Corespondență cu: Leon Fogelfeld, MD, șef divizie endocrinologie, spitalul John H Stroger din județul Cook, profesor de medicină, Rush University Medical Center, divizia de endocrinologie, spitalul John H Stroger din județul Cook, 1901 W Harrison Street, W.Polk (camera 811), Chicago, IL 60612, Statele Unite. gro.lihcc@eflegofl

Telefon: + 1-312-8640539 Fax: + 1-312-8649734

Abstract

S-au publicat multe despre caracteristicile diabetului zaharat de tip 2 și asocierea acestuia cu epidemia de obezitate. Dar se știe relativ puțin despre incidența diabetului slab, progresia bolii și soarta pacienților cu indice de masă corporală scăzut normal (Cuvinte cheie: Diabet slab, insuficiență celulară beta, diabet rezistent la cetoza la tineri, paradox al obezității, obezitate sarcopenică

Tipul de bază: Se știe puțin despre diabetul slab (pacienți cu indice de masă corporală normal scăzut). Studiile efectuate în țările în curs de dezvoltare au arătat că acești pacienți au un istoric de malnutriție infantilă, stare socioeconomică slabă și vârstă fragedă de debut cu absența cetozei. În Statele Unite, studii recente au arătat că diabetul slab, cu greutate normală, nu este rar în special în rândul minorităților. Acești pacienți sunt în principal bărbați și au o prevalență mai mare a utilizării insulinei, indicând un eșec rapid al celulelor beta. Este posibil să fi crescut mortalitatea totală, cardiovasculară și non-cardiovasculară în comparație cu pacienții diabetici obezi. Potențialele mecanisme cauzale ale acestui tip de diabet pot include factori genetici, dobândiți și comportamentali.

INTRODUCERE

Prevalența diabetului zaharat (DM) a crescut exponențial în ultimul deceniu la nivel global. În Statele Unite, aproape 26 de milioane de adulți au diabet, peste 9 milioane fiind prediabetici. Se așteaptă ca numărul să se dubleze până în 2050. Aproape 35% dintre adulții americani sunt obezi, ceea ce le prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea diabetului. Inițiativa „Oameni sănătoși 2020” a subliniat importanța reducerii obezității pentru a reduce incidența acestei afecțiuni morbide în rândul populației Statelor Unite [1].

Încă de la început obezitatea a fost un factor de risc bine cunoscut pentru diabet. Cu toate acestea, dincolo de diabetul de tip 2 legat de obezitate clasic și alte tipuri de diabet bine definite, cum ar fi tipul 1, Diabetul cu debut la maturitate, Diabetul gestațional etc., există un interes reînnoit pentru diabetul slab subponderal sau cu greutate normală care apare de asemenea, în țările dezvoltate precum Statele Unite. Această revizuire se va concentra asupra diabetului cu greutate redusă, care până în prezent nu este bine caracterizat și definit. Mai important, această revizuire va evidenția diferențele în caracteristicile clinice ale diabetului zaharat la pacienții cu greutate corporală normală din Statele Unite în comparație cu diabetul obez clasic. Vor fi descrise dovezile legate de profil, particularități, morbiditate, mortalitate și patogenie asociate cu diabetul de tip slab.

DIABETUL ÎN GRUPUL CU MASĂ DE CORP SCĂDUT (MASA CORPULUI INDICE 2)

Deși recunoscută ca o entitate distinctă la început, s-a acordat foarte puțină atenție schimbărilor calitative asociate acesteia. Orice sindrom de „diabet atipic” care nu îndeplinește clasica Asociație Americană a Diabetului sau Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății a suferit definiții imprecise care au dus la un grup de fenotipuri complexe [2]. Studii ulterioare au fost întreprinse abia recent, arătând multă perspectivă asupra sarcinii bolii, progresiei și istoriei naturale. Diabet debut la adulți cu indice de masă corporală (IMC) 200; (2) debutul 2; (4) absența cetozei la retragerea insulinei; (5) statut socio-economic slab sau antecedente de malnutriție în copilărie; și (6) necesarul de insulină> 60 unități/zi sau 1,5 unități/kg.

