Fibroza chistică (CF) este un defect autozomal moștenit recesiv în receptorul transmembranar al fibrozei chistice, un canal de clorură a membranei celulare. Deficiența sau absența canalului are ca rezultat secreții groase și lipicioase în multe organe, inclusiv plămân, ficat, tractul gastro-intestinal și pancreas. Optzeci și cinci la sută dintre pacienții cu CF au insuficiență pancreatică exocrină. Natura obstructivă a mucusului tenace predispune la infecție, în special în tractul respirator

fibroza

CF a fost odată considerată o boală a copilăriei. Cu toate acestea, odată cu îmbunătățirile acordate asistenței medicale în ultimele decenii, pacienții cu FC trăiesc acum până în al treilea, al patrulea sau al cincilea deceniu de viață și au o speranță de viață mediană de 32,2 ani2. diabet zaharat (CFRD) a devenit principala comorbiditate în această populație de pacienți, 3 - 5 apărând la aproximativ 13% din toți pacienții cu CF.2 Această cifră este considerată a fi o subestimare din cauza lipsei de screening de rutină pentru diabet în populația cu CF.6 CFRD este diagnosticată cel mai frecvent la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 21 de ani.4, 7

Categorii de toleranță la glucoză

Comitetul de consens CFRD din 1998 a identificat patru categorii de toleranță la glucoză în scopuri clinice de management și cercetare (Tabelul 1) .8 Cele patru categorii se bazează pe un test standard de toleranță la glucoză: toleranță normală la glucoză (NGT), toleranță la glucoză afectată (IGT), CFRD fără hiperglicemie de post (FH) și CFRD cu FH. Există diferențe importante în terapia nutriției medicale (MNT) pentru diferitele categorii de intoleranță la glucoză și alte circumstanțe la pacienții cu CFRD. Hemoglobina glicată (A1C) nu este utilă pentru diagnosticarea CFRD, deoarece creșterea volumului de celule roșii din sânge la pacienții cu CF poate fi fals inferioară nivelurilor A1C. Cu toate acestea, poate fi util în monitorizarea controlului global al glicemiei la pacienții stabiliți cu CFRD

Distincțiile clinice ale CFRD

Asociația Americană a Diabetului (ADA) clasifică CFRD în „alte tipuri specifice de diabet” care implică boli ale pancreasului exocrin.9 CFRD împărtășește unele caracteristici ale diabetului de tip 1 și tip 2, dar are distincții clinice importante care fac ca tratamentul său medical și MNT să fie unice. Deficitul de insulină este defectul primar, rezultat din obstrucția progresivă a canalelor pancreatice. Inscripția secrețiilor vâscoase și groase provoacă fibroză și infiltrarea grasă a insulelor.10 Metabolismul glucozei este influențat și de alți factori specifici CF, inclusiv subnutriție, infecție cronică și acută, cheltuieli energetice crescute, malabsorbție, timp anormal de tranzit intestinal, disfuncție hepatică deficit de glucagon.8 Cetoacidoza diabetică este rară.

Modificări ale stării clinice a toleranței la glucoză gripală și cauzează fluctuații în timp. Pacienții aflați în starea inițială de sănătate sunt de obicei sensibili la insulină, în timp ce exacerbările pulmonare, inflamația cronică severă și/sau utilizarea steroizilor cu doze mari fac pacienții foarte rezistenți la insulină. În prezent, terapia cu insulină este singurul tratament recomandat pentru CFRD. Utilizarea agenților orali este controversată și nu este recomandată la această populație până când studiile nu pot confirma siguranța și eficacitatea unei astfel de terapii

Cum diferă MNT pentru CFRD

Menținerea stării nutriționale și a greutății optime la pacienții cu CF este obiectivul tratamentului și poate îmbunătăți dramatic longevitatea.11, 12 Supraviețuirea este semnificativ scăzută la pacienții cu greutate mică cu CF.13 Malnutriția în CF este rezultatul unei combinații de factori, inclusiv mal digestie, malabsorbție., scăderea funcției pulmonare, creșterea ratei metabolice de odihnă, anorexie și reflux gastroesofagian care duc la vărsături și pierderea alimentelor. 15

