Având în vedere epidemia de obezitate din Statele Unite, nu este surprinzător faptul că o fracțiune din ce în ce mai mare a pacienților care sunt considerați pentru și care primesc transplant de rinichi sunt, de asemenea, supraponderali. Friedman și colab. 1 a constatat o scădere de 41,9% a fracției de pacienți cu indice de masă corporală normal (IMC) în rândul pacienților din SUA care au primit transplant de rinichi din 1988 până în 2001. În aceeași perioadă, a existat o creștere cu 32% a numărului de pacienți cu IMC de 25 la 29,9 și o creștere de 116% la pacienții cu IMC> 30.

societatea

Există vreo problemă cu efectuarea transplanturilor pe o fracțiune din ce în ce mai mare de pacienți obezi? Nu neaparat. Chang și colab. 2 au constatat că obezitatea singură la momentul transplantului nu a fost asociată cu rezultate mai slabe în rândul pacienților care au fost înregistrați în Registrul de dializă și transplant din Australia și Noua Zeelandă. Gore și colab. 3 au găsit în datele United Network for Organ Sharing (UNOS) că obezitatea beneficiarului a fost asociată cu un risc cu 7% mai mare de eșec al grefei și obezitatea morbidă a beneficiarului cu o creștere de 22%, dar obezitatea în sine nu este asociată cu o diferență semnificativă a riscului pentru moarte. IMC poate să nu fie criteriul optim al obezității pentru candidații la transplant. Este cunoscut faptul că obezitatea centrală sau viscerală, mai degrabă decât obezitatea șoldului, are un impact mai mare asupra rezultatelor cardiovasculare. Raportul talie-șold și/sau circumferința taliei pot fi măsuri mai bune ale obezității decât IMC. 4

Ar trebui să li se solicite pacienților obezi să piardă în greutate înainte de transplantul de rinichi? Probabil ca nu. Abordările actuale de slăbire deseori eșuează și pot lăsa candidații la transplant în stare inactivă pentru perioade prelungite, fără beneficii demonstrabile. Într-adevăr, prelungirea timpului la dializă poate scădea supraviețuirea ulterioară a grefei, astfel încât această abordare poate fi de fapt contraproductivă pentru candidatul la transplant obez. 5 Nu există date care să confirme că rezultatele sunt superioare pentru pacienții care reușesc să piardă în greutate. Nu numai că acești pacienți își recuperează greutatea relativ rapid, dar și rezultatele lor nu sunt mai bune decât cele ale pacienților care nu slăbesc înainte de transplant. Experiența cu chirurgia bariatrică la candidații la transplant este încă limitată, dar această abordare poate fi utilă în viitor. 7 În orice caz, Glanton și colab. 8 au arătat folosind date ale sistemului renal de date din SUA că, la fel ca la pacienții nonobezi, pacienții obezi care au primit un transplant de rinichi au avut o supraviețuire mai bună decât pacienții care au rămas pe lista de așteptare. Pare clar că pentru pacientul obez, altfel sănătos, cu ESRD, transplantul rapid rămâne cea mai bună opțiune terapeutică.

Fără îndoială, apar mai multe provocări în efectuarea transplanturilor la pacienții obezi. Este recunoscut pe scară largă că infecțiile și problemele rănilor sunt mai frecvente în rândul beneficiarilor de transplant obez. Gore și colab. 3 a confirmat un risc crescut de întârziere a funcției grefei, respingere acută și spitalizări mai lungi la pacienții cu transplant de rinichi obezi, independent de alți factori de risc cunoscuți. Rambursarea strictă pentru transplantul de rinichi recompensează transplantul de pacienți cu „risc scăzut”. Poate parțial din aceste motive, multe centre de transplant au un IMC maxim sub care sunt dispuși să listeze pacienții pentru transplant de rinichi. Această abordare penalizează mulți pacienți obezi, deoarece majoritatea nu vor reuși să piardă în greutate față de IMC-ul țintă.

Deoarece IMC nu intră în criteriile UNOS pentru alocarea rinichilor, un pacient obez, odată pe lista de transplant activ, ar trebui să primească la fel de bine primirea unui rinichi ca un pacient nonobez, nu ar trebui? Ei bine, poate că nu. Centrele de transplant au o latitudine completă în a decide dacă acceptă un rinichi oferit unui anumit pacient, iar IMC-ul unui potențial beneficiar poate intra în această decizie. Până de curând, comunitatea de transplanturi nu avea o idee bună despre impactul obezității asupra șanselor unui pacient de a primi efectiv un transplant.

Există explicații alternative pentru probabilitatea crescută de a ocoli pacienții obezi atunci când este oferit un rinichi? Eventual. Setul de date UNOS nu are informații despre motive suplimentare pentru ocolirea unui candidat de transplant listat. Ar fi util, de exemplu, să aveți informații fiabile despre severitatea comorbidităților, cum ar fi antecedente de boli cardiovasculare și diabet, care sunt corelate cu obezitatea. Nu sunt furnizate detalii cu privire la centrele care nu au listat pacienții obezi morbid sau sever. Deși numărul acestor centre este semnificativ, acestea pot reprezenta o mică parte din transplanturile din SUA. De asemenea, este posibil ca aceste centre să fie situate în zone cu o prevalență mai mică a obezității. În cele din urmă, nu se știe dacă ratele de referință ale centrului de dializă pentru transplant sunt mai mici pe măsură ce IMC crește, dar rămâne probabil ca IMC în sine să joace un rol important în listarea și primirea finală a transplantului pacienților cu ESRD. Este posibil să nu ne surprindă, dar ar trebui să servească drept „verificare a realității” asupra impactului real al IMC crescut la candidații la transplant din SUA.

Atât Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS), cât și centrele de transplant trebuie, de asemenea, să fie realiste cu privire la realitățile financiare ale oferirii de transplant candidaților obezi. Misiunea noastră este să oferim cel mai bun tratament pentru pacientul specific cu ESRD pe care îl vedem și pare clar că și transplantul de rinichi este cea mai bună opțiune și pentru cei obezi.