Abstract

Obiectiv:

Pentru a examina dacă o singură curățare a pielii cu 0,25% clorhexidină afectează starea pielii, temperatura și colonizarea bacteriană la prematuri stabili (vârsta gestațională de 28-36 săptămâni) cu greutate redusă la naștere (1001-2000 g) sugari admiși într-o unitate de sănătate.

Metode:

Sugarii eligibili au fost randomizați în decurs de 3 ore de la naștere în următoarele trei grupe: clorhexidină, ser fiziologic normal sau lipsă de curățare a pielii. Sugarii din primele două grupuri au fost șterși o dată cu șervețele pentru copii care conțin fie 0,25% clorhexidină, fie ser fiziologic. Starea pielii, temperatura axilară și ratele de colonizare a pielii în axilă și inghinală au fost evaluate la intervale de timp specificate după intervenție.

Rezultate:

În total, 60 de sugari au fost incluși în studiu (20 în fiecare grup). Scorurile medii ale stării pielii la 72 și 168 h după intervenție au fost de 2 și respectiv 2, în toate cele trei grupuri. La 30 de minute după curățarea pielii, doi sugari din grupurile de curățare cu clorhexidină și salină și niciunul din grupul fără curățare au prezentat stres la rece (36-36,4 ° C). Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în temperatura medie a pielii a grupurilor (36,6 ° C). La 24 de ore, ratele de colonizare a pielii în axilă au fost de 22,2, 52,7 și respectiv 57,9% în grupurile de clorhexidină, ser fiziologic și fără grupuri de curățare (P= 0,06); curățarea pielii cu clorhexidină a redus incidența colonizării cu 62% comparativ cu lipsa curățării (risc relativ (RR): 0,38, interval de încredere 95% (IC): 0,15, 0,98), dar nu a existat o reducere semnificativă în comparație cu soluția salină RR: 0,42; 0,16-1,10). Ratele de colonizare axilară la 72 h și colonizarea la nivelul inghinei la 24 și 72 h nu au fost semnificativ diferite între cele trei grupuri.

Concluzie:

Curățarea unică a pielii cu 0,25% clorhexidină nu a afectat în mod negativ starea sau temperatura pielii la sugarii prematuri spitalizați și a redus colonizarea axilară a pielii la 24 de ore după intervenție. Au fost necesare studii pentru a evalua eficacitatea unei astfel de intervenții asupra incidenței infecțiilor la nou-născuții prematuri.

Introducere

Infecțiile sunt principala cauză de deces la nou-născuții internați în spital; studiile din țările în curs de dezvoltare sugerează că aproximativ 25–71% din decesele care apar în unitățile de terapie intensivă neonatală sunt secundare infecțiilor. 1, 2, 3 Astfel de mandate de mortalitate ridicate legate de infecții sunt o punere în aplicare urgentă a unor măsuri simple și eficiente pentru a preveni și/sau reduce apariția infecțiilor în aceste unități.

Majoritatea infecțiilor neonatale apar în primele 2 săptămâni de viață, când bariera epidermică este imatură și compromisă funcțional. 4, 5 Aplicarea emolienților topici, cum ar fi uleiul de semințe de floarea-soarelui, pentru a spori funcția de barieră a pielii reduce incidența infecțiilor sistemice la sugarii prematuri. 6, 7 Alternativ, aplicarea topică a antisepticelor, până la maturizarea pielii, ar putea preveni teoretic colonizarea pielii și poate reduce incidența infecțiilor sistemice la nou-născuți. Clorhexidina, un antiseptic cu spectru larg utilizat frecvent pentru îngrijirea cordonului ombilical la nou-născuți, este acum evaluată și pentru aplicarea topică pe piele. Studiile la spital, care au implicat predominant sugari la termen, au arătat reduceri ale florei cutanate 8 și o reducere a incidenței sepsisului după aplicarea topică de clorhexidină. 9 Într-un studiu comunitar din Nepal, o singură curățare a pielii cu 0,25% clorhexidină a dus la o reducere a mortalității la sugarii cu greutate mică la naștere (LBW); deși mecanismul impactului nu a putut fi determinat, se presupune că s-a datorat susceptibilității crescute la sepsis transcutanat în grupul LBW. 10