CFRD afectează profund starea nutrițională și greutatea, rezultând o morbiditate și mortalitate mai mare decât în ​​populația generală de CF.2, 16, 17 Pierderea în greutate și scăderea funcției pulmonare se dezvoltă cu 2-4 ani înainte de diagnosticul propriu-zis al CFRD, probabil din cauza deficitului de insulină.16, 17 Tratamentul cu insulină îmbunătățește funcția pulmonară și parametrii de greutate.18 Pacienții cu CFRD sau toleranță anormală la glucoză sunt proteico-catabolici; catabolismul proteinelor nu este inversat în totalitate cu terapia cu insulină.19, 20

Recomandările de dietă care sunt adesea indicate pentru diabetul de tip 1 sau tip 2 nu sunt în general aplicabile pacienților cu CFRD (Tabelul 2). O dietă bogată în calorii, bogată în grăsimi și bogată în sodiu este esențială pentru menținerea greutății și a stării nutriționale în CF.21 Restricția calorică nu este niciodată adecvată.

De asemenea, riscul de boli macrovasculare care impune restricțiile tipice ale dietei cu conținut scăzut de grăsimi și conținut scăzut de sodiu pentru persoanele cu diabet de tip 1 sau tip 2 nu se aplică pacienților cu CFRD; nu există un risc documentat de complicații macrovasculare asociate cu această afecțiune.22, 23 Cu toate acestea, într-un studiu al Universității din Minnesota, pacienții cu CFRD au avut o prevalență de 4% a colesterolului crescut și o prevalență de 16% a trigliceridelor crescute, sugerând că această recomandare se poate modifica întrucât pacienții cu CFRD trăiesc mai mult.24

O dietă bogată în sodiu este esențială în CFRD din cauza pierderilor crescute de sodiu prin transpirație, boli și exerciții fizice. Hiponatremia poate duce la convulsii și moarte.

În ciuda acestor diferențe, pacienții cu CFRD sunt expuși riscului de boli microvasculare diabetice, astfel încât controlul optim al glicemiei este imperativ pentru a preveni aceste complicații și pentru a normaliza metabolismul nutrienților și pentru a optimiza greutatea și starea nutrițională.4, 5, 25 Obiectivele glicemiei sunt aceleași. ca recomandări ADA pentru persoanele cu diabet de tip 1 sau tip 2.

Complexitatea regimului zilnic de CF (tratamente pulmonare de cel puțin 2 ori pe zi; ingestia de enzime pancreatice cu fiecare masă și gustare; mai multe medicamente; vitamine) este agravată de cerințele CFRD. S-a dovedit că lipsa respectării regimurilor medicale complexe la pacienții cu boli cronice duce la internări inutile, risc crescut de complicații și costuri mai mari de îngrijire a sănătății.26, 27

Există puține date cu privire la modul cel mai bun de implementare a MNT în această populație. Aportul de energie poate varia foarte mult de la o zi la alta, în funcție de starea de sănătate a pacienților. Liniile directoare de consens CFRD recomandă potrivirea insulinei cu carbohidrații pentru o flexibilitate maximă ca o abordare a managementului

Un sondaj al practicii medicale actuale în ceea ce privește CFRD în Statele Unite a constatat că atingerea greutății optime a fost considerată o prioritate maximă. Intervențiile nutriționale au variat, 22% dintre furnizori recomandând nici o modificare a intervenției dietetice de la alți pacienți cu CF, 21% recomandând lipsa de dulciuri concentrate, 24% folosind numărarea carbohidraților, 26% folosind sistemul Exchange și 7% recomandând alte intervenții.

MNT pentru CFRD cu FH

Pacienții cu CFRD nu tolerează de obicei o dietă structurată, deoarece aportul lor caloric este prea variabil de la o zi la alta. Cea mai practică abordare este potrivirea insulinei cu carbohidrații.

Pacienții cu CFRD cu FH în starea lor obișnuită de sănătate produc de obicei cantități adecvate sau aproape adecvate de insulină bazală în timpul zilei, dar necesită insulină exogenă pentru mese și gustări mari. De asemenea, pot necesita doze modeste de insulină pe timp de noapte pentru a acoperi hiperglicemia de dimineață în post. 8 Deoarece magnitudinea deficitului de insulină variază de la pacient la pacient legată de pierderea funcției celulelor β, terapia trebuie adaptată nevoilor individuale.

