Inechitarea economiei noastre, susțin doi economiști, poate fi măsurată nu numai în dolari, ci și în decese.

disperare

Totul a început cu o spate proastă. De mai bine de un deceniu, economista din Princeton, Anne Case, suferise de dureri cronice de spate și nimic nu părea să ajute. Ea și-a făcut numele studiind legăturile dintre sănătate și tiparele economice din viața oamenilor; cercetările ei au arătat, de exemplu, o legătură între sănătatea ta în copilăria timpurie sau chiar în uter și statutul tău economic mai târziu în viață. Așa că a decis să cerceteze tiparele durerii în populație. Și în timp ce trăgea de acest fir, a găsit o poveste mai mare și mai alarmantă decât se aștepta vreodată.

Întrebarea cu care a început, în 2014, a fost dacă durerea a crescut mai mult sau mai puțin răspândită în Statele Unite în ultimele decenii. Având în vedere progresele înregistrate în tehnologiile de economisire a forței de muncă și în tratamentele pentru durere, ea se aștepta ca prevalența raportată în sondajele populației să fi scăzut. În schimb, crescuse. Aproximativ o sută de milioane de americani suferă acum de dureri cronice - adică au suferit de cele mai multe zile în ultimele trei luni. Și ratele sunt deosebit de ridicate la vârsta mijlocie: americanii de cincizeci de ani, spre deosebire de omologii lor din alte țări, au rate mai mari de durere cronică decât cei de la șaptezeci și optzeci de ani.

Soțul Casei, Angus Deaton, este și economist la Princeton. În 2013, el a publicat o istorie economică cuprinzătoare, „Marea evadare”, care a trasat modul în care oamenii deveniseră mai sănătoși și mai înstăriți în ultimele două secole, deși cu un cost pentru egalitatea economică. În timpul cercetărilor sale, el observase că fericirea oamenilor era în mare parte deconectată de această poveste. Pe măsură ce bogăția a crescut, a crescut și sănătatea și calitatea vieții; fericirea nu a urmat neapărat. Atunci a fost lovit când soția lui i-a spus că nici durerile nu au scăzut.

A existat o legătură? Ei au analizat datele sondajului împreună și au descoperit că comunitățile cu rate mai mari de durere cronică au avut, de asemenea, rate mai mari de sinucidere. Mai mult, ratele ambelor au crescut semnificativ pentru americanii albi de vârstă mijlocie, non-hispanici - dar nu și pentru americanii de culoare sau hispanici. Și datele au devenit doar mai curioase și referitoare la cu cât au privit mai departe. După cum povestesc Case și Deaton în noua lor carte, „Moartea disperării și viitorul capitalismului” (Princeton), au aprofundat statisticile vitale naționale și au comparat ratele de sinucidere cu cele ale altor cauze de mortalitate. „Spre uimirea noastră, nu numai suicidul era în creștere în rândul albilor de vârstă mijlocie; toate au fost decese ”, scriu ei.

Dar ce anume? De ce s-a întâmplat acest lucru aici și nu în altă parte? Lucrarea originală a lui Case și Deaton nu a oferit nicio explicație, dar noua lor carte da. Iar explicația lor începe prin demontarea altor câteva.

A fost sursa problemei aprovizionarea prea pregătită a Americii cu opioide eliberate pe bază de rețetă? Timp de decenii, companiile farmaceutice și-au redus în mod notoriu proprietățile de dependență, iar noi, medicii, spre rușinea noastră de durată, am dat medicamente precum acadele. Privind în urmă, sunt îngrozită de reasigurarea pe care am dat-o pacienților care au ezitat să ia oxicodonă după operație. „Nu vă faceți griji”, aș spune. „Dependența este neobișnuită după operație”. Dar nu a fost, și ar fi trebuit să știu. Studiile au arătat că trei până la opt la sută dintre pacienții cu intervenție chirurgicală care au luat narcotice pentru prima dată după scurte perioade de spitalizare au luat în continuare medicamentele până la douăsprezece luni mai târziu. Abuzul a devenit răspândit în primii ani ai acestui secol. După ce reglementările au înăsprit aprovizionarea legală cu opioide, utilizatorii au apelat la alte surse. Aproximativ un milion de americani consumă heroină zilnic sau aproape zilnic. Mulți alții folosesc opioizi sintetici obținuți ilicit, cum ar fi fentanilul.

