Ca o chestiune de combatere a obezității morbide, chirurgia bariatrică este o metodă de a pune restricții fizice asupra obiceiurilor alimentare. Mulți ar susține că comportamentul alimentar ar trebui să se schimbe, nu tractul digestiv. Destul de rezonabil într-o lume ideală, dar în realitate - mai ales de-a lungul multor ani - modificarea comportamentului ca abordare independentă nu funcționează prea bine. Chirurgia bariatrică supune testului timpului mult mai bine. Cu toate acestea, nu este perfect. La fel ca în toate intervențiile chirurgicale, există un potențial de complicații și nu toate procedurile bariatrice realizează pierderea în greutate dorită. În situații extrem de rare, chirurgia bariatrică poate fi necesară anulată sau revizuită.

chirurgie

Gândirea actuală este că operațiunile de revizuire nu funcționează foarte bine și din acest motiv sunt rezervate pentru cazuri unice. La fel ca în multe lucruri în chirurgie, multe depind de circumstanțe și de opțiunile disponibile, dintre care unele le vom descrie mai jos. În orice caz, sugerez insistent ca pacienții să se întoarcă la chirurgul inițial care a efectuat prima operație, deoarece fiecare chirurg individualizează aranjamentele digestive într-o manieră specială. Singura operație de revizuire pe care o efectuez în mod regulat este pentru pacienții care au o bandă gastrică laparoscopică eșuată. Acești pacienți pot beneficia de eliminarea benzii și apoi de convertirea într-un bypass gastric sau într-un manșon gastric.

De ce chirurgia bariatrică eșuează uneori?

Chirurgia bariatrică eșuează cel mai adesea deoarece pacienții nu fac stilul de viață necesar și modificările de dietă necesare pentru ca operația să ofere un rezultat bun de durată. Deși sunt mai degrabă excepția decât regula, pot exista complicații medicale din chirurgia bariatrică originală.

Multe dintre complicații se referă la proceduri specifice bariatrice. De exemplu, bandarea gastrică reglabilă (AGB) poate avea alunecarea benzii, eroziune gastrică (unde țesutul stomacului este deteriorat din cauza presiunii benzii), dilatarea pungii (răspândirea stomacului în spatele restricției benzii) și complicații laparoscopice ale portului (infecție). Conform rapoartelor, până la 70% din operațiile benzilor gastrice vor avea o formă de complicație, dintre care multe vor necesita intervenție chirurgicală.

Pentru operațiile de gastroplastie cu bandă verticală (VBG) și mânecă gastrică (GS), complicațiile pe termen lung includ o înrăutățire a refluxului și stenoza stomală (o îngustare a noii conexiuni dintre stomac și intestin). Operațiunile de by-pass gastric Roux-en-Y (RYGB) sunt asociate cu „sindromul de dumping”, în care conținutul pungii gastrice este golit în intestine înainte de o digestie adecvată de către fluidele stomacale. Acest lucru poate duce la greață, amețeli și diaree.

În plus față de complicațiile din proceduri specifice, există câteva complicații asociate cu aproape orice tip de intervenție chirurgicală a sistemului digestiv, inclusiv obstrucția intestinului. Obstrucția intestinului este blocarea intestinală din cauza țesutului cicatricial care se formează după orice operație. Deși chirurgia laparoscopică cauzează mai puține țesuturi cicatriciale, este întotdeauna posibil un blocaj care poate necesita spitalizare sau chiar o operație repetată.

Deși nu este strict o afecțiune medicală, cel mai frecvent și mai evident motiv al eșecului intervenției chirurgicale bariatrice este pierderea insuficientă în greutate, fie din faptul că nu a slăbit suficient de la început, fie că a pierdut în greutate suficientă, dar apoi s-o recapete. Conform studiilor disponibile, cele mai eficiente proceduri comune în ceea ce privește pierderea în greutate sunt (în ordine): diversiunea biliopancreatică (BPD), bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB), gastroplastia cu bandă verticală și apoi bandajul gastric ajustabil (AGB) ). Nicio procedură nu poate garanta pierderea în greutate suficientă pentru a trece de la obezitatea morbidă la greutatea „normală”, mai ales atunci când este menținută pe o perioadă de ani. Cu toate acestea, majoritatea procedurilor bariatrice au o înregistrare bună a pierderii în greutate semnificative din punct de vedere medical - dar există excepții.

