sănătatea
Sănătate publică și muză
de Danielle Ofri
Journal of Public Health

Trebuie să ai încredere și să crezi în oameni sau viața devine imposibilă.
Anton Cehov

La prima vedere, ar putea părea ciudat ca un jurnal de sănătate publică să inițieze o secțiune despre arte și științe umane. Sănătatea publică, la urma urmei, se ocupă cu populațiile; el evită individul, cu excepția cazului în care formează unul dintr-un grup. Cu toate acestea, artele creative se ocupă aproape exclusiv de indivizi. Literatura, în special, are întotdeauna un protagonist, iar protagonistul nu este niciodată „alcoolicii irlandezi cu pancreatită” sau „femeile deținute care primesc vaccinarea împotriva hepatitei B” sau „Asiaticii de Sud cu factori de risc cardiovascular” sau „Solicitanții de azil din Marea Britanie cu boli infecțioase”, ”Sau„ fumători astmatici adolescenți ”. [I] Un protagonist este un individ.

Madame Bovary, Huckleberry Finn, Jay Gatsby, Pip, Hamlet, Odysseus, Harry Potter, Holden Caulfield, Căpitanul Ahab, Anna Karenina, Sherlock Holmes și Jean Valjean sunt indivizi, nu populații. Ce se întâmplă cu fiecare este complet unic. Nu există nimic în caracterele lor care să fie „aplicabil” populațiilor mai mari; ei defini individualism. Plăcerea noastră de a citi aceste romane este entuziasmul de a fi măturați în călătoriile singulare ale acestor indivizi remarcabili.

În calitate de internist academic, predau studenți la medicină și personalul din gospodărie atât în ​​spitale cât și în ambulator. De multe ori am fost dezamăgit de cât de ușor personalul casei pierde copacii pentru pădure. Prea des, aceștia adoptă o abordare „populațională” față de pacienții lor, deși nu tocmai în sensul sănătății publice, mai mult într-o abordare de categorie: Pacient cu durere toracică = telemetrie, enzime seriale, ecou, ​​stres. Pacient cu pneumonie = radiografie, ceftriaxonă IV plus azitru. Pacient cu stare mentală modificată = CT, LP, pan-cultură, antibiotice cu spectru larg.

Acum câțiva ani am început să completez rundele cu lecturi din literatura clasică sau a noastră Bellevue Literary Review. Am ales întotdeauna povești, eseuri sau poezii care pun în evidență individul. Am vrut să folosesc cea mai mare forță a literaturii - unicitatea protagonistului - pentru a reaminti personalului din casă că, deoarece durerea toracică a fiecărui pacient apare într-o viață diferită, că fiecare poveste de durere toracică este, prin definiție, excepțională.

Cu toate acestea, până la invitația de a scrie acest eseu, nu m-am gândit niciodată să privesc literatura din perspectiva sănătății publice. La fel ca majoritatea interniștilor, privirea mea este blocată doar asupra pacientului din fața mea, apoi a următorului, apoi a celui următor. Rareori este timpul să ne ridicăm capul și să luăm în considerare perspectiva medicală mai largă. Și, la fel ca majoritatea scriitorilor, privirea mea este blocată doar pe acea poveste din fața mea.

Prin urmare, am fost forțat să fac o pauză și să mă gândesc la modul în care aș putea uni literatura și sănătatea publică. După ce am citit o parte din literatura actuală de sănătate publică, un aspect a rezonat cel mai puternic pentru mine ca medic practicant - înțelegerea contextului social al bolii. Contextul social este o paletă largă. În al doilea paragraf al acestui eseu, am enumerat unii dintre cei mai memorabili protagoniști din literatură. Fiecare este extrem de individual și unic. Dar fiecare locuiește într-un mediu complex, atent lucrat. Majoritatea sunt definite de contextele lor sociale respective sau sunt definite împotriva acestora. Poate că acesta este un mod în care umanistele pot fi aplicabile sănătății publice.