„Sunt o parte umană, o parte pește și aproximativ 10% microplastice”.

Cu toate acestea, americanii albi cu diplome de licență au reprezentat doar aproximativ nouă la sută din decesele cauzate de supradozaj în ultimul sfert de secol. Astfel de decese sunt și mai rare în rândul americanilor negri. După cum observă Case și Deaton, majoritatea persoanelor care abuzează sau devin dependente de opioide continuă să ducă vieți funcționale și mulți în cele din urmă scapă de dependența lor. Supraoferta de opioide nu a creat condițiile pentru disperare. În schimb, se pare, suprasolicitarea s-a hrănit cu o clasă muncitoare albă deja în derivă. Și, deși decesele prin opioide s-au aplatizat, cel puțin temporar, în 2018, sinuciderile și decesele legate de alcool continuă în sus.

Ar putea fi decesele disperate legate de creșterea incidenței obezității? Se știe că obezitatea crește bolile cronice și durerile articulare, iar modelele sale regionale și demografice urmăresc cu decese de disperare. Dar Case și Deaton raportează că vedem aceleași tendințe îngrijorătoare de sănătate „în rândul persoanelor subponderale, cu greutate normală, supraponderale și obezi”.

Problema este săracă? Ratele mortalității pentru clasa muncitoare albă nu au înregistrat niciun declin de aproape trei decenii, chiar dacă ratele sărăciei au scăzut în anii nouăzeci și nouă, au crescut în timpul Marii recesiuni și au scăzut din nou în anii următori. Decesele prin supradozaj sunt cele mai frecvente în Appalachia cu sărăcie ridicată și de-a lungul malului estic al sărăciei scăzute, în locuri precum Massachusetts, New Hampshire, Delaware și Connecticut. Între timp, unele state cu sărăcie ridicată, cum ar fi Arkansas și Mississippi, au fost mai puțin afectate. Populațiile negre și hispanice sunt mai sărace, dar și mai puțin afectate.

Ce zici de inegalitatea veniturilor? Case și Deaton au descoperit că tiparele inegalității, ca și modelele sărăciei, pur și simplu nu se potrivesc cu modelele mortalității în funcție de rasă sau regiune. California și New York, de exemplu, au printre cele mai ridicate niveluri de inegalitate din țară și cele mai scăzute rate de mortalitate.

Un corelat economic puternic constant, în schimb, este procentul unei populații locale care este angajată. Numerele au suferit un declin îndelungat la nivel național. La sfârșitul anilor șaizeci și șase, notează Case și Deaton, toți cu excepția a cinci la sută dintre bărbații cu vârstă primară de lucru, de la douăzeci și cinci la cincizeci și patru, aveau locuri de muncă; până în 2010, douăzeci la sută nu. În 2018, până la recuperarea din Marea Recesiune, paisprezece procente încă nu erau la lucru. Din acel paisprezece la sută, doar o cincime au raportat că sunt în căutarea unui loc de muncă și, prin urmare, au fost numiți în statisticile oficiale drept „șomeri”. Restul nu se aflau în forța de muncă. Ceea ce au descoperit Case și Deaton este că locurile cu o fracțiune mai mică din populația în vârstă de muncă în locuri de muncă sunt locuri cu rate mai mari de decese din disperare - și că acest lucru este valabil chiar și atunci când te uiți la rate de sinucidere, supradoze de droguri și boală hepatică legată de alcool separat. Toți urcă acolo unde face șomajul.

Conservatorii tind să ofere explicații culturale. Vedeți acest lucru în „Hillbilly Elegy” a lui J. D. Vance și în „Coming Apart: The State of White America, 1960-2010”, de Charles Murray, ca să nu mai vorbim de o serie de inițiative de stat care ar impune cerințe de muncă beneficiarilor Medicaid. Oamenii iau calea leneșă din responsabilități, argumentează argumentul, astfel încât aleg alcoolul, drogurile și controlul asistenței sociale și al dizabilităților decât angajamentul față de munca grea, familia și comunitatea. Și acum plătesc prețul hedonismului și decadenței lor - cu dependență, goliciune și sinucidere.

