W. Maziak a creat articolul și a scris primul proiect. K. D. Ward a contribuit la conceptul de economie comportamentală. Ambii autori au revizuit și au editat proiectele articolului.

Abstract

Stilurile de viață sedentare, bazate pe consum, plasează populații întregi la riscuri grave pentru sănătate; obezitatea este un prim exemplu.

Abordarea individuală a obezității, care vizează persoanele cu risc, a eșuat în mare măsură, deoarece ignoră influențele mai largi asupra comportamentului. Deși abordarea ecologică a populației câștigă sprijin, nu poate dezlega ținte clare pentru schimbarea politicilor. În consecință, promovarea sănătății a fost relegată la comercializarea în masă a comportamentelor sănătoase, care se bazează pe o noțiune rațională că oamenii informați tind să se comporte în interesul lor.

Crearea de medii care sprijină schimbarea comportamentului și oferirea de stimulente individuale poate fi mai eficientă pentru a reduce riscurile legate de stilul de viață. Este necesară o schimbare de paradigmă de la încercarea de a vinde sănătatea publicului la crearea condițiilor prin care alegerile sănătoase devin accesibile și accesibile.

DISCURSUL PUBLIC AL SĂNĂTĂȚII

Abordările individuale și ale populației au fost paradigmele definitorii ale cercetării și intervenției în domeniul sănătății publice. Abordarea individuală se concentrează pe înțelegerea și modificarea directă a factorilor de risc la nivel individual, concentrându-se pe grupurile cu risc. În contrast, abordarea populației vizează determinanți mai largi de risc și prevenire, cum ar fi politicile socio-ecologice. 1 Direcționarea copiilor cu risc de obezitate cu un program de îmbunătățire a obiceiurilor lor nutriționale este un exemplu de abordare la nivel individual, în timp ce o politică care interzice comercializarea alimentelor către copii exemplifică abordarea populației. În ultimii ani, abordarea individuală a fost criticată de burse de sănătate publică pentru eșecul său de a combate în mod eficient riscurile legate de sănătate legate de stilul de viață, cum ar fi obezitatea, raportul său cost-beneficiu scăzut și eșecul său de a lua în considerare căile cauzale în amonte ale riscurilor comportamentale (de exemplu, factori socioeconomici și politici). 2-5 Dar, deși se crede că prevenirea bazată pe populație oferă din ce în ce mai multă speranță pentru a face față obezității, această abordare nu are încă un plan de acțiune clar. 5-9

Epidemia de obezitate este produsul schimbărilor în stilul de viață al întregii populații determinate de dezvoltarea tehnico-economică. În prezent, 1,6 miliarde de adulți din întreaga lume sunt supraponderali și se estimează că numărul va crește la 2,3 miliarde până în 2015, din ce în ce mai mult în detrimentul țărilor în curs de dezvoltare. 5.10 În Statele Unite, prevalența obezității în rândul adulților a crescut cu aproximativ 50% pe deceniu pe parcursul anilor 1980 și 1990, iar două treimi din adulți astăzi sunt obezi sau supraponderali. 11 O astfel de problemă colosală nu poate fi rezolvată prin programe intensive care vizează persoane sau grupuri sau printr-un sistem de sănătate deja copleșit care încearcă să facă față problemelor de sănătate asociate obezității. 5