Deoarece riscul de infecție la nou-născuți este invers legat de gestația lor, este esențial să se evalueze efectul și mecanismul unei astfel de intervenții la nou-născuții prematuri. Totuși, acești sugari sunt mai predispuși să dezvolte reacții cutanate după utilizarea antisepticelor topice: Ghirlanda și colab. 11 au observat dermatită de contact localizată la 15,3 și 1,5% dintre nou-născuți cu greutăți la naștere de ⩾ 1000 g, respectiv, după utilizarea pansamentului impregnat cu clorhexidină-gluconat pentru cateterism venos central. Copiii prematuri sunt, de asemenea, mai predispuși să dezvolte hipotermie după scăldat/curățat cu soluție (e) antiseptică (e). 8, 12

Deoarece puține studii au evaluat efectele aplicării topice a clorhexidinei la sugarii prematuri (în special

Metode

Subiecte și setare

analize statistice

Mărimea eșantionului a fost calculată pe baza ratelor de colonizare a pielii. Studiile anterioare privind dezvoltarea florei cutanate la nou-născuți au observat colonizarea pielii la până la 87% dintre sugari până în a șasea zi de viață. 16 Presupunând că 80% dintre sugarii prematuri ar avea colonizarea pielii până în ziua 3, 28 de sugari au fost obligați pentru fiecare grup să detecteze o diferență relativă de 50% între grupurile cu 80% putere și niveluri de încredere de 95%. Cu toate acestea, doar 20 de sugari ar putea fi înscriși din cauza numărului limitat de șervețele pentru copii.

Introducerea datelor a fost făcută folosind Epi-Info v3.3.2. Analiza a fost făcută utilizând Stata 9.1 (StataCorp, College Station, Texas, SUA). Pentru compararea variabilelor categorice și continue între cele trei grupuri, s-au utilizat testul χ 2 și analiza unică a varianței, urmată de corecția lui Bonferroni. Testul Kruskal - Wallis urmat de suma rangului Wilcoxon cu corecția lui Bonferroni au fost aplicate pentru compararea variabilelor continue care nu erau distribuite în mod normal între grupuri. Deoarece observațiile au fost corelate, a fost utilizat un model generalizat de ecuație de estimare pentru a evalua efectul intervenției pe o perioadă de timp. Rezultatele sunt raportate ca risc relativ (RR)/raportul cotelor ajustate (OR) cu intervale de încredere de 95% (CI), ori de câte ori este posibil. P-valoarea

Rezultate

Figura 1 prezintă profilul de studiu. Dintre cei 117 copii care au îndeplinit criteriile de includere, 44 au fost excluși. Treisprezece sugari nu au putut fi înscriși din cauza nedisponibilității consimțământului în termen de 3 ore.

pielii

Organigrama populației studiate, indicând numărul de subiecți examinați, numărul de înscriși și numărul de sugari pentru care este disponibil rezultatul primar. * Cu excepția ratelor de colonizare a pielii (care au fost disponibile pentru 18, 19 și 19 sugari la 24 de ore și 18, 19 și 18 sugari la 72 de ore în grupurile de clorhexidină, ser fiziologic și fără curățare, respectiv).

Caracteristicile de bază: Acestea au fost comparabile între cele trei grupuri (Tabelul 1). Rezultatele primare au fost disponibile pentru toți sugarii, cu excepția ratelor de colonizare a pielii pentru 4 și 5 sugari la 24 și respectiv 72 ore, atât la axilă, cât și la nivelul inghinei din motive tehnice (Figura 1).

Starea pielii: Scorurile medii ale stării pielii pentru cele trei grupuri au fost identice la 24, 72 și 168 h după intervenție (Tabelul 2). Niciunul dintre sugari nu a prezentat eritem cutanat/fisurare/cruste până în ziua a 7-a de viață.

Temperatura pielii: Temperaturile medii axilare la 30 min, 1 și 6 ore au fost comparabile între cele trei grupuri. Două sugari fiecare în grupuri de curățare cu clorhexidină și soluție salină și niciunul din grupul fără curățare au prezentat stres rece (36,0 până la 36,4 ° C) la 30 de minute după intervenție (Tabelul 2). Nu au existat cazuri de hipotermie (Tabelul 3 Colonizarea pielii

Numărul de colonii: Numărul median de colonii la 24 de ore a fost semnificativ mai mic în grupul cu clorhexidină decât grupul de curățare cu soluție salină sau niciun grup de curățare. La 72 de ore, reducerea numărului de colonii a fost observată numai în comparație cu grupul fără curățare (Tabelul 2).

Colonizarea cu organisme gram-negative: Ratele de colonizare cu agenți patogeni Gram negativi au fost comparabile între grupuri atât la 24, cât și la 72 de ore după intervenție (Tabelul 2).