Întrucât titlul acestei secțiuni a jurnalului urma să fie „Colțul lui Cehov”, m-am simțit obligat să revăd maestrul. Mi-am dat deoparte jurnalele medicale și mi-am eliminat volumul de povești cu Cehov. A le citi din nou a fost ca întoarcerea la ansamblul pestriț dar familiar de excentrici și oameni obișnuiți care trăiesc într-un colț dezactivat al istoriei mele. Într-adevăr, această ediție a Bibliotecii Publice din New York a fost intitulată „Motley Tales and a Play”. [ii] (Ca scriitor, sunt extrem de invidios pe oricine reușește să obțină un discurs de la Tolstoi pe coperta din spate a cărții lor.)

Am citit poveștile, sceptic, că aș găsi orice care ar avea legătură cu sănătatea publică. Fiecare poveste a fost despre un individ foarte particular și despre circumstanțele foarte particulare în care a fost plonjat de un creator literar deștept. Povestea soției sextonului, care este fascinată de chipul transportatorului de poștă pierdut într-o furtună de zăpadă, a fost doar despre dorințele ei neîmpărtășite. [Iii] Povestea șoferului de sanie care vrea cu disperare să împărtășească tristețea morții fiului său a fost doar despre [iv] Povestea profesorului de școală care se căsătorește cu persoana iubită, dar care apoi găsește că viața este etern plictisitoare și îngrădită a fost doar despre angoasa existențială a acestui om. [v]

Și apoi am ajuns la „Ward No. 6. ”[Vi] Această poveste este o descriere lungă a romanilor a locuitorilor unei secții de psihiatrie din secolul al XIX-lea. Sângerarea, groaza și ceea ce am numi acum abuz sunt prezentate în mod sobru. Cehov începe să descrie personaje individuale - meșterul care a luat-o razna după ce i-a ars fabrica de pălării, lucrătorul poștal vesel care este convins că a câștigat prestigioasa medalie Stanislav, un țăran catatonic care se uită la podea toată ziua, secretarul provincial educat căzut de paranoia - dar în cele din urmă a descris, în esență, o populație. Prin crearea acestor indivizi, Cehov a pictat o imagine reprezentativă a stării deplorabile la care au fost supuși pacienții psihiatrici. Intenția sa ar fi putut fi doar să spună o poveste bună, dar se poate simți rădăcinile preocupării populației în această lucrare de ficțiune.

Cu doi ani înainte, în 1890, Cehov întreprinsese de fapt ceea ce s-ar putea numi o anchetă epidemiologică. A călătorit 5000 de mile - majoritatea cu trăsura trasă de cai - până la colonia penală Sahalin, pe o insulă de pe coasta Pacificului din Siberia. În decursul a trei luni, el ar fi reușit să intervieveze 10.000 de persoane. El a catalogat nu numai amploarea și întinderea bolilor, ci a documentat condițiile îngrozitor de dezumanizante, inclusiv abuzul fizic, prostituția forțată și corupția rampantă.

Ar fi o carte de povești care se va încheia dacă eventuala publicare a cărții lui Cehov, Insula Sahalin, a stimulat publicul și guvernul să reformeze sistemul penal chiar și pentru cea mai de bază a îngrijirii umanitare. Din păcate, finalul sa dovedit a fi mai mult cehovian decât cartea de povești. O comisie guvernamentală a inspectat insula, dar nu s-a făcut nimic. Cehov și-a prezentat ulterior cartea ca o posibilă teză pentru o diplomă avansată în medicină academică. Răspunsul a fost la fel de copleșitor. Cehov a rămas un medic din orașele mici, iar condițiile de la Sahalin au rămas îngrozitoare [vii].

Câțiva ani mai târziu, în partea opusă a lumii, a avut loc o reacție opusă la o operă de literatură. Deși romanul lui Upton Sinclair din 1906, Jungla, a fost ficțiune, revelația sa asupra condițiilor execrabile ale industriei de ambalare a cărnii din Chicago a avut impactul jurnalismului de investigație. Înainte ca anul să fie terminat, Congresul Statelor Unite a adoptat Legea privind inspecția cărnii și Legea pură pentru alimente și medicamente, acesta din urmă punând bazele pentru crearea FDA (Food and Drug Administration) care reglementează acum toate medicamentele americane, vaccinurile, dispozitivele medicale și alimente. Acesta este unul dintre cele mai puternice exemple de literatură care afectează sănătatea publică.