Opțiunile disponibile includ utilizarea unei combinații de insulină glargină și insulină cu acțiune rapidă în raport cu mesele sau terapia cu pompă de insulină. Cu toate acestea, trebuie acordată atenție, deoarece necesarul de insulină bazală în CFRD este mai mic decât în ​​alte forme de diabet.

Majoritatea pacienților necesită ∼0,5-2,0 unități de insulină cu acțiune rapidă pe 15 g carbohidrați consumați. Se recomandă revizuirea datelor de auto-monitorizare a glicemiei (SMBG) și a înregistrărilor dietetice pentru a confirma raportul aproximativ carbohidrați-insulină. Monitorizarea trebuie să includă măsurări frecvente ale glucozei înaintea mesei și frecvente la 2 ore.

Este posibil ca utilizarea dozelor fixe de insulină să nu fie cea mai bună abordare. Cu toate acestea, pacienții care iau doze fixe trebuie să fie în concordanță cu aportul lor de carbohidrați coroborat cu acțiunea în timp a insulinei lor.28 Pacienții bolnavi sau care iau steroizi adesea cvadruplează doza obișnuită de insulină și pot necesita și insulină de fond suplimentară. . Pe măsură ce pacienții se recuperează, necesitățile lor de insulină scad dramatic și ar trebui să fie reduse agresiv în funcție de rezultatele SMBG (Tabelul 3) .28 Greutatea, starea nutrițională și aportul caloric trebuie evaluate la fiecare vizită.

MNT pentru CFRD fără FH

Categoria CFRD fără FH nu este inclusă în clasificările actuale ale diabetului ADA. Nu există studii privind cele mai bune practici de management la pacienții cu CFRD fără FH. Un studiu amplu sponsorizat de Institutele Naționale de Sănătate este în desfășurare la Universitatea din Minnesota și alte opt centre CF în Statele Unite. Compară utilizarea insulinei lispro premeală și cea a repaglinidei și va folosi indicele de masă corporală și masa musculară ca obiective principale. Un studiu pilot a sugerat că utilizarea lispro a dus la o îmbunătățire mai mare a excursiei la glucoză după masă decât repaglinida

Glicemia crescută postprandială cauzată de boli, utilizarea cronică a steroizilor și rezistența la insulină poate duce la malnutriție și pierderea în greutate. Starea nutrițională, antropometria și greutatea trebuie monitorizate îndeaproape, iar declinul nutrițional justifică terapia cu insulină premeală.

În prezent, majoritatea pacienților care au CFRD fără FH nu sunt tratați cu insulină decât dacă nu sunt în măsură să mențină o greutate adecvată sau funcția lor pulmonară scade mai rapid decât se aștepta. La Universitatea din Minnesota, strategia pentru diabetul netratat cu insulină este de a minimiza încărcăturile mari de carbohidrați prin răspândirea carbohidraților pe parcursul zilei, fără a reduce caloriile totale. Pacienții obțin un profil de glicemie o dată pe lună acasă pentru a monitoriza starea (Tabelul 3).

MNT pentru IGT

Pacienții cu FC cu IGT prezintă un risc crescut de a evolua către CFRD. Riscurile legate de IGT pentru bolile cardiovasculare la populația generală nu par a fi preocupante pentru pacienții cu CFRD.22, 23 Nu se cunoaște riscul bolilor microvasculare cu IGT la cei cu CF.

