Ki-Bum a câștigat

un Departament de Medicină Internă, Spitalul Universitar Ulsan, Universitatea din Ulsan Colegiul de Medicină, Ulsan

Seung-Ho Hur

b Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Keimyung Dongsan Medical Center, Daegu

Chang-Wook Nam

b Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Keimyung Dongsan Medical Center, Daegu

Soe Hee Ann

un Departament de Medicină Internă, Spitalul Universitar Ulsan, Universitatea din Ulsan Colegiul de Medicină, Ulsan

Parcul Gyung-Min

un Departament de Medicină Internă, Spitalul Universitar Ulsan, Universitatea din Ulsan Colegiul de Medicină, Ulsan

Sang-Gon Lee

un Departament de Medicină Internă, Spitalul Universitar Ulsan, Universitatea din Ulsan Colegiul de Medicină, Ulsan

Hyo-Eun Kim

b Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Keimyung Dongsan Medical Center, Daegu

Yun-Kyeong Cho

b Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Keimyung Dongsan Medical Center, Daegu

Hyuck-Jun Yoon

b Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Keimyung Dongsan Medical Center, Daegu

Parcul Hyoung-Seob

b Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Keimyung Dongsan Medical Center, Daegu

Hyungseop Kim

b Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Keimyung Dongsan Medical Center, Daegu

Seongwook Han

b Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Keimyung Dongsan Medical Center, Daegu

Myung-Ho Jeong

c Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Național Universitar Chonnam, Gwangju

Young-Keun Ahn

c Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Național Universitar Chonnam, Gwangju

Seung-Woon Rha

d Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Coreea Spitalul Guro, Seul

Chong-Jin Kim

și Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Universitar Kyunghee, Seul

Myeong-Chan Cho

f Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Național Universitar Chungbuk, Cheongju

Hyo-Soo Kim

g Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Național Universitar din Seul, Seul

Shung-Chull Chae

h Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Național Universitar Kyungpook, Daegu

Kee-Sik Kim

și Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Universitar Catolic Daegu, Daegu

Tânăr-Jo Kim

j Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Universitar Yeungnam, Daegu, Coreea

Kwon-Bae Kim

b Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Keimyung Dongsan Medical Center, Daegu

Philip Barter

k Departamentul de Medicină Internă, Universitatea din New South Wales, Sydney, Australia.

Date asociate

Abstract

Fenomenul paradoxului obezității după infarctul miocardic acut (IMA) a fost raportat sub puternica recomandare a terapiei cu statine. Cu toate acestea, impactul terapiei cu statine asupra acestui paradox nu a fost investigat. Acest studiu a investigat impactul terapiei cu statine asupra mortalității la 1 an în funcție de obezitate după IMA. Un total de 2745 de pacienți cu IMA au fost incluși în Registrul de infarct miocardic acut din Coreea după analiza de potrivire a scorului de tendință 1: 4 (n = 549 pentru grupul nonstatin și n = 2196 pentru grupul cu statine). Rezultatele primare și secundare au fost toate cauzele și, respectiv, moartea cardiacă. În timpul urmăririi de 1 an, incidența deceselor de toate cauzele (8,4% față de 3,7%) și a decesului cardiac (6,2% față de 2,3%) a fost mai mare în grupul nonstatin decât în ​​statină (Cuvinte cheie P infarct miocardic acut, mortalitate, obezitate, statine

1. Introducere

Obezitatea crește riscul de numeroase comorbidități, inclusiv diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială, dislipidemie și boli cardiovasculare (CV). [1,2] Indicele ridicat de masă corporală (IMC) este puternic asociat cu o mortalitate crescută în populația generală. [3] Cu toate acestea, fenomenul cunoscut sub numele de „paradox al obezității” în care obezitatea pare să îmbunătățească supraviețuirea după infarctul miocardic acut (IMA) a fost replicat în mai multe studii. [4-9] Deși au fost propuse o serie de teorii, mecanismul prin care obezitatea pare să îmbunătățească supraviețuirea după IMA rămâne incert.