ABORDAREA ECOLOGICĂ A SĂNĂTĂȚII

Agenda de prevenire a populației obezității a fost condusă în principal de cadrul ecologic, care recunoaște importanța mai multor niveluri de influență asupra comportamentului de sănătate, incluzând individul, familia, comunitatea (de exemplu, școală și vecinătate) și societatea (de exemplu, designul urban, comerțul) politici), așa cum se arată în Figura 1. 5,7,12-18 Abordarea ecologică este, de asemenea, întruchipată în modele comportamentale recente care privesc comportamentul ca rezultatul intențiilor și abilităților, prin care factorii care acționează la nivel individual (de exemplu, atitudini, influențe sociale și autoeficacitate) determină intenția și influențele de mediu mai largi (de exemplu, disponibilitate, restricții) determină dacă se acționează asupra intențiilor. 19–22 Inițiativa „Sănătatea pentru toți” a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) se bazează pe o astfel de viziune de a concepe modele mai bune de sănătate a populației care să evidențieze procesele politice și sociale complexe implicate în sănătatea publică. 23 În Statele Unite, unde în mod tradițional predomină o abordare mai individualistă și orientată spre îngrijirea sănătății, apare o schimbare către recunoașterea importanței creării unor medii de susținere pentru schimbarea comportamentală. 8,24,25

alegere

Abordare simplificată pe mai multe niveluri a studiului influențelor de mediu asupra obezității.

Notă. PC = computer personal; SES = statut socioeconomic. Sursă. Maziak și colab., 2008. 5

În ciuda dovezilor emergente ale eficacității abordării populației prin schimbarea politicilor publice (de exemplu, punerea în aplicare a politicilor împotriva fumatului în Scoția a dus la o scădere cu 67% a numărului de admisii pentru sindromul coronarian acut în rândul nefumătorilor), 26 traducerea acest model într-o agendă clară de sănătate publică s-a întârziat să se concretizeze. 27,28 Câțiva factori pot fi implicați în această întârziere, inclusiv (1) dificultatea în evaluarea contribuției factorilor distali (de exemplu, influența tratatelor comerciale asupra alegerilor alimentare prin intermediul piețelor globale extinse, a reclamelor și a scăderii prețurilor), (2) ) resursele uriașe necesare pentru a interveni la nivel de populație, (3) complexitatea care rezultă din încercarea modelului ecologic de a lua în considerare toate interacțiunile posibile care influențează riscurile, (4) lipsa de atenție la echilibrul puterii în societate (de exemplu, pârghia marilor (5) lipsa unei viziuni clare a rolului sistemului de sănătate în prevenire. 5,12,27-29

Mai mult, formularea programelor de sănătate a populației în jurul unor obiective și ținte specifice (de exemplu, ținta Healthy People 2010 de eliminare a disparităților de sănătate) a dus la confuzie cu privire la forțele care conduc riscurile pentru sănătate cu factori care fac ca anumite persoane sau grupuri să fie mai susceptibile la aceste forțe. De exemplu, faptul că unele grupuri etnice sau cu venituri mici suferă mai mult de obezitate a condus la apeluri pentru intervenții care vizează aceste grupuri, mai degrabă decât să încerce să înțeleagă de ce sunt mai susceptibile la influențele obezogene care ne afectează pe toți. 5 Omniprezentul mediilor obezogene este demonstrat de decalajul socioeconomic îngust în nivelul obezității în țările dezvoltate, în ciuda disparităților socio-economice persistente sau chiar în creștere în alte rezultate ale sănătății. 30,31 Identificarea potențialelor ținte pentru intervențiile din amonte va depinde de îmbunătățirea înțelegerii noastre asupra modului în care acești determinanți influențează diferitele sectoare ale societății. 32

Dar chiar și în contextul abordării populației, care se bazează pe crearea de medii care sprijină schimbarea comportamentului, se acordă puțină atenție întrebării fundamentale pe care încercăm să o abordăm aici: De ce ar trebui oamenii să utilizeze măsuri de mediu care să susțină stilurile de viață active, mai degrabă decât continuați să vă bucurați de confortul comportamentului sedentar și de satisfacția alimentelor „nesănătoase”?

PREDICAREA SĂNĂTĂȚII MASELOR

Introducerea ghidurilor sau recomandărilor (de exemplu, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor/liniile directoare privind activitatea fizică a Colegiului American de Medicină Sportivă) a stimulat în continuare abordarea de marketing pentru sănătate, oferind standarde care pot fi comunicate cu ușurință publicului. 43–45 Cu sistemele de îngrijire a sănătății lipsite de mandate clare sau stimulente pentru prevenire, promovarea sănătății a fost retrogradată profesioniștilor din domeniul sănătății care încearcă să vândă standarde comportamentale greu de realizat publicului, pentru care aceștia nu au nici timpul, nici pregătirea adecvată. 5,14,46 Ca atare, alegerile sănătoase au devenit un alt tratament prescris pentru masă, în timp ce viziunea asupra sănătății ca continuum și resursă de viață continuă să se piardă.

