Diagnosticul ulcerului se bazează pe examinarea endoscopică a stomacului și a duodenului

ghid
Figura 6.3 Aspect endoscopic al unui ulcer peptic asociat cu Helicobacter pylori al peretelui posterior al bulbului duodenal la o fetiță de 11 ani. Figura 6.4 Aspectul endoscopic al ulcerelor peptice multiple asociate cu Helicobacter pylori ale corpului gastric și regenerarea hiperplazică a mucoasei înconjurătoare la o fată de 12 ani.
  1. Ulcerele primare sunt adesea simple și localizate la nivelul bulbului duodenal (Figura 6.3) sau în partea distală a stomacului (Figura 6.4) (antr, curbură mai mică); în timp ce ulcerele secundare (AINS, ulcerul de stres) pot fi localizate în toate părțile stomacului și pot fi multiple. Endoscopia poate prezenta modificări ale mucoasei gastroduodenale tipice gastropatiei. Dohil et al90 au sugerat o clasificare endoscopică ușoară și destul de utilă a gastropatiilor în forme erozive și neerozive (Tabelul 6.5). Chiar dacă unele tulburări pot prezenta atât leziuni erozive, cât și neerozive, fiecare este clasificată după cea mai frecventă manifestare clinică. Imaginea endoscopică a gastritei asociate cu H. pylori se caracterizează prin prezența micronodularității mucoasei antrale în mai mult de 50% din cazuri (Figura
  2. 5) .90

Unele imagini endoscopice pot sugera inflamația și/sau pot fi specifice pentru o etiologie dată, dar confirmarea impresiei inițiale și diagnosticul definitiv depind de examinarea histo-logică. Din acest motiv, fiecare examinare endoscopică trebuie completată prin prelevarea de biopsii atât a mucoasei anormale endoscopice, cât și a mucoasei normale. Cel puțin două biopsii pentru detectarea H. pylori trebuie luate la locul antral. Eșantionarea suplimentară din fund poate fi utilă, mai ales după tratament, din cauza tendinței colonizării bacteriene de a migra proximal. Biopsiile pentru alte proceduri (cultură, testul ureei) trebuie luate în considerare după prelevarea probelor pentru histologie de rutină.

Gastrita asociată cu H. pylori este cea mai frecventă descoperire microscopică. Este predominant o gastrită antrală, dar la unii pacienți, în special la adulți, inflamația poate implica întregul stomac (pangastrită). La copii, severitatea acesteia este de obicei mai mică, iar caracteristicile activității (prezența leucocitelor polimorfonucleare) sunt raportate în 40% din cazuri.69,90 Prezența hiperplaziei foliculului limfoid (gastrită foliculară) (Figura 6.6), suspectată a fi histologică omologul aspectului nodular al mucoasei gastrice la endoscopie, a fost raportat la 20% dintre pacienți.69,90 La adulți, pangastrita poate prezenta atrofie gastrică și/sau metaplazie intestinală focală, în special în asociere cu ulcere gastrice. La copii, aceste constatări sunt rareori raportate (Figura 6.7).

Tabelul 6.5 Clasificarea gastritei și gastropatiei la copii * 90

Gastrită erozivă și/sau hemoragică sau gastropatie Gastropatie „de stres” Gastropatie neonatală Gastropatie traumatică

Aspirina și alte antiinflamatoare nesteroidiene Alte medicamente

Gastropatie hipertensivă portală Gastropatie uremică Gastrită varioliformă cronică Gastropatie biliară Gastropatie Henoch-Schonlein Gastropatie corozivă Gastropatie sau gastrită indusă de exercițiu Gastropatie radiativă

Gastrita non-erozivă sau gastropatie Gastrita „nespecifică” Gastrita Helicobacter pylori Gastrita Crohn Gastrita alergică

Inhibitorul pompei de protoni gastropatie Gastrita celiacă

Gastrita bolii cronice granulomatoase

Alte gastrite granulomatoase

Gastrita flegmonă și emfizematoasă

Alte gastrite infecțioase

* Deși unele tulburări se pot prezenta fie ca erozive, fie ca neerozive, fiecare este clasificată după cea mai frecventă manifestare a sa

În ultimii ani, importanța diagnosticului histologic al gastritei, pe baza biopsiilor antrale și corporale obținute în mod obișnuit, a crescut enorm, în special datorită descoperirii H. pylori. Introducerea sistemului Sydney a făcut posibilă, pentru prima dată, gradarea parametrilor histologici, identificarea distribuției topografice și, în cele din urmă, formularea unei declarații despre

Figura 6.5 Aspect endoscopic al nodularității antrale asociate cu infecția cu Helicobacter pylori (a). După biopsie, sângerarea mucoasei îmbunătățește dovezile imaginii (b).