Utilizarea statinelor, inhibitorilor 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzimei A reductazei, reduce mortalitatea și evenimentele cardiace adverse recurente într-o gamă largă de niveluri de colesterol la pacienții cu risc crescut de a avea un eveniment CV aterosclerotic. [10-12] Astfel, terapia cu statine pentru prevenirea secundară este recomandată tuturor pacienților cu risc crescut. [13-14] Un studiu anterior a constatat că scăderea intensă a lipidelor cu o statină a avut un impact mai mare asupra progresiei sarcinii plăcii aterosclerotice la obezi decât la pacienții non-obezi cu boală coronariană. [15] Cu toate acestea, efectul terapiei cu statine asupra mortalității în funcție de starea de obezitate nu a fost evaluat la pacienții cu IMA. Având în vedere că majoritatea studiilor care documentează fenomenul paradoxului obezității au fost efectuate sub puternica recomandare a terapiei cu statine după IMA, aceasta poate fi o problemă substanțială în practica clinică. Prin urmare, acest studiu a avut ca scop evaluarea asocierii dintre obezitate și mortalitatea de 1 an în conformitate cu terapia cu statine la pacienții cu IMA.

2. Metode

2.1. Subiecte și proiectarea studiilor

Designul general al KAMIR a fost descris anterior. [16] Pe scurt, IMA a fost diagnosticată prin prezentare clinică caracteristică, modificări seriale ale electrocardiogramei sugerând infarct sau leziuni și creșterea nivelului de enzime cardiace. [17] Toți pacienții au primit o doză de 300 mg de aspirină, 300 până la 600 mg de clopidogrel și heparină. Doza de întreținere a fost de 100 mg/zi pentru aspirină și 75 mg/zi pentru clopidogrel. Aspirină și clopidogrel au fost administrate tuturor pacienților timp de ≥ 6 luni. [18] Angiografia coronariană a fost efectuată prin intermediul arterei radiale sau femurale printr-o tehnică standard. Utilizarea tipului de stent a fost la discreția operatorilor individuali. În perioada internată în spital, pacienții au primit tratament medical esențial care a inclus beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI) sau blocanți ai receptorilor de angiotensină (ARB), dacă nu sunt contraindicați. După externare, pacienții au continuat să primească același regim de medicamente pe care l-au primit la spital, cu excepția unor medicamente temporare. Urmărirea clinică a fost efectuată la 1, 6 și 12 luni și la apariția simptomelor asemănătoare anginei.

Morfologia leziunilor coronare a fost clasificată utilizând criteriile modificate ale Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association. [19] Boala multivessel a fost definită ca prezența leziunilor cu stenoză ≥50% în artera coronară noninfarctă. Tromboliza scorului infarctului miocardic a fost utilizată pentru a determina gradul de flux coronarian. [20] Ecocardiografia transtoracică a fost efectuată pentru a evalua fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) utilizând metoda biplanară modificată a lui Simpson. Boala renală cronică (CKD) a fost definită ca o rată estimată de filtrare glomerulară 2 calculată prin modificarea dietei în formula bolii renale. [21] IMC a fost calculat ca greutate (kg)/înălțime (m 2). Obezitatea a fost definită ca un IMC ≥25 kg/m 2 pe baza criteriilor pentru o populație asiatică. Rezultatul primar a fost apariția morții din toate cauzele, iar rezultatul secundar a fost apariția morții cardiace în timpul urmăririi de 1 an. Toate decesele au fost considerate cardiace, cu excepția cazului în care a existat o cauză clară non-cardiacă. Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de revizuire instituțională/Comitetele etice ale fiecărui sit clinic și s-a obținut consimțământul scris în scris de la toți pacienții.

2.2. analize statistice

tabelul 1

Caracteristici clinice și procedurale.

statine

3.2. Rezultatele clinice în conformitate cu terapia cu statine

Pe parcursul unui an de urmărire, au apărut un total de 128 de decese din toate cauzele și 84 de decese cardiace. Apariția tuturor cauzelor și decesului cardiac a fost semnificativ mai mare în grupul nonstatin decât în ​​grupul cu statine: deces în toate cauzele: 8,4% față de 3,7%, P (Tabelul 1). 1). Analiza supraviețuirii Kaplan-Meier a arătat că incidența cumulativă a deceselor cauzale și cardiace a fost mai mare în grupul nonstatin decât în ​​grupul cu statine (log-rank P (Fig.1). 1). Terapia cu statine a fost asociată cu un risc redus de deces din toate cauzele (HR: 0,44; interval de încredere 95% [IC]: 0,31-0,63; P (Tabelul 1). 1). Incidența cumulativă a tuturor cauzelor și a morții cardiace nu a diferit semnificativ în funcție de starea de obezitate din grupul nonstatin (Fig. (Fig.1). 1). Riscul de toate cauzele (HR: 0,80; IC 95%: 0,42-1,52; P = 0,492) și deces cardiac (HR: 0,84; IC 95%: 0,40-1,76; P = 0,650) nu a diferit semnificativ în funcție de până la starea de obezitate în grupul nonstatin (Fig. 2).