Colonizarea pielii - Inghinala

Ratele de colonizare: Incidența colonizării pielii în regiunea inghinală după 24 de ore de curățare a clorhexidinei nu a fost diferită nici de grupul de curățare salină, nici de grupul fără curățare (38,9 vs 31,6% și 52,6%; P= 0,41); ratele de colonizare nu au fost diferite nici la 72 de ore (Tabelul 2).

Numărul de colonii și colonizarea cu organisme gram-negative: De asemenea, acești parametri nu au fost diferiți între cele trei grupuri (Tabelul 2).

Nu a existat nicio diferență în incidența sepsisului clinic/cultural pozitiv în primele șapte zile de viață între cele trei grupuri (Tabelul 2).

Discuţie

Procedura de aplicare a antisepticelor topice pentru prevenirea infecțiilor neonatale datează de la începutul anilor 1970. 17 Studiile inițiale privind scăldatul/curățarea cu clorhexidină au implicat predominant sugari la termen sau sugari prematuri mai în vârstă (la câteva săptămâni după naștere). 18, 19 Recent, un studiu din Bangladesh a evaluat efectul curățării pielii cu clorhexidină în primele trei zile de viață atât la nou-născuții la termen cât și la cei prematuri; Un alt studiu din Nepal a înscris predominant sugari la termen (gestație medie 38 de săptămâni). 8 În schimb, ne-am înscris numai prematuri (28 până la 36 săptămâni) cu greutate mică la naștere (1000 până la 2000 g) sugari în decurs de 2 până la 3 ore de la naștere.

Studierea efectelor aplicării clorhexidinei asupra stării pielii este esențială, deoarece stratul cornos subdezvoltat al sugarilor prematuri îi face predispuși la leziuni mecanice și chimice în primele câteva săptămâni de viață. Cu toate acestea, nu am găsit nicio diferență semnificativă în starea pielii între cele trei grupuri și niciunul dintre sugari nu a dezvoltat eritem sau fisurare sau crustare a pielii. Rezultate similare au fost raportate și din alte studii. 8, 20 Rezultatele sunt, totuși, în contrast cu observația de către Garland și colab., 11 care au găsit dermatită de contact localizată după utilizarea pansamentului impregnat cu clorhexidină - gluconat și, prin urmare, nu au fost în favoarea utilizării sale prelungite la sugarii LBW. Spre deosebire de pansamentul antimicrobian, curățarea unică a pielii nu duce la expunere prelungită și, prin urmare, este puțin probabil să conducă la reacții locale severe la acești sugari. Este încă necesară precauție în extrapolarea acestor rezultate la sugari extrem de LBW.

Curățarea întregului corp cu șervețele umede poate duce la pierderi de căldură prin evaporare și poate induce hipotermie; studiile au raportat o reducere medie a temperaturii de la 0,3 la 0,5 ° C după procedură. 8, 12, 20 Deoarece atât șervețelele cu clorhexidină cât și cele saline ar avea același efect asupra pierderii de căldură, am inclus un al treilea grup (fără curățare) în prezentul studiu; totuși, nu am găsit nicio diferență semnificativă în temperaturile medii ale pielii între acest grup și celelalte două grupuri. Acest lucru s-ar putea explica prin faptul că majoritatea sugarilor au fost alăptați sub încălzitorul radiant în studiul nostru și, prin urmare, efectul asupra temperaturii pielii, dacă există, ar fi putut fi mascat. De asemenea, temperatura a fost măsurată după 30 de minute de intervenție, o perioadă relativ lungă pentru ca temperatura să se normalizeze chiar dacă a scăzut.

S-a demonstrat că clorhexidina, utilizată pentru îngrijirea cordonului ombilical, reduce ratele de colonizare. 21 Recent, nou-născuții termeni scăldați cu clorhexidină s-au dovedit a avea semnificativ mai puțini Staphylococcus aureus rate de colonizare până la 24 de ore după intervenție. 22 Studiul din Bangladesh care a evaluat curățarea unică a pielii cu clorhexidină a arătat, de asemenea, o reducere semnificativă a ratelor de cultură pozitive până la trei zile după intervenție. 20 În schimb, studiul din Nepal a arătat o reducere a ratelor de colonizare la 2 ore, dar nu la 24 de ore. 8 În acest studiu, s-a constatat că curățarea pielii cu 0,25% clorhexidină reduce riscul colonizării axilare cu aproape 60% la 24 de ore, în comparație cu nicio curățare. Cu toate acestea, incidența colonizării pielii la 72 de ore nu a fost diferită între cele două grupuri. Această constatare, credem, ar putea fi din cauza dimensiunii reduse a eșantionului, mai degrabă decât a lipsei de efect, deoarece (a) numărul de colonii la axilă a fost încă mai mic în grupul de curățare cu clorhexidină și (b) la aplicarea modelului general de ecuație estimativă, numai intervenția (curățarea cu clorhexidină) și nu timpul după intervenție (24/72 h) au avut vreun efect asupra incidenței colonizării (Tabelul 3).