Figura 6.6 Colorare imunohistochimică pentru limfocitele B ale unui folicul limfoid asociat mucoasei la un copil cu nodularitate antrală asociată cu Helicobacter pylori.

Figura 6.7 Specimen antral colorat de Giemsa care prezintă, pe partea stângă, metaplazia intestinală tipică și, pe partea dreaptă, gastrita cronică asociată cu Helicobacter pylori.

Figura 6.6 Colorare imunohistochimică pentru limfocitele B ale unui folicul limfoid asociat mucoasei la un copil cu nodularitate antrală asociată cu Helicobacter pylori.

Figura 6.7 Specimen antral colorat de Giemsa care prezintă, pe partea stângă, metaplazia intestinală tipică și, pe partea dreaptă, gastrita cronică asociată cu Helicobacter pylori.

etiopatogenia gastritei la H. pylori- sau non-H. gastrită asociată pylori.91

Eșantioanele multiple din antr, corp și fundul stomacului permit o subdiviziune suplimentară a grupului gastritei asociate cu H. pylori în forme de gastrită ale căror modele de distribuție morfologică le identifică de obicei ca sechele ale infecției cu H. pylori. Mai mult, grupul gastritei care nu este asociat cu H. pylori poate fi diferențiat în gastrită reactivă autoimună, indusă chimic, ex-H. gastrita pylori, gastrita H. heilmannii, gastrita Crohn și o serie de forme speciale de gastrită (vezi Tabelul 6.5).

Diagnosticul infecției cu H. pylori se bazează pe demonstrarea H. pylori prin metode directe (invazive) sau indirecte (neinvazive). H. pylori poate fi demonstrat pe specimenul de mucoasă gastrică prin colorarea cu Warthin-Starry, Giemsa (Figura 6.7) sau colorare acridină portocalie sau poate crește în cultură de biopsii gastrice pe medii specifice și în condiții microaerofile. util pentru testarea specifică a sensibilității la antibiotice. Un test ușor, difuz și rapid este testul ureazei, care se bazează pe reacția de culoare indusă de prezența ureazei în specimenul gastric în decurs de 1 oră.92

Testele indirecte se bazează pe demonstrarea unui titru crescut de anticorpi IgG sau IgA împotriva H. pylori în ser22 sau în salivă, 93 sau prezența unui imunotest pozitiv pentru H. pylori în scaune. 94 În scopuri de cercetare, H. pylori pot fi detectate prin PCR în unele probe umane, cum ar fi placa dentară sau fecale.25,28 Rezultatele obținute folosind aceste metode de diagnostic sunt variabile, dar printre testele invazive, histologia și cultura sunt superioare. Dacă sunt luate în considerare testele indirecte, testul respirației cu uree 13C (UBT) și testele antigenului fecal arată cea mai bună acuratețe. Într-un studiu recent care a comparat mai multe teste pe 53 de copii1, toate testele de diagnostic, cu excepția serologiei, au reprezentat metode excelente de diagnosticare a infecției cu H. pylori. Acuratețea diagnosticului a fost de 96,2% pentru testul antigenului scaun, 96,2% pentru testul biopsiei ureazei, 98,1% pentru histologie, 94,3% pentru PCR, 98,1% pentru cultură, 100% pentru 13C-UBT și 84,9% pentru serologie. 95

Ghidurile de practică clinică ale Societății Nord-Americane de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (NASPGHAN) (Tabelul 6.6), 96, precum și conferințele europene (EPTFHP) (Tabelul 6.6) 97 și canadian98 privind consensul pediatric privind infecția cu H. pylori diagnostic definitiv al infecției cu H. pylori prin endoscopie cu biopsii multiple ale stomacului. Rolul metodelor neinvazive trebuie rezervat demonstrării eradicării și urmăririi. În acest scop, 13C-UBT este cea mai bună metodă validată, 99 chiar dacă pot exista unele probleme la pacienții cu vârsta sub 6 ani.