Rapoartele de pericol estimate ale obezității pentru toate cauzele și decesul cardiac în grupul (A) nonstatin și (B) grupul cu statine.

Grupul de statine. Spre deosebire de rezultatele din grupul nonstatin, apariția deceselor cauzale și cardiace a fost semnificativ mai mică la pacienții obezi decât la pacienții nonobezi din grupul cu statine (deces toate cauzele: 1,7% față de 4,8%, P (Tabelul 1). 1). Incidența cumulativă a tuturor cauzelor (log-rank P (Fig.1). 1). Incidența cumulativă a tuturor cauzelor și decesului cardiac nu a diferit semnificativ în funcție de HIST (fișier suplimentar: Fig. S1). Pacienții obezi au prezentat un risc redus de deces din toate cauzele (HR: 0,35; IC 95%: 0,19-0,63; P = 0,001) și cardiac (HR: 0,41; IC 95%: 0,20-0,84; P = 0,015) deces comparativ cu pacienți neobezi din grupul cu statine (Fig. (Fig. 2 2).

3.4. Impactul obezității asupra rezultatului primar la pacienții cu terapia cu statine

Au fost analizate modele multiple de regresie a riscului Cox pentru a identifica asocierea dintre obezitate și mortalitatea de 1 an la pacienții tratați cu statine. După ajustarea variabilelor consecutive incluzând vârsta, sexul, FEVS, IM anterioară, boala multivessel, STEMI, CKD, diametrul stentului, lungimea stentului, factorii de risc tradiționali ai CV-ului, cu excepția obezității, și medicația blocanților canalelor de calciu, ACEI sau ARB, și HIST, obezitatea a rămas independent asociată cu un risc redus de deces din toate cauzele la participanții la tratament cu statină (Tabel (Tabelul 2 2).

masa 2

Modele multiple de regresie a riscului Cox pentru a identifica impactul obezității asupra mortalității la 1 an la pacienții tratați cu statine.

4. Discutie

Acest studiu a confirmat efectul benefic al terapiei cu statine asupra mortalității la pacienții cu IMA. În ciuda caracteristicilor leziunilor mai complexe în grupul cu statine decât în ​​grupul nonstatin, grupul cu statine a avut o mortalitate semnificativ mai mică comparativ cu grupul nonstatin. Noile descoperiri majore au fost că mortalitatea la 1 an nu diferă semnificativ în funcție de starea de obezitate în grupul nonstatin, dar a fost semnificativ mai mică la pacienții obezi decât la pacienții nonobezi din grupul cu statine; iar această relație între obezitate și mortalitatea de 1 an în grupul cu statine a persistat după ajustare pentru numeroși factori care ar putea avea impact asupra mortalității. Rezultatele acestui studiu sugerează că paradoxul obezității după IAM poate fi limitat la cei care iau o statină.

Utilizarea statinelor a redus riscul de deces sau evenimente CV la pacienții cu boli coronariene. [22-24] În acest studiu la nivel național, am putut identifica că terapia cu statine a fost mai accentuată în cazurile de caracteristici coronariene și procedurale complexe în practica clinică curentă după efectuarea potrivirii scorului de înclinație utilizând numeroși factori clinici. În ciuda caracteristicilor leziunilor și procedurilor adverse în grupul cu statine, incidența cumulativă a tuturor cauzelor și a morții cardiace a fost semnificativ mai mică în grupul cu statine decât în ​​grupul non-statinic din prezentul studiu. Mai mult, terapia cu statine a fost asociată independent cu riscul redus de mortalitate pe toate cauzele la pacienții cu IMA.