Deși Programul de prevenire a diabetului a recomandat scăderea în greutate și o dietă cu conținut scăzut de grăsimi pentru persoanele cu IGT din populația generală, recomandările pentru scăderea în greutate sau o restricție a grăsimilor și caloriilor nu ar fi niciodată adecvate pentru pacienții cu CF. Singura restricție dietetică potențial benefică poate fi reducerea la minimum a consumului excesiv de băuturi alcoolice obișnuite sau alte băuturi îndulcite și maximizarea aportului de alimente bogate în nutrienți pentru a preveni pierderea în greutate. Răspândirea carbohidraților pe parcursul zilei poate fi, de asemenea, benefică. Pacienții cu FC cu IGT trebuie testați anual cu un test de toleranță orală la glucoză (OGTT) și să efectueze o monitorizare mai vigilentă a glicemiei în timpul bolilor acute (Tabelul 3) .28

CFRD și Sarcina

Sarcina la femeile cu CF este acum obișnuită și considerată în general sigură, cu rezultate materne și fetale bune.30, 31 Consilierea preconcepțională și normalizarea glicemiei sunt cruciale pentru femeile gravide cu CFRD, la fel ca și pentru femeile cu tip 1 sau diabet de tip 2, pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea fetală și perinatală.

Creșterea adecvată în greutate este imperativă pentru cele mai bune rezultate. Necesarul de calorii va varia în funcție de funcția pulmonară, iar monitorizarea atentă a creșterii în greutate și a stării nutriționale este imperativă. Utilizarea suplimentelor orale poate fi necesară pentru a asigura o creștere adecvată în greutate a femeilor cu funcție pulmonară slabă sau a celor care altfel au probleme cu creșterea în greutate.

Nevoile de insulină se vor schimba pe tot parcursul sarcinii, astfel încât femeile însărcinate cu CFRD ar trebui urmate îndeaproape de echipa lor de diabet pentru ajustarea insulinei pe tot parcursul sarcinii (Tabelul 3).

Diabetul gestațional și CF.

Femeile cu FC prezintă un risc mai mare de diabet zaharat gestațional (GDM) din cauza deficitului de insulină asociat cu CF.28 Un studiu din Toronto a remarcat o incidență de 14% a GDM la femeile cu CF.31

Puține studii au fost publicate pentru a ghida managementul clinic la această populație. Din cauza riscului de creștere slabă în greutate, practicile actuale includ evitarea restricționării caloriilor sau a carbohidraților în timpul sarcinii și, prin urmare, escaladarea utilizării insulinei. Creșterea în greutate adecvată este crucială pentru cele mai bune rezultate materne și fetale.

Este necesară o auto-monitorizare diligentă a glicemiei, la fel ca și utilizarea agresivă a insulinei, dacă este necesar, pentru a atinge obiectivele glicemiei. OGTT inițială este recomandată înainte de sarcină sau după confirmarea sarcinii și trebuie repetată în al doilea și al treilea trimestru sau mai devreme dacă creșterea în greutate este problematică (Tabelul 3) .28

Cum diferă alte subiecte educaționale pentru CFRD

Exercițiul este încurajat pentru pacienții cu CFRD, dar cheltuielile cu energia pot fi mai mari la acești indivizi din cauza efortului crescut de a respira în timpul efortului.32 În plus față de recomandările obișnuite pentru a monitoriza glicemia înainte și după exercițiu și pentru a transporta carbohidrați în timpul exercițiului, pacienții cu CFRD ar trebui sfătuiți să consume calorii suplimentare pentru a evita pierderea în greutate din exerciții.

Recomandările privind consumul de alcool ar trebui discutate cu medicul pacienților, deoarece unele medicamente cu CF pot interfera cu alcoolul și deoarece boala hepatică apare la> 40% dintre pacienții cu CF. În caz contrar, recomandările obișnuite de a consuma alcool moderat și cu alimente se aplică pacienților cu CFRD. Nu se recomandă utilizarea îndulcitorilor non-nutritivi care să ducă la scăderea caloriilor totale.

Ca întotdeauna, se recomandă o abordare în echipă, în mod ideal cu echipa pulmonară care lucrează îndeaproape cu un endocrinolog și alți membri ai echipei de diabet care sunt bine familiarizați cu CFRD.

Datorită naturii unice a CFRD, Fundația pentru Fibroză Chistică a publicat un manual cuprinzător pentru pacienții cu CFRD și familiile acestora, care este disponibil gratuit pentru toate centrele CF din Statele Unite. Manualul include capitole despre MNT, precum și liste de alimente cu conținut de carbohidrați

Categorii de toleranță la glucoză în CF ca răspuns la OGTT 8