Având în vedere că epidemia de obezitate continuă să crească, în ciuda conștientizării pe scară largă a determinanților și consecințelor sale, comercializarea în masă a sănătății nu funcționează în mod evident. Se poate argumenta că o astfel de abordare poate chiar exacerba disparitățile de sănătate, deoarece cei mai educați sunt susceptibili să aibă un acces mai bun la informații și mai multe resurse pentru a adopta comportamentele sănătoase promovate. 4,34,35 Un alt avertisment al abordării de marketing pentru sănătate pentru riscurile legate de stilul de viață este că poate submina încrederea oamenilor în sănătatea publică. De exemplu, unele dintre recomandările de sănătate pentru obezitate, cum ar fi 5 porții zilnice de fructe și legume sau 30 până la 60 de minute de activitate pe zi, sunt greu de urmat pentru majoritate, 47-49, ceea ce poate duce la frustrarea și înstrăinarea oamenilor față de mainstream sănătate Publică.

ALEGERI RATIONALE ÎNTR-O ECONOMIE DE PIAȚĂ

Presupunerea de bază a abordării de marketing pentru sănătate - că atunci când sunt furnizate cu informații adecvate, oamenii tind să facă alegeri raționale cu privire la sănătatea lor - poate fi prea simplistă pentru a fi utilă într-o economie de piață. Există mai multe motive pentru aceasta. În primul rând, acest concept de alegere rațională nu ia în considerare faptul că progresul tehnologic, care poate fi atât problema, cât și răspunsul, influențează aceste alegeri nu numai la nivelul individului (de exemplu, încurajând consumul excesiv de energie în timp ce evită cheltuielile), ci și la niveluri mai complexe. niveluri (de exemplu, sisteme economice, globalizarea comerțului) care nu se schimbă ușor cu această abordare. Chiar și ignorând aceste influențe de nivel superior, noțiunea de alegere rațională pentru individ într-o economie de piață devine neclară atunci când cineva este bombardat zilnic cu sute de opțiuni de consum, fiecare însoțit de propriul set de argumente „raționale”, inclusiv pretinsele antidoturi de evitat. riscurile pentru sănătate asociate acestor opțiuni (de exemplu, produse pentru slăbit).

Mai mult, biologia și cultura nu pot fi trecute cu vederea. Mulți oameni vor amâna alegerile care implică recompense viitoare (de exemplu, beneficiile pe termen lung ale alimentației sănătoase) în favoarea celor cu consum imediat (de exemplu, satisfacția mâncării nedorite sau alegerea unei după-amiaze de sport televizat, mai degrabă decât participarea la sine). 50 Deși această întârziere a conflictului de satisfacție este bine cunoscută, ceea ce lipsește adesea în dezbaterea comportamentului de sănătate este că atracția către satisfacția imediată are rădăcini evolutive. Oamenii au evoluat în principal în medii în care aprovizionarea cu alimente erau puține, așa că a existat un avantaj în conservarea depozitelor de energie pentru a fi folosite mai târziu pentru a alerga, urca sau muta dintr-un loc în altul pentru supraviețuire. 51-55 Acesta este motivul pentru care preferăm instinctiv să mâncăm alimente bogate în energie și să rămânem inactiv. Dar, în timp ce mediile antice dure au facilitat utilizarea depozitelor noastre de energie, combinația dintre abundența alimentelor, comercializarea alimentelor și tehnologiile de economisire a forței de muncă poate fi mortală, așa cum începe să ne arate epidemia de obezitate. De asemenea, condiționarea culturală poate sta la baza multora dintre preferințele și alegerile noastre care altfel ni se par personale și fără influențe externe (de exemplu, gustul pentru mâncare prăjită, nu sushi sau legume, depinde de cultura locală).