Este bine cunoscut faptul că obezitatea crește riscul CV prin factori de risc precum niveluri crescute de trigliceride plasmatice în repaus alimentar, colesterol LDL, glicemie și insulină, tensiune arterială crescută și niveluri scăzute de colesterol de lipoproteine ​​cu densitate ridicată (HDL) și accelerează progresia. de ateroscleroză coronariană la populația generală. [25,26] Cu toate acestea, fenomenul paradoxului obezității a fost replicat, mai ales după evenimentul IMA. Deși au fost propuse mai multe ipoteze pentru a o explica la pacienții cu IMA, [27-32] mecanismul exact al acestui fenomen rămâne necunoscut.

Având în vedere că farmacoterapia intensivă ar putea juca un rol substanțial în paradoxul potențial al obezității după IMA, este posibil ca utilizarea HIST să influențeze mortalitatea de 1 an. În prezentul studiu, am constatat că incidența HIST a fost relativ scăzută, de aproximativ 24% și că incidența HIST a fost semnificativ mai mare la pacienții obezi decât la pacienții non-obezi din prezentul studiu (28% față de 22%, P [33 ] Acest lucru ar putea implica faptul că terapia cu statine are un efect benefic mai mare asupra mortalității la pacienții cu IMA cu obezitate decât la cei fără obezitate, indiferent de HIST, dacă sunt atinse niveluri acceptabile de colesterol LDL. Cu toate acestea, sunt necesare studii prospective suplimentare cu dimensiuni mai mari ale eșantionului, având în vedere lipsa a datelor privind definiția și eficacitatea HIST la pacienții cu IMA din populațiile asiatice.

Deși o serie de studii au raportat fenomenul paradoxului obezității, rămân multe dezbateri și incertitudini cu privire la validitatea acestuia ca un adevărat paradox. [34] Recent, mai multe studii au subliniat calitatea sau funcția țesutului adipos în comparație cu cantitatea sa în ceea ce privește boala CV și tratamentul optim pentru dislipidemia aterogenă în asociere cu obezitatea. [35,36] În plus, a fost raportată și conservarea paradoxală a funcției endoteliale la pacienții obezi. [37] Astfel, ar trebui să fie necesar să se evalueze fenomenul paradoxului obezității, concentrându-se pe aceste aspecte noi.

În prezentul studiu ar trebui recunoscute mai multe limitări. În primul rând, terapia cu statine nu a fost administrată aleatoriu pacienților în timpul spitalizării și urmăririi, deoarece KAMIR este un studiu observațional. În al doilea rând, nu am putut examina efectele tipurilor specifice de statine sau dozelor asupra rezultatelor clinice. Datele noastre par a fi limitate doar la o doză mică standard de statine și acest lucru ar putea fi influențat de sistemul nostru național de asigurări medicale. În al treilea rând, am utilizat doar 2 categorii (non-obez vs obez) pe baza criteriilor IMC 25,0 kg/m 2 pentru populațiile asiatice, deoarece prevalența IMC ≥ 30,0 kg/m 2 a fost de doar aproximativ 4% în studiul de față, care este tipic pacienților asiatici cu IMA. În al patrulea rând, studiul nostru nu a avut dimensiunea adecvată a eșantionului sau randomizarea pentru a dovedi beneficiile pe baza dozei de statină. În cele din urmă, deși am efectuat o analiză de potrivire a scorului de înclinație utilizând o serie de factori confuzi, această din urmă analiză bazată pe un studiu de registru nu este capabilă să se adapteze pentru toți confuzorii. În ciuda limitărilor prezentului studiu, a fost unic prin faptul că rezultatele noastre contribuie la o mai bună înțelegere a fenomenului „paradoxului obezității” legat de beneficiul terapiei cu statine la pacienții obezi după evenimentul IMA.

În concluzie, fenomenul paradoxului obezității pare să fie limitat doar la pacienții tratați cu statină după IMA. Acest lucru poate fi asociat cu beneficiul mai mare al statinei asupra mortalității la pacienții cu IMA cu obezitate decât la cei fără obezitate. Terapia cu statine poate fi puternic asociată cu fenomenul paradoxului obezității după evenimentul IMA din practica clinică recentă.

Mulțumiri

Mulțumim tuturor anchetatorilor KAMIR și lui Ji Min Sung pentru contribuția lor critică la acest studiu. Aceste persoane au permis să fie numite în Mulțumirile prezentului studiu.