Deși vârsta timpurie de debut și IMC scăzut pot crește suspiciunea pentru diabetul de tip 1, prezența anticorpilor specifici celulelor insulare a fost în mod constant mai mică decât cei cu diabet de tip 1 în mai multe grupuri de populație. Se poate argumenta că risipa sau slăbiciunea observată la aproximativ 25% -50% dintre pacienți ar putea reprezenta efectele glicozuriei de lungă durată [7]. Deși IMC s-a îmbunătățit în mare parte odată cu creșterea în greutate după un control glicemic optim, valoarea medie a rămas în definiția greutății corporale reduse la ambele sexe [8]. Asemănări fenotipice au fost descrise din diferite alte regiuni ale lumii, aproape toate demonstrând o preponderență masculină, cele mai extinse date fiind descrise din Etiopia [9,10].

Un studiu din India efectuat pe aproximativ 10000 de diabetici de tip 2 a arătat că aproximativ 3,5% dintre pacienți erau slabi cu un IMC de 102 cm la bărbați și 88 cm la femei prin NCEP) se corelează cu gradul de rezistență la insulină [31]. În cohorta de mai sus, 96,9% dintre bărbații slabi nu au obezitate centrală, ceea ce indică îndepărtarea de rezistența la insulină, cauzând hiperglicemie [27].

Defectul cheie responsabil pentru hiperglicemia la diabetici slabi este secreția de insulină pancreatică afectată [32-34], care se datorează parțial unei mase de celule beta reduse, după cum s-a demonstrat prin autopsii [35,36]. Disfuncția celulelor beta mai severe la acești pacienți poate fi mai degrabă funcțională decât structurală, deoarece s-a observat că masa celulelor beta a fost redusă în mod egal atât la pacienții slabi, cât și la cei obezi [34]. S-au demonstrat că subiecții caucazieni sănătoși și sănătoși, născuți cu o greutate mică la naștere, dezvoltă mai multe defecte fiziologice ale diabetului de tip 2, cum ar fi scăderea secreției de insulină, absorbția redusă a glucozei musculare, reducerea glicolizei stimulate de insulină, scăderea nivelului glicerol plasmatic în post și creșterea acumulării de grăsime mai prematur decât era de așteptat [37-40]. Studiul olandez asupra foametei a dovedit, de asemenea, că o scurtă perioadă de malnutriție în perioada postnatală sau copilăria timpurie crește riscul de diabet [41]. Aceste descoperiri au fost validate în continuare și în populațiile asiatice.

În plus, a existat o prevalență mai mare de fumat, alcoolism și pancreatită în grupul slab din studiul de la Chicago [27]. Consumul cronic de alcool induce disfuncția celulelor beta pancreatice și apoptoza [42]. Expunerea la fumatul pasiv și activ este asociată în mod pozitiv și independent cu riscul de diabet [43]. Faptul că prevalența masculină pronunțată în rândul slabilor se datorează diferențelor genetice inerente sau stilului de viață nesănătos care poate promova eșecul celulelor beta în comparație cu femeile este încă o chestiune de dezbatere.

Modulatorii genetici ar putea predispune, de asemenea, la reducerea funcției celulelor beta în grupul de greutate corporală slabă. Polimorfismele genei factorului de transcripție FL2 (TCFFL2) și un defect genetic al canalului de potasiu sensibil la ATP Kir6.2 (sau KCN JII) sunt asociate cu secreția de insulină defectă. Purtătorii de polimorfism genic TCFFL2 s-au dovedit a fi mai slabi și mai sensibili la insulină în comparație cu alți diabetici de tip 2 [44]. Scorurile genetice pentru rezistența la insulină au arătat o asociere a masei de grăsime subcutanată mai mici și a depunerii de grăsime ectopică, evidențiind rolul afectării expandabilității adipose și a distribuției grăsimii corporale chiar și în rândul persoanelor diabetice slabe de tip 2 [45].

