Joi, 26 mai 2011 (www.drsharma.ca) - În postările anterioare din această săptămână, am discutat despre riscul și potențialele beneficii ale intervenției chirurgicale bariatrice și am explicat de ce pentru cineva cu obezitate severă și comorbidități semnificative, dovezile actuale se reduc puternic în ceea ce privește beneficiul, în timp ce pentru cineva cu obezitate, dar fără complicații, riscul Este posibil ca raportul/beneficiu să nu fie atât de pozitiv.

susțin

În postarea de astăzi, aș vrea să mă uit de ce funcționează chirurgia bariatrică și, sperăm, să disipez câteva concepții greșite comune despre ceea ce implică de fapt chirurgia bariatrică.

Cu toate acestea, pentru a înțelege pe deplin de ce chirurgia bariatrică ar trebui chiar să fie considerată o opțiune, trebuie mai întâi să înțelegem de ce este atât de dificil să slăbești și să o menții oprită.

Cititorii își vor aminti discuțiile de săptămâna trecută despre modul în care pierderea în greutate are ca rezultat o stare „hipometabolică” și orexogenă - pe scurt, pierderea în greutate reduce drastic numărul de calorii arse în timp ce crește foamea și pofta de mâncare.

Exact acest lucru face ca menținerea greutății să fie atât de dificilă - pe măsură ce metabolismul încetinește și apetitul crește, menținerea greutății devine o bătălie zilnică - o bătălie care durează pentru totdeauna (cu cât pierzi mai mult în greutate, cu atât e mai mare lupta). Acesta este motivul pentru care doar câțiva dedicați, pentru care gestionarea greutății devine o obsesie zilnică, reușesc să mențină o cantitate substanțială de greutate.

Toți ceilalți, în cele din urmă cedează - majoritatea oamenilor pur și simplu nu pot suporta restricții constante sau foame pentru totdeauna.

Amintiți-vă că nu vorbim despre simplul așteptare ca cineva care cântărea 300 de kilograme să piardă 50 de kilograme și de acum înainte să trăiască din aceeași cantitate de alimente pe care o persoană care nu le-ar obesa de 250 de kilograme ar mânca în mod normal.

Nu! Pentru a susține pierderea de 50 de kilograme, fosta persoană de 300 de kilograme ar trebui să supraviețuiască cu cantitatea de hrană pe care o persoană care nu o obezizează de 200 de kilograme ar consuma-o în mod normal (sau mai puțin!).

Deci, așteptarea cuiva, care în mod normal ar fi consumat 2500-3000 KCal pe zi (sau mai mult) pentru a supraviețui de acum înainte cu 1500 KCal pe zi sau mai puțin, este o vânzare destul de grea - mai ales, ca această persoană, datorită orexogenului răspuns la pierderea în greutate, ar fi în permanență flămând și s-ar gândi la mâncare.

Pentru a face posibil acest tip de pierdere în greutate (chiar și pe termen scurt), practic toate dietele populare recurg la anumite „trucuri” pentru a reduce foamea și a crește sațietatea.

Creșterea aportului de proteine ​​în timp ce reduce drastic carbohidrații este o variantă obișnuită (de exemplu, dieta Atkins) - această abordare profită atât de efectul satiant al proteinelor, cât și de efectul anorexic al cetozei. Această strategie, bineînțeles, funcționează bine atâta timp cât poți rămâne cu ea - dar adăugarea chiar și a mai multor carbohidrați sau reducerea cantității de proteine ​​readuce imediat foamea și cazi. Foarte puțini indivizi reușesc să parcurgă linia fină între gestionarea foametei și căderea - mulți pur și simplu se plictisesc.

Un alt truc popular este să îmbogățiți alimentele cu multe fructe, legume sau pur și simplu să adăugați suplimente de fibre cu multe lichide. Ideea aici este că aceste alimente se vor extinde în stomac și, sperăm, să le umple suficient pentru a crea un sentiment de plinătate, în ciuda consumului de calorii mai puține. Acest lucru poate funcționa bine pentru unii oameni, dar amintiți-vă, stomacul este de mărimea unui mic fotbal - este nevoie de multă mâncare pentru a-l umple.

De asemenea, consumul de cantități mari de fructe, legume, leguminoase, proteine ​​de înaltă calitate și carbohidrați complecși, din păcate, având în vedere peisajul nutrițional de astăzi, nu este doar impracticabil, incomod și costisitor - necesită, de asemenea, un angajament substanțial în timp și alte modificări ale stilului de viață. (de exemplu, cumpărături regulate pentru ingrediente proaspete și gătit acasă).