Ce opțiuni sunt disponibile pentru a revizui un bypass gastric pentru pierderea în greutate eșuată?

Operația de bypass gastric (de obicei un bypass gastric laparoscopic Roux-en-Y) se numără printre cele mai frecvente proceduri de slăbire în multe părți ale lumii, inclusiv în Statele Unite. Procedura creează o mică pungă gastrică în partea superioară a stomacului (o abordare de restricție a volumului de alimente) și apoi atacă partea superioară a intestinului subțire (jejun) până la pungă, ocolind duodenul (abordare cu absorbție redusă a alimentelor). Ocolirea este în general eficientă pentru inducerea unei pierderi considerabile în greutate, dar în unele cazuri, pierderea în greutate este insuficientă sau greutatea este pierdută și apoi recâștigată. Deoarece alegerile stilului de viață și schimbarea pozitivă este cea mai importantă parte a unei operații bariatrice, revizuirea ocolirii nu este de obicei o opțiune.

Selectarea unei abordări adecvate dintre mai multe opțiuni este esențială, deoarece, în general, revizuirea bypass-ului gastric are o rată relativ mare de complicații. De exemplu, în timp ce scurgerea de lichide gastrice poate apărea în timpul primei operații, riscul este de obicei de aproximativ 1%. În operațiunile de revizuire, scurgerile pot apărea în până la 20% din cazuri. Sondajele au arătat, de asemenea, că aceste revizuiri au o rată scăzută de satisfacție a pacientului, deoarece procedurile sunt frecvent problematice și nu ating întotdeauna un nivel dorit de scădere în greutate.

Deși există multe variante posibile, există patru abordări tehnice de bază pentru revizuirea unei ocoliri gastrice:

  • Revizuirea endoscopică a pungii și conexiunea intestinului superior la pungă (anastomoză gastro-enterală sau gastro-jejuno). Aceasta poate fi utilizată pentru a modifica dimensiunea sau forma pungii gastrice, ceea ce înseamnă, de obicei, ajustarea conexiunii de by-pass intestinal.
  • Distalizarea laparoscopică (poziția de mișcare, prelungire sau deplasare) a membrului de bypass (secțiunea intestinului superior, jejun), care poate afecta rata de absorbție a alimentelor.
  • Bandarea laparoscopică a pungii, adaugă o bandă pentru picioare sau un dispozitiv similar în jurul pungii gastrice pentru a restrânge dimensiunea acesteia. Acest lucru se face mai ușor decât restructurarea pungii în sine.
  • Revizuire laparoscopică a pungii gastrice, cum ar fi prin pliere (plicație) sau revizuirea porțiunii „trestie de bomboane” (răsucire) a membrului jejunal.

Ilustrând importanța alegerii abordării corecte a revizuirii, există cazuri în care decizia necesită o echipă multidisciplinară, inclusiv:

  • Un dietetician să analizeze obiceiurile alimentare și dieta pacienților pentru tipul de revizuire
  • Un psiholog pentru a evalua capacitatea pacientului de a răspunde bine la o revizuire chirurgicală
  • Un gastroenterolog și radiolog pentru a determina detaliile stării actuale a stomacului și a intestinelor (verificarea dimensiunii pungii, căutarea ulcerelor sau a altor anomalii)
  • Un endocrinolog să ia în considerare repercusiunile asupra producției de insulină și alți hormoni
  • Un chirurg bariatric pentru a determina procedura chirurgicală compatibilă cu toate celelalte afecțiuni precizate de echipă.

În general, aceste revizuiri ale unei ocoliri gastrice pot avea ca rezultat o scădere semnificativă a IMC (indicele de masă corporală), cu toate acestea nu se întâmplă întotdeauna pierderea semnificativă în greutate și este dificil de spus dacă efectuarea unei revizuiri merită de obicei riscul. Mai multe studii indică faptul că pierderea în greutate pentru by-passul gastric revizionar este de obicei mai mică decât pentru prima operație (primară). Pentru aceste proceduri de revizuire, sejururile în spital au fost de aproximativ 6 zile. În timp ce moartea este o complicație rară a operațiilor revizionare, există o rată de re-operație de aproximativ 7%, iar complicațiile severe (morbidități) ajung până la 20%. După cum sa menționat, rata ridicată a morbidității este unul dintre motivele pentru care aceste revizuiri nu sunt foarte populare în rândul pacienților.