Prevalența mai mare a asiaticilor din grupul slab ar putea fi cauzată de insulte intrauterine mai mari și subreprezentarea excesului de greutate și obezitate printre aceștia, pe baza definițiilor standard ale indicelui de masă corporală disponibile. Anticorpii GAD, deși mai puțin observați [46,47], pot juca un rol în distrugerea autoimună a celulelor beta. Rămâne de dovedit dacă apariția acestor anticorpi este doar secundară pierderii funcției celulelor beta în comparație cu un agent etiologic în sine [48]. Rolul geneticii și autoimunității la diabeticii slabi trebuie elucidat în continuare înainte de a trage concluzii mai concrete în acest grup.

PARADOXUL OBEZITĂȚII ȘI OBEZITATEA SARCOPENICĂ

Cercetări suplimentare asupra acestui paradox al obezității efectuate de Tobias et al [50] la peste 11000 de participanți, au arătat o asociere în formă de J între indicele de masă corporală în rândul tuturor participanților și la fumătorii actuali sau anteriori. O relație liniară directă a fost observată la cei care nu fumaseră niciodată. Mortalitatea mai mică a fost observată în rândul participanților cu un IMC de 22,4-24,9. Prin urmare, paradoxul obezității nu a fost observat în acest studiu [50]. Mortalitatea crescută în rândul fumătorilor cu diabet slab a fost observată și în populația generală [51-54] și sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili dacă acestea reprezintă o modificare a efectului sau sunt secundare părtinirii [55]. La participanții cu vârsta de 65 de ani sau peste, s-a observat o asociere liniară nulă sau mai slabă, care s-a datorat probabil creșterii prevalenței bolilor cronice coexistente și scăderii validității IMC ca măsură a adipozității datorită scăderii legate de vârstă a masei musculare și a pierderii [ 50,56].

O posibilă explicație pentru paradoxul obezității observate ar putea fi obezitatea sarcopenică, definită ca prezența unei grăsimi corporale ridicate cu masă corporală slabă redusă sau normală [1]. Localizarea țesutului adipos, în special a obezității abdominale, independent de obezitatea totală, este asociată cu un risc crescut de boli cardiovasculare. Obezitatea sarcopenică reduce starea de sănătate cardiopulmonară și funcționarea fizică, care poate duce la moarte prematură și ar putea explica mortalitatea mai mare observată în cele din urmă la indivizii cu greutate normală la momentul apariției diabetului [23]. Obezitatea sarcopenică poate indica, de asemenea, o boală de bază catabolică care duce la creșterea mortalității. Acest lucru a fost susținut în continuare de o revizuire sistematică, care a arătat că mortalitatea tuturor cauzelor a fost mai mică în rândul celor cu un indice de masă corporală ridicat și o bună formă aerobică în comparație cu indivizii cu un indice de masă corporală normal și cu o stare fizică slabă [57]. Un studiu asupra veteranilor a susținut, de asemenea, acest punct de vedere [58]. Prin urmare, pot fi ridicate întrebări cu privire la suficiența unei astfel de clasificări simpliste a diabetului în grupuri obeze sau non-obeze bazate exclusiv pe IMC.

ESTE RECOMANDATĂ O PIERDERE SUPLIMENTARĂ ÎN DIABETICA LEAN

Scăderea în greutate este recomandată tuturor diabeticilor supraponderali sau obezi. Studii precum studiul rezultatelor programului de prevenire a diabetului (DPP) și Look AHEAD [59] s-au concentrat în primul rând pe gestionarea greutății la persoanele supraponderale și obeze [1]. O asemenea recomandare ar putea fi eficientă și în cazul diabeticilor slabi? Se pot ridica unele îngrijorări că pierderea în greutate suplimentară ar putea agrava atât pierderea osoasă, cât și scăderea în continuare a masei corporale slabe, contribuind în continuare la obezitatea sarcopenică. În studiul de la Chicago, se părea că indivizii mai slabi aveau un eșec mai grav al celulelor beta. Se poate apoi postula că diabeticii slabi sunt o variantă specială a diabetului de tip II, prin care celula beta care nu reușește nici măcar nu poate face față cantității mici de rezistență la insulină pe care o conferă greutatea corporală slabă. S-ar putea obține apoi o greutate corporală mai mică sau o adipozitate mai mică la acești pacienți să prevină diabetul. În prezent, nu există un răspuns la această ipoteză intrigantă (Figura 1).