INCENTIVE PENTRU SĂNĂTATE

Navigate cu înțelepciune, totuși, forțele pieței pot lucra atât pentru sănătate, cât și pentru interese speciale, mai ales că oamenii și întreprinderile se întreabă din ce în ce mai mult de ce ar trebui să subvenționeze problemele de sănătate care decurg din alegeri comportamentale proaste, cum ar fi fumatul. 67.68 Odată cu creșterea costurilor asistenței medicale, mulți angajatori (de exemplu, Microsoft) și asigurătorii de sănătate, în special companiile care își subscriu propria asigurare de sănătate pentru angajați, răspund optând pentru recompensarea comportamentelor sănătoase care pot fi verificate în mod obiectiv, cum ar fi renunțarea la fumat și pierdere în greutate. Modificările recente ale reglementărilor pentru planurile de sănătate de grup din Statele Unite permit angajatorilor să recompenseze (sau să pedepsească) angajații pentru comportamente sănătoase (sau nesănătoase). 69 De exemplu, un angajator poate recompensa angajații cu o reducere la primele lor de sănătate pentru că a primit un scor scăzut la un test anual de colesterol sau poate să îi concentreze și să concedieze lucrătorii pentru comportamente nesănătoase precum fumatul. 69.70 Deci, în timp ce dezbatem strategii de îmbunătățire a sănătății populației, realitățile economice transformă dezbaterea în acțiune și modelează agenda de sănătate a viitorului.

Prin urmare, promovarea sănătății ar trebui să se adapteze la realitățile economice emergente și la inadecvarea modelului de marketing pentru sănătate pentru riscurile legate de stilul de viață. Este nevoie de o abordare de promovare a sănătății care nu numai că creează medii care susțin stilurile de viață sănătoase, dar oferă stimulente pentru a contrabalansa indicii de luare a deciziilor care favorizează recompensele pe termen scurt, precum și forțele pieței care ne influențează alegerile. Dacă fructele și legumele ar fi accesibile și accesibile în raport cu mâncarea rapidă, străzile noastre ar fi sigure, iar locurile de joacă și traseele de biciclete ar fi disponibile chiar și în cartierele mai sărace, stilurile de viață sănătoase ar fi probabil mai ușor de promovat și adoptat. Îmbunătățirile ar fi și mai probabile dacă oamenilor li s-ar oferi stimulente suplimentare pentru a se implica în comportamente sănătoase. Cu alte cuvinte, este timpul ca promovarea sănătății să se împace cu faptul că, în calitate de indivizi liberi într-o economie de piață globală, alegerile noastre comportamentale nu sunt neapărat modelate de ceea ce este bine pentru noi, ci de nenumăratele alegeri pe care le avem și cele care ne plac.

O astfel de perspectivă poate oferi probabil un răspuns la întrebarea centrală pusă mai devreme despre ce ar motiva oamenii să se angajeze în comportamente sănătoase în fața preferințelor lor naturale și a factorilor externi care le afectează alegerile. Mai mult, un model de promovare a sănătății bazat pe stimulente este probabil să fie deosebit de eficient în cazul persoanelor mai sărace, ducând la îngustarea disparităților de sănătate și la generarea de resurse locale care vor împuternici comunitățile și vor crește controlul asupra vieții lor. Deși transpunerea acestei viziuni în practica reală de sănătate publică poate fi dificilă, recentele crize legate de prețurile combustibililor, poluarea aerului și schimbările climatice, precum și creșterea disparităților economice și de sănătate oferă soluții comune. 71 Dovezi pentru un astfel de potențial apar din studii care arată că caracteristicile de susținere a activității din mediul construit se reflectă pozitiv asupra obezității, a poluării aerului, a consumului de combustibil și a blocajelor de trafic și a leziunilor. 72,73