Al treilea truc este evitarea pur și simplu a alimentelor cu indice glicemic ridicat (HGI) (în special zaharuri rafinate și alți carbohidrați), ceea ce (cel puțin teoretic) reduce răspunsul „mâncați-accesați-și-doriți” și „antilipolitic” la creșterea hiperinsulinemică provine din ingerarea de carbohidrați ușor digerabili. Cu toate acestea, dovezile că aceasta este o strategie viabilă de pierdere în greutate pe termen lung sau de întreținere sunt destul de limitate.

Deci, concluzia este că menținerea pierderii în greutate numai cu restricții dietetice necesită atât o dedicație subtantială, cât și unele modificări inteligente și, uneori, drastice ale aportului alimentar pentru ao face durabilă.

Din motive de scurtă durată, nu vreau să intru într-o discuție despre rolul destul de important al exercițiilor fizice în toate acestea, întrucât încerc să ajung la problema funcționării chirurgiei bariatrice.

Dar, înainte de a ajunge la intervenția chirurgicală, iată o ultimă informație importantă cu privire la modul în care aceste strategii dietetice afectează comportamentul ingestiv.

Majoritatea strategiilor dietetice de mai sus se concentrează asupra sistemului homeostatic, adică foamea și sațietatea. Doar dieta Atkins, care permite, de asemenea, ciocolată și alte bunătăți bogate în grăsimi, atâta timp cât sunt sărace în carbohidrați, se adresează și sistemului hedonic, adică pofta de mâncare și recompensă - motiv pentru care unii oameni consideră că este mai ușor să rămână.

Așadar, pe scurt, este problema că fiecare persoană obeză, care încearcă să mențină o cantitate semnificativă de greutate: pierderea în greutate activează atât sistemul hemeostatic (mai multă foame - mai puțină sațietate), cât și sistemul hedonic (mai mult pofta de mâncare, în special pentru o energie foarte plăcută alimente care sunt deosebit de „plină de satisfacții”) - două sisteme care în cele din urmă vor epuiza chiar și cel mai hotărât diet.

Aici chirurgia bariatrică poate oferi ajutor.

În principiu, există două mecanisme prin care chirurgia bariatrică poate funcționa:

a) Reducerea dimensiunii stomacului sau încetinirea în alt mod a trecerii alimentelor, provocând astfel o senzație de sațietate mai puternică și mai durabilă.

b) Ocolirea unei proporții semnificative a intestinului pentru a crea mal digestie, ceea ce înseamnă că o parte din caloriile consumate nu vor fi digerate și absorbite.

Aceste două principii sunt denumite chirurgie „restrictivă” și, respectiv, „maldigestivă”.

Deși acest lucru sună suficient de simplu (și variațiile ambelor principii există de peste 50 de ani), biologia reală a modului în care funcționează cu adevărat aceste operații este abia acum înțeleasă.

Astfel, spre deosebire de credința populară, chirurgia restrictivă (denumită anterior „capsare stomacală” sau „bandaj gastric vertical” (VGB) și verișoara sa modernă, banda gastrică reglabilă (AGB)), nu funcționează prin simpla dificultate a mânca.

Dacă acesta ar fi cazul, ați vedea aceleași rezultate prin simpla conectare a maxilarului.

Motivul real pentru care funcționează chirurgia restrictivă este că trimite semnale neuronale și hormonale puternice către creier pentru a crea un sentiment de satiere timpuriu și puternic, reducând astfel nevoia de a mânca porții mari.

Cu alte cuvinte, o intervenție chirurgicală restrictivă păcălește creierul să creadă că ai mâncat o friptură de 12 uncii, când tot ce ai mâncat este de 4 uncii. Dintr-o dată, acele mici dimensiuni de porție arătate de către dietetician sunt într-adevăr tot ceea ce aveți nevoie pentru a vă simți complet plin și sătul - controlul porțiunilor nu mai este o problemă. Cablarea maxilarului nu produce acel sentiment de plinătate, dar punerea unei benzi în jurul părții superioare a stomacului face acest lucru - de aceea bandajul funcționează în timp ce cablarea maxilarului nu.

O variantă a acestei abordări este gastrectomia verticală din mânecă (VSG) din ce în ce mai populară, care reduce în esență dimensiunea stomacului la cea a unei banane mici. Încă o dată, această operațiune funcționează deoarece, nu mai este nevoie de o friptură de 12 uncii pentru a vă simți plin.