Cu toate acestea, dacă principala problemă ar fi că un grup mare de oameni se retrăgeau de la forța de muncă la alegere, salariile ar fi trebuit să crească în paralel. Angajatorii ar fi trebuit să se oprească pentru a atrage oamenii la muncă. Dar nu au făcut-o. Salariile au rămas plate de ani de zile.

Deci, ce explică creșterea deceselor disperării în rândul americanilor albi fără studii universitare? Case și Deaton susțin că problema apare din efectul cumulativ al unei stagnări economice îndelungate și din modul în care noi, ca națiune, am tratat-o. În primele câteva decenii după cel de-al doilea război mondial, SUA per capita creșterea economică a crescut în medie între două și trei la sută pe an. În anii nouăzeci, însă, a scăzut sub două la sută. La începutul celor două mii, era mai puțin de unu la sută. În ultimul deceniu, a rămas sub 1,5%.

Diferite populații au experimentat această încetinire foarte diferit. Avantajul câștigurilor pentru cei cu studii superioare a crescut. Măsurile anti-discriminare au îmbunătățit câștigurile și perspectivele de locuri de muncă pentru americanii de culoare și hispanici. Deși câștigurile lor încă rămân în urma celor din clasa muncitoare albă, viața acestei generații de oameni de culoare este mai bună decât a fost pentru ultima.

Nu așa pentru albii fără studii universitare. Dintre bărbați, salariile medii nu numai că s-au aplatizat; au scăzut din 1979. Munca pe care o pot găsi cei mai puțin educați nu este la fel de stabilă: orele sunt mai nesigure, iar durata locului de muncă este mai scurtă. Este mai probabil ca ocuparea forței de muncă să ia forma muncii de concert, contractarea temporară sau munca de zi și este mai puțin probabil să vină cu beneficii precum asigurarea de sănătate.

Dintre economiile avansate, această deteriorare a remunerării și a stabilității locurilor de muncă este unică în Statele Unite. În ultimele patru decenii, americanii fără diplome de licență - majoritatea populației în vârstă de muncă - s-au văzut devenind din ce în ce mai puțin apreciați în economia noastră. Efortul și experiența lor oferă recompense mai mici decât înainte și întâlnesc perioade mai lungi între angajare. Nu ar trebui să fie o surpriză faptul că mai puțini continuă să caute un loc de muncă și că mai mulți cedează disperării.

Problema nu este că oamenii nu sunt așa cum erau. Economia și structura muncii nu sunt așa cum erau. Acest lucru a avut efecte devastatoare asupra familiei și asupra vieții comunității. În 1980, ratele căsătoriei până la vârsta mijlocie erau de aproximativ optzeci la sută pentru persoanele albe cu și fără licență. Totuși, pe măsură ce perspectivele economice ale acestor două grupuri au divergut, totuși, la fel și perspectivele lor de căsătorie. Astăzi, aproximativ șaptezeci și cinci la sută dintre absolvenții de facultate sunt căsătoriți până la vârsta de patruzeci și cinci de ani, dar doar șaizeci la sută dintre absolvenții care nu sunt absolvenți ai facultății sunt. Copilarea nonmaritală a ajuns la patruzeci la sută în rândul femeilor albe mai puțin educate. Părinții fără diplome de licență sunt acum, în mod dramatic, mai puțin probabil să aibă un partener stabil pentru creșterea și susținerea financiară a copiilor lor.

Instituțiile religioase au jucat anterior un rol vital în conectarea oamenilor la o comunitate. Dar numărul americanilor care participă la slujbe religioase a scăzut semnificativ în ultima jumătate de secol, ajungând la doar o treime din populația generală de astăzi. (Rata este încă mai mică în rândul absolvenților care nu sunt absolvenți de facultate.) Afilierea la sindicat a scăzut și mai precipitat. Case și Deaton văd o imagine a defalcării economice și sociale constante, pe fondul prosperității globale. Medicii ca mine se ocupă de circumstanțele individuale de boală și mortalitate. Vedem semințele sinuciderii în durere, depresie sau dependență, probabil germinate de un eveniment de viață, cum ar fi o despărțire, o criză financiară sau o nouă problemă de sănătate. Dar climatul - cantitatea de instabilitate socială și economică nu numai în viața ta, ci și în familia și comunitatea ta - contează, de asemenea. Émile Durkheim a subliniat acum mai bine de un secol că disperarea și apoi sinuciderea rezultă atunci când circumstanțele materiale și sociale ale oamenilor scad sub așteptările lor. Conexiunea pare a fi la fel de puternică pentru alte forme de auto-vătămare, cum ar fi abuzul de droguri și alcool.