Opțiuni pentru revizuirea chirurgiei bariatrice cu bandă reglabilă laparoscopică

Din punctul de vedere al unui pacient, se pare adesea că instalarea laparoscopică a unei benzi gastrice în jurul stomacului (o „bandă de poală”) este cea mai ușoară și mai sigură metodă disponibilă. Este adevărat că o procedură cu bandă de lapte se poate face cu o spitalizare foarte scurtă (1 sau 2 zile), are o rată foarte scăzută de mortalitate (deces) de aproximativ jumătate din 1% (0,05%) și este reversibilă poate fi îndepărtată ). Cu toate acestea, benzile pentru poale prezintă propriul set de complicații, care variază de la mișcarea (alunecarea) benzii, până la eroziunea (distrugerea țesutului) sub bandă, până la eșecul pierderii semnificative în greutate. În general, rata de eșec a benzilor reglabile este de 16% până la 50% (în SUA).

Există două opțiuni chirurgicale principale pentru revizuirea benzii de tură: Transformarea benzii în bypass gastric sau înlocuirea benzii cu un manșon gastric. Ambele revizuiri necesită alterarea chirurgicală a stomacului și a intestinului superior, ceea ce le face esențiale nereversibile. La fel ca în cazul tuturor reviziilor bariatrice, decizia de a revizui o bandă de poale poate fi complexă, de exemplu, pacienții cu tendința de a „pășuna” (mănâncă frecvent cantități mici) sunt mai bine deserviți de operațiile de slăbire care limitează absorbția alimentelor (de obicei în secțiunile de ocolire a intestinelor). Persoanele care tind să mănânce mese mari (consumatoare de volum), pot fi servite mai bine cu restricție gastrică (scăderea dimensiunii stomacului). Pe măsură ce înțelegem mai multe despre modul în care funcționează intervenția chirurgicală bariatrică, ne dăm seama că o problemă cu banda de poală este că nu controlează foamea, ci doar ajută la controlul porțiunilor.

Conversia unui Lap-Band într-o gastrectomie cu mânecă

Conversia unei gastrectomii laparoscopice cu mânecă (LSG), înseamnă îndepărtarea benzii gastrice și apoi rezecția chirurgicală a stomacului - reducerea dimensiunii stomacului la un canal sau „manșon” aproximativ 15% din volumul stomacului original. La îndepărtarea majorității stomacului, se elimină și porțiunea care produce hormonul foamei (Grelina), ceea ce reduce temporar pofta de mâncare. La fel ca bandajul, manșonul gastric este o altă formă de control restrictiv al alimentelor care nu modifică fluxul de alimente prin tractul intestinal, dar în acest caz nu este reversibil.

Prezența anterioară a unei benzi gastrice adaugă câteva complicații potențiale operației cu manșon gastric și, în general, un manșon gastric revizional este susceptibil să aibă mai multe complicații decât o operație cu manșon gastric primar.

Conversia unei Lap Band într-un bypass gastric

Conversia unei benzi de lapte într-un bypass gastric Roux-en-Y laparoscopic (RYGB), adaugă controlul elementului de absorbție a alimentelor prin conectarea intestinului superior (jejun) la o pungă gastrică din partea superioară a stomacului. În această procedură, banda gastrică este îndepărtată și o pungă gastrică este construită din țesutul stomacal. Cu toate acestea, din moment ce banda gastrică a creat și un fel de pungă și restricție în aceeași locație, există posibilitatea unor complicații chirurgicale cauzate de țesut cicatricial, aderențe și alte efecte ale benzii. Cu toate acestea, în general, rezultatele unei ocoliri gastrice revizionare sunt bune pierderea în greutate pe termen scurt și mediu, fără creșterea complicațiilor și fără creșterea șederii în spital.

Rezultatele chirurgiei bariatrice revizuite

Există o tendință pentru oameni să creadă că chirurgia bariatrică este - de la sine - un remediu permanent pentru obezitatea morbidă. Poate parcurge un drum lung în direcția corectă prin limitarea fizică a aportului și absorbției de alimente, dar nu este neapărat permanentă, nu neapărat o „soluție” reală și nici nu există tot ceea ce există pentru pierderea și întreținerea cu succes a greutate.