În plus, VSG îndepărtează și o mare parte a stomacului care produce hormonul foamei grelină. Acesta este motivul pentru care mulți pacienți cu VSG nu se mai simt la fel de înfometați ca înainte (unii pacienți spun literalmente că este prima dată în viața lor că nu au simțit niciodată foame).

Astfel, VSG are două moduri de acțiune: reduce în mod semnificativ foamea în timp ce crește satisfacția cu porțiuni mai mici. Dintr-o dată, a mânca mai puțin nu mai este atât de dificil - imaginați-vă să pierdeți în greutate fără să vă fie foame și să nu fiți nevoit să mâncați porții uriașe pentru a vă simți mai plini.

Modul de acțiune al bypass-ului gastric Roux-en-Y „standard de aur” (RGB) este chiar mai complicat. Nu numai că dimensiunea stomacului este redusă (sațietate mai mare), restul de stomac detașat secretă mai puțină grelină (mai puțină foame), dar și alimentele ocolesc o parte a intestinului, care afectează digestia și absorbția alimentelor (maldigestie).

Dar nici acest „triplu triumf” nu este povestea completă. Se pare că modul în care această operație redirecționează alimentele prin ocolirea duodenului are, de asemenea, un efect profund asupra secreției de hormoni intestinali precum GLP-1, care controlează secreția de insulină și alte răspunsuri metabolice.

De fapt, experimentele cu dispozitive care împiedică pur și simplu această parte a intestinului să intre în contact cu produsele alimentare (ca în manșonul endoluminal sau „prezervativul duodenal”), duc la o îmbunătățire aproape instantanee a diabetului de tip 2, chiar și fără pierderi semnificative de greutate (deși pe termen lung, îmbunătățirea controlului glicemic tinde, în general, să fie adecvată gradului de pierdere în greutate). Acest mecanism de acțiune este denumit în mod obișnuit „hipteza foregut”.

În plus, poate fi, de asemenea, că această operație, permițând alimentelor mai nedigerate să intre rapid în intestinul gros, duce la o eliberare de hormoni intestinali precum PYY-36, care furnizează un semnal puternic de saturație către hipotalamus. Acest efect este denumit „ipoteza intestinului posterior”.

Astfel, fiecare dintre aceste operații bariatrice, prin mijloace diferite, păcălește creierul „înfometat” să creadă că totuși primește toate caloriile de care are nevoie, astfel „acomodând” răspunsul hipometabolic permițând ingestia (sau absorbția) a mai puține calorii, în timp ce în același timp „suprascrie” răspunsul orexegenic la scăderea în greutate.

Aceasta este ceea ce permite pacienților să supraviețuiască cu doar 1400 KCal pe zi, fără să se simtă flămânzi - o ispravă care necesită o cantitate aproape inumană de voință pentru a face altfel.

Deci, de ce unii oameni nu reușesc cu o intervenție chirurgicală?

Răspunsul scurt ar fi deoarece intervenția chirurgicală afectează în primul rând sistemul homeostatic (foamea și sațietatea) comportamentului ingerativ și nu atât sistemul hedonic (pofta de mâncare și recompensa).

Cu alte cuvinte, chirurgia bariatrică se ocupă bine de problema „a fi tot timpul flămând” și „a nu te simți niciodată sătul” (mai ales după pierderea în greutate), dar nu atât de bine cu problema consumului emoțional sau a dependenței alimentare.

Acesta din urmă nu este întotdeauna adevărat, pentru că a nu-ți fi foame și a te simți plin (ca să nu spun „umplut”) afectează și sistemul hedonic - ci doar indirect - cu siguranță nu este suficient pentru a opri alimentația emoțională pe deplin (vezi postarea de mâine pentru mai multe despre această problemă).

Și, bineînțeles, orice formă de intervenție chirurgicală poate fi „sabotată” prin nerespectarea dietei recomandate - puteți oricând să vă beți caloriile sau să pășunați toată ziua și să câștigați toată greutatea înapoi - nicio intervenție chirurgicală bariatrică nu va opri acest lucru.

Din fericire, „autosabotajul” este excepția și nu regula și trebuie tratat într-un mod foarte diferit - amintiți-vă, operația este pe intestin și nu pe creier.

Deci, ce anume trebuie să facă pacienții pentru a asigura succesul operației lor? De ce este operația altceva decât o soluție rapidă sau simplă? Și care sunt complicațiile potențiale pe termen lung ale intervenției chirurgicale?