Interesant este că intențiile inițiale ale lui Sinclair nu erau deloc orientate către problemele de sănătate din jurul siguranței alimentelor - deși era cu siguranță mulțumit de legislațiile care au urmat. Era mult mai preocupat de situația muncitorilor, a indivizilor, care erau în esență sclavi în aceste fabrici inumane. [viii]

În ciuda impactului enorm al cărții și a prezenței sale continue în programa academică, calitățile literare actuale ale scrierii lui Sinclair au primit mult mai puține laude. Stilul său de scris clișeat și suprasolicitat a lăsat mult de dorit. Cu toate că Jungla a fost un bestseller internațional care l-a făcut pe autorul său socialist destul de bogat, celelalte scrieri ale lui Sinclair au fost în mare parte ignorate.

Un alt aspect al sănătății publice este epidemiologia focarelor de boală. Cu boli infecțioase precum ciuma bubonică, tifoida, HIV și virusul Ebola, există o dramă specială de transmitere care nu a trecut neobservată de romancieri. De la Daniel Defoe Un jurnal al unui an de ciumă (1722), pentru Mary Shelley’s Ultimul om (1826), către Albert Camus Molima (1947) la cea a lui Michael Crichton Tulpina Andromeda (1969), scriitorii s-au bazat pe efectele bolilor asupra populațiilor ca dispozitive de complot convingătoare, precum și pe alegorii pentru problemele societale. Cu siguranță scriitori de non-ficțiune (Richard Preston, Zona fierbinte, 1994) și-au dat seama că trebuie să facă puțin mai mult decât să descrie detaliile sângeroase ale conflagrației microbiene pentru a asigura o schimbare de pagină.

Nimic din toate acestea nu ar trebui să fie o surpriză, deoarece moartea la scară largă - fie fictivă sau reală - a avut întotdeauna puterea de a capta atenția societății. Dar ceea ce este mai puțin evident, este modul în care această potrivire naturală dintre epidemii și literatură dă naștere unui corolar invers: În loc de scriitori care folosesc epidemii pentru a furniza complot literaturii lor, există o tendință spre utilizarea tehnicilor literare pentru a „încadra” epidemiile.

Narațiunea de focar este un termen folosit pentru a descrie aplicarea tehnicilor de poveste la epidemii, o tehnică utilizată de societăți pentru a încorpora semnificația epidemiei particulare la îndemână. [Ix] Aceste narațiuni utilizează elementele clasice ale romanelor de thriller: un cadru tulbure de rău (o junglă africană îndepărtată, plină de viruși virulenți), un ticălos capabil să facă ravagii (purtătorul care transmite, cu bună știință sau fără să știe, infecția), victime nevinovate (de obicei, locuitorii bănuiți ai lumii civilizate) și un erou (omul de știință care, sperăm) poate salva ziua).

Un exemplu al modului în care narațiunea despre focar și-a asumat importanța este cel al lui Maria tifoidă. Au existat numeroase epidemii de tifos în Statele Unite la începutul secolului, [x] [xi] [xii], dar povestea lui Mary Mallon - primul purtător asimptomatic cunoscut - a născut imaginația publicului. În teoria narațiunilor de focar, [xiii] acest lucru se datorează faptului că acest tânăr imigrant irlandez a întruchipat atât de multe caracteristici ale ticălosului prototip, precum și un alt personaj literar clasic, femeia căzută: Mallon a apărut din circumstanțe dubioase, a fost intenționată, a ignorat standarde pentru un comportament feminin adecvat, ea a avut mai mulți parteneri sexuali și a existat chiar un indiciu de boală venerică. Cazul lui Mary Mallon și acel focar tifoid specific au fost imprimate societății, deoarece s-au axat atât de fidel acestei structuri narative.

De ce altfel ar putea literatura și științele umaniste să fie importante pentru sănătatea publică? Un alt răspuns ar putea fi abilitățile gândirii creative necesare pentru practicienii sănătății publice. Rotilitatea pregătirii medicale care îi determină pe mulți medici să-și piardă atenția asupra individualității pacienților servește, de asemenea, pentru a restrânge gama abilităților lor de gândire. Unul dintre cele mai triste aspecte ale educației medicale este de a urmări mintea agilă a elevilor care se osifică treptat în procesoare automate, „logice” de date. Una dintre frumusețile literaturii și artelor este nelogicalitatea lor inerentă. Actul de a interpreta o metaforă poetică (sau, mai bine spus, de a crea acea metaforă) necesită coordonarea unor tipuri de gândire disparate, o referință încrucișată mentală care nu poate fi cuantificată într-o regulă de predicție clinică sau un risc atribuibil populației.