În primul rând, chirurgia bariatrică de orice fel (primară sau revizionară) nu este o licență pentru a mânca nimic, în orice moment și în orice cantitate. De fapt, din cauza noilor restricții fizice privind consumul de alimente, trebuie acordată o mare atenție nu numai dietei, ci și cantităților, obiceiurilor de mestecat și momentului de consum. Nici nu înseamnă că, pentru că se mănâncă mai puțină mâncare, să fii brusc un cartof pe canapea. Exercițiul fizic rămâne la fel de important ca o dietă pentru o sănătate bună. De asemenea, contribuie la reglarea cantității de alimente pe care oamenii ar trebui să le mănânce pentru un sistem digestiv revizuit.

În acest sens, chirurgia bariatrică de revizuire poate schimba regulile dietei pentru pacienți, ceea ce poate fi o sursă de confuzie. De fapt, studii recente par să demonstreze că chirurgia bariatrică revizională poate avea un efect negativ asupra selecției alimentelor, toleranței alimentelor, tiparelor alimentare normale și activității fizice. Se speculează că stresul procedurilor de revizuire, cu perioadele lor lungi de concentrare pe alimentație, digestie și comportament sănătos, are tendința de a provoca un comportament „rebel”, cum ar fi consumul excesiv, consumul necontrolat și pășunatul.

Un alt aspect al pierderii în greutate asociat cu chirurgia bariatrică revizională este schimbarea așteptărilor. În general, persoanele care au nevoie în primul rând de intervenții chirurgicale bariatrice au ajuns deja la ideea că alte metode de slăbit au eșuat. Nu că incapacitatea de a controla dieta și activitatea fizică este în vreun fel neobișnuită, dar atunci când oamenii apelează la o intervenție chirurgicală, este un semnal că au atins un anumit nivel de disperare - poate chiar de urgență medicală. Și atunci, așteptările sunt mari. Majoritatea oamenilor se așteaptă ca, dacă sunt supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice primare, pierderea în greutate nu va fi doar considerabilă, ci suficientă pentru a le readuce la „normal”.

Dacă acest lucru nu se întâmplă, dacă pierderea în greutate este insuficientă sau există complicații medicale grave, luarea în considerare a unei proceduri bariatrice revizuite este, într-un fel, un semn al unui alt eșec. Acest lucru are multe posibilități psihologice și comportamentale, dintre care majoritatea tind să facă operația de revizuire mai puțin eficientă.

Perspectivele chirurgiei bariatrice revizionare

În timp ce, în general, chirurgia bariatrică revizionară face posibilă o scădere semnificativă în greutate sau suplimentară, iar nivelul complicațiilor este, în general, acceptabil, deși mai mare, este important să înțelegem că beneficiul (sau riscul) depinde foarte mult de individ (atitudine și comportament), forma anterioară de chirurgie bariatrică și alegerea chirurgiei revizionare.

De exemplu, pentru cei care au probleme cu o bandă, transformarea în bypass gastric sau un manșon gastric are aproape aceeași pierdere în greutate potențială ca procedura originală de bandă; cu toate acestea, acestea sunt operații din punct de vedere tehnic mai solicitante, cu un risc mai mare de complicații. Acest lucru este chiar mai adevărat pentru revizuirea unei ocoliri gastrice, unde rata complicațiilor este suficient de mare pentru a provoca aversiune la risc la medici și pacienți.

Domeniul chirurgiei bariatrice este relativ tânăr, are mai puțin de treizeci de ani și se află într-o stare constantă de dezvoltare. În același timp, utilizarea sa este în creștere. Pe măsură ce obezitatea se răspândește în întreaga lume și devine epidemică - așa cum este deja în multe țări dezvoltate - vor exista mai multe intervenții chirurgicale bariatrice în fiecare an și, în consecință, mai multe revizuiri ale intervențiilor chirurgicale bariatrice. Tehnicile pentru revizuiri se îmbunătățesc, la fel ca și tehnologia și suportul pentru pacienții care trec prin procesul de revizuire. Încă chirurgia bariatrică revizională este distinctivă și rămâne la latitudinea medicilor și a pacienților să ia decizii adecvate cu privire la selectarea procedurilor de revizuire și abordarea generală a stării de sănătate și a stilului de viață care îi vor face să aibă succes.