Un program de pionierat în New York, New York (Opportunity NYC) aplică deja această abordare bazată pe stimulente, ajutând oamenii să facă alegeri cu beneficii pe termen lung (de exemplu, investiții în educație și asistență medicală preventivă), acoperind unele dintre costurile imediate suportate prin aceste decizii. 74 Alte abordări potențiale includ oferirea de reduceri fiscale oamenilor pentru conservarea energiei, ceea ce poate duce la schimbări pozitive pe scară largă pentru sănătate și mediu, inclusiv stiluri de viață mai active (prin transport activ), reducerea epuizării resurselor și reducerea emisiilor de gaze cu efect de seră . Mai mult, tehnologiile de recuperare a energiei care pot recolta și stoca energie în timpul mișcării și activității umane pot oferi, de asemenea, un stimulent pentru activitatea fizică, la fel ca și jocurile video active pentru copii. 75.76 Se evidențiază, de asemenea, eficacitatea abordărilor bazate pe stimulente financiare pentru a promova pierderea în greutate și renunțarea la fumat. 77,78

Această viziune este probabil să fie îndeplinită de o anumită rezistență, în special în Statele Unite, unde individualismul și libera alegere sunt valori esențiale. 65,79,80 Dar ar trebui să ne amintim că aceste valori au fost manipulate de interese personale din motive greșite (de exemplu, companiile de tutun care folosesc „toleranța” și „libera alegere” pentru a contesta legile privind aerul curat), că libera alegere nu are sens fără mijloacele de realizare și că o astfel de viziune nu presupune paternist că guvernul știe mai bine decât indivizii ce este mai bine pentru ei. Mai degrabă, este vorba de a ajuta oamenii să ia decizii în interesul lor pe termen lung autodeclarat, fără interdicție sau penalizare, dar cu ajutor și stimulente. Acesta reflectă o înțelegere realistă că majoritatea oamenilor nu au informații perfecte, ingeniozitate sau motivație pentru a face alegeri sănătoase, dar vor primi asistență pentru a acționa în propriul lor interes. 50

FIE ACȚIONEAZĂ ÎN TARZI, SAU PÂNĂ TARD

Trăim într-o societate orientată către consum, accesibilă și conectată, comercializată sub diferite pretexte, dar condusă în principal de interese personale. Aceste evoluții modelează stilul de viață al populațiilor întregi și le predispun la riscuri grave pentru sănătate 81, precum și au un impact negativ asupra mediului și a resurselor naturale în măsura în care activitatea economică durabilă este amenințată. 82 Prescrierea comportamentelor sănătoase către masă a eșuat, deoarece ignoră contextul socioeconomic și influențele de mediu care modelează alegerile oamenilor. Dar, chiar și o înțelegere cuprinzătoare a riscurilor pentru sănătate din epoca tehnologiei nu poate duce nicăieri fără a aborda unitățile interne și externe care modelează comportamentul și alegerile umane. Alinierea politicilor cu recompense într-un cadru ecologic general care abordează nevoile de sănătate, economice și de mediu ale societății poate afecta multiple joncțiuni ale comportamentelor sănătoase și ale alegerilor stilului de viață într-un mod durabil și ireversibil.

Mai avem puține opțiuni pentru a preveni epuizarea și degradarea mediului înconjurător și abandonarea virtuală a unor segmente uriașe ale societății noastre spre boală și o calitate slabă a vieții. Mitul supremației creșterii economice dă loc unei treziri realiste a nesustenabilității activității economice fără o viziune generală a unei societăți și a unui mediu sănătos. 82.83 În cele din urmă, avem nevoie de o schimbare de paradigmă de la încercarea de a predica publicului alegeri sănătoase la crearea unui mediu în care alegerile sănătoase devin nu numai mai fezabile, ci și mai accesibile.

Protecția participanților umani

Nu a fost necesară aprobarea protocolului, deoarece scrierea acestui articol nu a implicat participanți la cercetarea umană.