Abordarea problemelor de sănătate publică necesită un tip de creativitate diferit de cel necesar - și adesea, din păcate, lipsit - în medicina clinică. „Pacientul” nu poate fi neapărat examinat complet, nici măcar atins. Variabilele pot varia de la patologia microbiană la capriciile liberului arbitru uman până la imbroglios-urile politice ale zilei. Pentru a lăsa astfel de factori eterogeni într-o singură ipoteză necesită o gândire agilă și adesea neconvențională. Adunarea părților pestrițe ale creierului nostru - așa cum ar fi putut spune Cehov - este ceva care este rar subliniat în pregătirea academică standard. Dar asta facem în mod natural când citim Joyce, Aristofan sau Saramago.

Astfel, nu numai conținutul unei mari literaturi, ci și procesele de gândire creativă pe care le generează, care fac literatura aplicabilă sănătății publice. Și, în cele din urmă, există estetica. În pregătirea acestui eseu, am răsfoit câteva numere recente ale JPH și AJPH. Cu tot respectul pentru calitatea excelentă a cercetării în ambele vârfuri ale domeniului sănătății publice, meritele literare ale prozei au fost - pentru a o exprima cu blândețe - hotărât nechehovian. O dietă constantă a tonului clinic trist care caracterizează majoritatea literaturii medicale poate cu siguranță să glazureze creierul.

Ce bucurie, deci, să citesc ceva pentru pură plăcere. Ce fericire să citești cuvinte care exultează în estetic. În lumea inferioară a scrierii nesfârșite de granturi, sau plictiseala analizei statistice, sau nadirul muncii de teren extinse, sau a problemelor de studii de cercetare prelungite, o doză de științe umane poate oferi un elixir pentru suflet.

Impactul sănătății publice este enorm, dar tehnicile de epidemiologie pot servi uneori la ascunderea copacilor din pădure. Deși acest lucru este necesar pentru calcule și cercetare, acesta poate epuiza spiritul lucrătorului în sănătate publică care ar putea - în momente de frustrare - să uite motivele pentru care a intrat pe teren.

Există un citat adesea repetat din Talmud: „Și cine salvează o viață, se consideră că ar fi salvat o lume întreagă”. [xiv] Sentimentul acestei filozofii este ceea ce ne motivează pe mulți dintre noi practicanți. Dacă nu ar fi enormele recompense obținute din faptul că putem ajuta un singur pacient să se simtă mai bine, cei mai mulți dintre noi ne-aș îneca în tâmpenile de reglementare și vom renunța la medicamente.

Dar pentru sănătatea publică, această zicală talmudică ar putea fi inversată: oricine salvează lumea, se consideră că ar fi salvat o singură viață. La urma urmei, nu „populațiile” beneficiază de inițiativele de sănătate publică, ci oamenii individuali. Atunci când plasele de țânțari sunt distribuite satelor africane rurale, scăderea accentuată a mortalității face un grafic impresionant. Dar ceea ce este cu adevărat impresionant sunt mii de indivizi care continuă să meargă pe această planetă ca urmare a acestei intervenții.

Artele și științele umaniste au potențialul de a servi ca o punte de legătură între populație și individ. Este ceva ce Anton Cehov părea să înțeleagă instinctiv. Iluminarea sa a ființei umane - atât ca individ, cât și ca produs al contextului său social - este un model pentru modul de integrare a acestor aspecte ale sănătății publice. Fiecare persoană este o ființă distinctă. Și o populație este o colecție de aceste ființe distincte. Literatura medicală întâmpină deseori probleme în a se uni aceste concepte. Literatura grozavă rareori.

[i] Cuprins, J Sănătate publică, 2007: 29

[ii] Cehov, Anton. Povești pestrițe și o piesă de teatru. New York Public Library Collector’s Edition. NY: Doubleday 1998.