„Ai fermentat totul?”

Totuși, de ce creșterea abruptă a morților de disperare a fost atât de unic americană? Case și Deaton identifică câțiva factori. Statele Unite au oferit acces neobișnuit casual la mijloacele de deces. Disponibilitatea opioidelor a jucat într-adevăr un rol și același lucru este valabil și pentru armele de foc (implicate în mai mult de jumătate din sinucideri); cu toții, dar încărcăm armele autodistrugerii pentru oameni în suferință. SUA. a îmbrățișat, de asemenea, automatizarea și globalizarea cu o mai mare acuratețe și mai puține restricții decât au alte țări. Lucrătorii strămutați aici primesc relativ puțin în ceea ce privește protecția și sprijinul. Și am permis capitalului să ia o parte mai mare din câștigurile economice. „Economiștii au crezut de mult că raportul dintre salarii și profituri a fost o constantă imuabilă, aproximativ doi la unu”, subliniază Case și Deaton. Dar, din 1970, au descoperit că a scăzut semnificativ.

Un vinovat mai neașteptat identificat de Case și Deaton este sistemul nostru de îngrijire a sănătății complicat și costisitor. Există, cu siguranță, o corelație puternică între lipsa de acoperire a sănătății și riscul crescut de sinucidere (ca să nu mai vorbim de mortalitatea totală), dar problema nu se termină cu situația dificilă a persoanelor neasigurate. Punctul de acuzare al lui Case și Deaton se concentrează pe faptul că sistemul american de îngrijire a sănătății se bazează în mod special pe asigurarea furnizată de angajator.

După cum arată, primele pe care angajatorii le plătesc se ridică la o taxă perversă la angajarea lucrătorilor cu calificare mai mică. Potrivit Fundației Kaiser Family, în 2019 politica medie a familiei a costat douăzeci și unu de mii de dolari, din care angajatorii au plătit de obicei șaptezeci la sută. „Pentru un angajat bine plătit care câștigă un salariu de 150.000 de dolari, politica medie a familiei adaugă mai puțin de 10 la sută la costul angajării lucrătorului”, scriu Case și Deaton. "Pentru un muncitor cu salariu mic, cu jumătate din salariul mediu, este de 60%." Chiar dacă salariile lucrătorilor au stagnat sau au scăzut, atunci costul pentru angajatori a crescut brusc. Un studiu recent arată că, între 1970 și 2016, câștigurile primite de muncitori au scăzut cu douăzeci și unu la sută. Dar compensația lor totală, luată pentru a include costul beneficiilor lor (în special asistența medicală), a crescut cu șaizeci și opt la sută. Creșterile costurilor de îngrijire a sănătății au devorat plata pentru acasă pentru cei sub venitul mediu. În același timp, sistemul imploră practic angajatorii să reducă numărul de lucrători mai puțin calificați pe care îi angajează, prin externalizarea sau automatizarea pozițiilor lor. În analiza lui Case și Deaton, acest lucru face din asistența medicală americană în sine o cauză principală a creșterii ratelor noastre de deces.

De asemenea, înseamnă că, pentru a reînvia visul american pentru persoanele fără studii superioare, trebuie să schimbăm modul în care plătim pentru îngrijirea sănătății. În loc să păstrăm un sistem care descurajează angajatorii să angajeze, să rețină și să dezvolte lucrători fără diplome de licență, trebuie să facem plăți de îngrijire a sănătății proporționale cu salariile - ca și în cazul sistemelor bazate pe impozite precum Medicare. Democrații sunt împărțiți dacă asistența noastră medicală ar trebui să implice un singur plătitor sau mai mulți asigurători. Dar nu aceasta este problema crucială. În alte economii avansate, oamenii plătesc pentru asistență medicală prin impozite bazate pe salarii. În unele țări, precum Germania și Elveția, banii plătesc pentru asigurări neguvernamentale; în altă parte, banii plătesc pentru asigurarea guvernamentală asemănătoare Medicare. Ambele strategii funcționează. Nici unul nu subminează perspectivele de angajare ale clasei muncitoare.