entitate

Model patogenetic de dezvoltare a diabetului slab tip 2. La persoanele obeze diabetul se dezvoltă odată ce celula beta nu poate face față rezistenței la insulină conferită de obezitatea în creștere. În cazul diabetului slab, eșecul timpuriu al celulelor beta are ca rezultat dezvoltarea diabetului la o rezistență la insulină mult mai mică. S-ar putea specula că la persoanele cu disfuncție similară a celulelor beta, dar rezistența mai mică la insulină (greutate mai mică) s-ar putea să nu se dezvolte diabet. NGT: Toleranță normală la glucoză; IGT: Toleranță la glucoză afectată; T2DM: diabet de tip 2; Modificat din Weyer și colab. J Clin Invest 1999; 104: 787–794.

CONCLUZIE

Pacienții cu diabet slab în comparație cu diabetul obez clasic de tip 2 (Tabelul (Tabelul 1) 1) se caracterizează prin vârsta mai mică la debut, utilizarea mai precoce și mai răspândită a insulinei, prevalența mai mare la bărbați și rate mai mari de fumat și abuzul de alcool. S-a arătat inițial că pacienții cu diabet care sunt mai slabi au o rată a mortalității mai mare în comparație cu obezii (paradoxul obezității). Acest lucru a fost explicat de conceptul de obezitate sarcopenică prin care acești pacienți sunt obezi metabolic cu exces de adipozitate, dar au scăderea masei musculare (sarcopenie), care este factorul predispozant pentru creșterea mortalității. Cu toate acestea, paradoxul obezității nu a putut fi confirmat într-un studiu recent realizat într-o cohortă mai mare.

tabelul 1

Diferențe clinice între diabetul de tip 1, tip 2, rezistent la cetoză al diabetului tânăr și varianta slabă de tip 2

Caracteristici cliniceDiabetul de tip 1Diabetul de tip 2KRDYVarianta Lean tip 2
Vârsta diagnosticuluiPoate apărea la orice vârstă, de obicei 25 de ani, dar prevalența crescândă la adolescenți (Figura 1). 1). Studii recente au arătat, de asemenea, că rezistența la insulină determinată genetic poate juca, de asemenea, un rol în patogeneza diabetului slab.

Luând în considerare inadecvarea IMC în distingerea slăbiciunii, studiile viitoare ar trebui să investigheze interacțiunea complexă dintre compoziția corpului, cantitatea și distribuția țesutului adipos și funcționarea fizică în determinarea dezvoltării diabetului slab. Între timp, accentul pus pe factorii de risc modificabili, cum ar fi fumatul și abuzul de alcool, care pot accelera și mai mult eșecul celulelor beta la pacienții slabi poate preveni progresia ulterioară a bolii.

Note de subsol

Acces deschis: acest articol este un articol cu ​​acces deschis care a fost selectat de un editor intern și complet evaluat de către evaluatori externi. Acesta este distribuit în conformitate cu licența Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), care permite altora să distribuie, să remixeze, să adapteze, să construiască pe această lucrare necomercial și să licențieze lucrările derivate în termeni diferiți, cu condiția ca lucrarea originală este citată în mod corespunzător, iar utilizarea este necomercială. A se vedea: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Evaluarea inter pares a început: 29 august 2014

Prima decizie: 14 octombrie 2014

Articol în presă: 9 februarie 2015

P- Recenzor: Georgescu A, Kusmic C S- Editor: Song XX L- Editor: A E- Editor: Wu HL