Nu am găsit nicio reducere a colonizării la 24 sau 72 de ore în grupul cu clorhexidină în comparație cu grupul de curățare cu soluție salină (cu excepția numărului scăzut de colonii la 24 de ore). Această constatare ridică o întrebare validă dacă curățarea pielii cu soluție salină reduce și flora pielii, prin îndepărtarea mecanică a florei, așa cum se vede ocazional la scăldat. 23 Faptul că nu a existat nicio diferență în ceea ce privește incidența colonizării pielii între soluția salină și nici un grup de curățare în ambele momente, tinde să infirme această posibilitate. Celălalt studiu realizat de Darmstadt și colab. 20, unde tratamentul pielii cu clorhexidină a produs efecte de curățare a pielii mai extinse decât tratamentul placebo, de asemenea, întărește acest lucru.

Spre deosebire de axilă, nu s-a găsit nici o reducere a ratelor de cultură a pielii sau a numărului de colonii din regiunea inghinală la ambele 24 și 72 ore după curățarea pielii cu clorhexidină. Speculăm că contaminarea rapidă a regiunii inghinale cu flora fecală ar putea fi motivul acestei descoperiri destul de neașteptate. Numărul median de colonii nu a fost, totuși, diferit între cele trei grupuri în orice moment. Colonizarea cordonului ombilical nu a fost evaluată în studiul nostru.

Datorită dificultăților practice, nu am încercat să caracterizăm/identificăm organismele individuale (cu excepția colorării Gram). Acest lucru ar putea duce la rezultate înșelătoare, în special în ceea ce privește cocii Gram-pozitivi, deoarece orice reducere observată ar putea fi secundară reducerii florei normale a pielii, cum ar fi difteroidii/stafilococii negativi ai coagulazei sau în agenții patogeni precum S. aureus. Cu toate acestea, trebuie amintit că chiar și flora „normală” (stafilococi negativi coagulazici) crește riscul de infecții sistemice la sugarii prematuri admiși într-o unitate de terapie intensivă. 24, 25 În mod semnificativ, nu am găsit nicio creștere a colonizării Gram-negative nici la axilă, nici la nivelul inghinei după curățarea cu clorhexidină; acest lucru este important deoarece, spre deosebire de stafilococii negativi coagulazici, bacteriile gram-negative sunt de obicei considerate a fi patogene. 26

Studiul are destul de multe limitări. În primul rând, dimensiunea eșantionului dorit nu a putut fi îndeplinită. În al doilea rând, nivelurile sanguine de clorhexidină nu au fost estimate în studiu. Studiile anterioare privind scăldatul cu clorhexidină la sugarii prematuri mai în vârstă au găsit niveluri scăzute în sânge, dar această constatare a fost atribuită adsorbției clorhexidinei pe piele care „contaminează” proba mai degrabă decât absorbției percutanate. 14 Studiul recent realizat de Mullany și colab. 8 nu au găsit nicio diferență în proporția de probe pozitive în rândul sugarilor LBW (1 pozitiv din 4) comparativ cu copiii cu greutate normală (14 pozitivi din 71); cu toate acestea, având în vedere numărul mic, problema necesită explorări suplimentare. De asemenea, studiul nu abordează dacă reducerea (sau absența acesteia) a colonizării pielii ar afecta incidența infecțiilor sistemice. Deși nu a existat nicio diferență în incidența sepsisului între cele trei grupuri, studiul nu a fost alimentat în mod adecvat pentru a detecta vreo diferență semnificativă. De asemenea, dacă nu este suficientă o singură curățare la naștere pentru a preveni infecțiile până la 2 până la 3 săptămâni de viață, nu se răspunde.

În concluzie, curățarea unică a pielii cu 0,25% clorhexidină nu induce hipotermie sau afectează negativ starea pielii la sugarii prematuri spitalizați cu greutăți la naștere de 1001 până la 2000 g. Probabil reduce incidența colonizării pielii axilare fără o creștere asociată a organismelor patogene Gram-negative. Aceste descoperiri ar putea sta la baza viitoarelor studii pentru a evalua eficacitatea curățării pielii cu clorhexidină în prevenirea infecțiilor nosocomiale la sugarii prematuri admiși în instituțiile medicale.

Conflict de interese

Autorii nu declară niciun conflict de interese.