Până în prezent, abordarea americană a creșterii mortalității în clasa muncitoare albă a fost aceea de a vărsa resurse în centrele de tratament pentru dependență și în programele de prevenire a sinuciderilor. Cu toate acestea, ratele de sinucidere și dependență rămân la înălțime. Este ca și cum am folosi pansamente sub presiune pe o plagă cu glonț în piept, în loc să ajungem la sursa sângerării. Între timp, persoanele ale căror perspective de viață s-au deteriorat răspund, în mod public, cu furie (uneori cinică inflamată) față de non-albi și imigranți, ale căror perspective, deși mai proaste decât omologii lor albi, s-ar fi putut îmbunătăți în comparație cu cele ale strămoșilor lor. Dar Case și Deaton vor să recunoaștem că răspunsul mai răspândit este un sentiment de lipsă de speranță și neputință. Și aici cultura joacă un rol.

Când vine vorba de oameni a căror viață nu merge bine, cultura americană este un judecător dur: dacă nu găsești suficientă muncă, dacă salariile tale sunt prea mici, dacă nu te poți baza pe tine pentru a întreține o familie, dacă nu ai un viitor promițător, atunci trebuie să fie ceva în neregulă cu tine. Când oamenii descoperă că pot amorți sentimentele negative cu alcoolul sau drogurile, doar pentru a descoperi că dependența le-a făcut și mai neputincioși, pare să confirme că sunt vinovați. Noi, americanii, suntem reticenți să recunoaștem că economia noastră servește clasele educate și penalizează restul. Dar exact asta este situația, iar „Moartea disperării” arată cum imiserarea celor mai puțin educați a dus la pierderea a sute de mii de vieți, chiar dacă economia a prosperat și piața de valori a crescut. Pentru a adapta vechiul motto al campaniei Bill Clinton, este o economie nedreaptă, o prostie.

„Nu suntem împotriva capitalismului”, scriu Case și Deaton. „Credem în puterea concurenței și a piețelor libere”. Dar capitalismul, care a eșuat muncitorii mai puțin educați ai Americii de zeci de ani, trebuie să se schimbe, așa cum a făcut-o în trecut. „Au existat perioade anterioare în care capitalismul a eșuat pe majoritatea oamenilor, pe măsură ce Revoluția Industrială a început la începutul secolului al XIX-lea și din nou după Marea Depresiune”, scriu ei. „Dar fiara a fost îmblânzită, nu ucisă”.

Suntem capabili să îmblânzim din nou fiara? În epocile anterioare, reforma implica legile muncii copiilor, protecția securității lucrătorilor, cerințele orelor suplimentare, securitatea socială, un salariu minim. Astăzi, bătăliile sunt în legătură cu un sistem bazat pe angajatori pentru finanțarea asistenței medicale, a guvernanței corporative care pune interesele acționarilor înaintea lucrătorilor, planuri fiscale care beneficiază deținătorii de capital decât salariații. Politica descurajantă a stazei și a țapului ispășitor poate prevala pentru o perioadă foarte lungă de timp, chiar dacă daunele intră într-o viziune mai clară. Suntem mai buni la abordarea crizelor în mișcare rapidă decât la cele cu creștere lentă. Atunci nu ar fi surprinzător dacă am absorbi pur și simplu condițiile actuale ca noul normal. Suntem buni la amestec.

Dar se întâmplă lucruri neașteptate, așa cum demonstrează pandemia de coronavirus. O realitate în special, cu siguranță, va pusti. Deoarece politica economică este inseparabilă de politica de îngrijire a sănătății, nedreptatea sistemului de sănătate este inseparabilă de nedreapta economie - o nedreptate măsurată nu numai în dolari, ci în decese. Perspectivele afectate ale celor mai puțin educați sunt o criză de sănătate publică și, pe măsură ce crește numărul victimelor, va fi mai greu de ignorat. ♦