Abstract

Backgound: Acest studiu a avut ca scop determinarea utilității scorului scorului controlului stării nutriționale (CONUT) pentru prezicerea fistulei pancreatice postoperatorii (POPF). Pacienți și metode: au fost incluse datele din 108 cazuri consecutive de pancreaticoduodenectomie efectuate la Departamentul de Chirurgie al Centrului Clinic Iwakuni, din aprilie 2008 până în mai 2018. Au fost colectate date preoperatorii despre pacienți și date despre complicații postoperatorii. Rezultate: Din cei 108 pacienți (bărbați = 65; femei = 43; vârstă medie = 70 de ani), 41 (37,9%) au prezentat indicații pentru pancreaticoduodenectomie datorită carcinomului pancreatic. POPF de grad B sau mai mare a fost diagnosticat la 32 de pacienți (29,6%). În analiza multivariată, indicele de masă corporală ≥22 kg/m 2 [raportul cotei (OR) = 5,24; p = 0,005], scor CONUT ≥4 (OR = 3,28; p = 0,042), carcinom non-pancreatic (OR = 47,17; p = 0,001) și o valoare scăzută a atenuării contrastului tomografic calculat (raport tardiv/timpuriu) (OR = 4,39; p = 0,029) au fost factori de risc independenți pentru POPF. Concluzie: Pacienții cu scor CONUT ridicat prezintă un risc ridicat de POPF. Intervenția nutrițională preoperatorie, cum ar fi imunonutriția, ar putea contribui la reducerea riscului de POPF la acești pacienți.

În prezent, pancreaticoduodenectomia (PD) este tratamentul principal pentru tumorile maligne care implică capul pancreatic, canalul biliar inferior și ampula duodenală (1,2). Această procedură este dificilă din punct de vedere tehnic, foarte invazivă și este asociată cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate (3-5). Rata mortalității perioperatorii este încă de până la 5% (6-8). Cel mai important factor care afectează morbiditatea și mortalitatea după PD este dezvoltarea fistulei pancreatice postoperatorii (POPF). Conform studiilor recente, incidența POPF rămâne ridicată, reprezentând 11,4-64,3% din toate cazurile de PD (9-15). POPF este asociat cu golirea gastrică întârziată, abcese intraabdominale, infecții ale locului chirurgical, sepsis și sângerări după PD (16-18). Mai multe abordări pot reduce incidența POPF. Cu toate acestea, o abordare definitivă care previne POPF nu este încă disponibilă.

Scorul de control al stării nutriționale (CONUT) este un instrument automat utilizat pentru evaluarea stării nutriționale. Se iau în considerare datele examinărilor de laborator, inclusiv nivelul seric al albuminei (indicând rezerva de proteine), nivelul colesterolului total (indicând epuizarea caloriilor) și numărul total de limfocite (indicând pierderea apărării imune cauzate de malnutriția imună) Scorul CONUT a fost utilizat pentru a evalua în mod obiectiv starea nutrițională la pacienții cu boli inflamatorii, insuficiență cardiacă cronică și boli hepatice cronice (20-22). Recent, s-a demonstrat că scorul CONUT este un marker predictiv sau prognostic pentru pacienții cu afecțiuni maligne, inclusiv cancer colorectal, esofagian și carcinom hepatocelular (23-26). Cu toate acestea, din câte știm, utilitatea scorului CONUT pentru a evalua riscul de POPF după PD nu a fost încă determinată. Prin urmare, acest studiu retrospectiv a urmărit să evalueze dacă scorul CONUT preoperator ar putea fi un predictor util al POPF.

Pacienți și metode

Colectarea pacienților și a datelor. Am analizat datele de la 108 pacienți consecutivi care au suferit PD la Departamentul de Chirurgie al Centrului Clinic Iwakuni din aprilie 2008 până în septembrie 2018. Datele preoperatorii despre pacienți colectate au fost sexul, vârsta, hipertensiunea, diabetul, consumul de alcool, fumatul, indicele de masă corporală ( IMC), scor CONUT, indicații chirurgicale, diametrul canalului pancreatic principal (MPD) determinat folosind tomografia computerizată preoperatorie (CT) sau colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică, valorile atenuării CT [raportul tardiv/precoce (L/E)] în corpul pancreatic transfuzia de sânge, pierderea de sânge, timpul operator și utilizarea tehnicii pancreaticojejunostomiei. Chimioterapia neoadjuvantă pentru pacienții cu cancer pancreatic rezecabil la limită a fost efectuată din martie 2015 până în septembrie 2018.

Comitetul de etică de la Centrul Clinic Iwakuni a aprobat protocolul de studiu (numărul de aprobare: 0191). Acest studiu a fost realizat în conformitate cu protocoalele din Declarația de la Helsinki din 1975.

Calcul preoperatoriu al scorului CONUT și al valorii limită. Scorul CONUT a fost calculat utilizând nivelul seric al albuminei, numărul total de limfocite și nivelul colesterolului total pentru fiecare pacient (19). Concentrațiile de albumină ≥3,5, 3,0-3,49, 2,5-2,99 și 3 au fost marcate cu 0, 1, 2 și respectiv 3 puncte. Concentrațiile totale de colesterol ≥180, 140-179, 100-139 și 22 de zile și nu au prezentat un răspuns inflamator crescut sau nu au necesitat administrarea de antibiotice au fost definite ca POPF de gradul B cauzate de plasarea scurgerii pe termen lung. Ori de câte ori a fost necesară o modificare majoră a managementului clinic sau abaterea de la calea clinică normală sau apare insuficiența organului, fistula a fost clasificată ca POPF de grad C. POPF latent (36) a fost definit ca POPF care inițial nu avea efluent bogat în amilază, dar în cele din urmă a progresat către POPF relevant clinic.

Definiția operative mortality. Mortalitatea prin operație a fost definită ca orice deces, indiferent de cauză, care apare în 30 de zile de la operație în spital sau în afara acestuia și după 30 de zile în timpul aceleiași spitalizări ulterioare operației.

Analize statistice. Analizele statistice au fost efectuate folosind testul t al Studentului nepereche și testul chi pătrat cu testul exact al lui Fisher. Toate variabilele au fost evaluate utilizând analize univariate și doar cele care au semnificație statistică (p Tabelul I. Scorul mediu CONUT a fost 2 (IQR = 1-3; Figura 1). Grupurile cu scor scăzut și înalt CONUT au inclus 87 (80,6% ) și respectiv 21 (19,4%) pacienți, respectiv indicația pentru PD a inclus carcinom pancreatic la 41 (37,9%) pacienți Boli maligne, inclusiv carcinom pancreatic, carcinom al căilor biliare, carcinom ampular, carcinom duodenal, carcinom al vezicii biliare și tumori metastatice au apărut în 84 (77,8%) cazuri. Pentru 10 pacienți cu cancer pancreatic rezecabil la limită, s-a efectuat chimioterapie neoadjuvantă. Spitalizarea medie postoperatorie a fost de 22,5 (12-103) zile. Un total de (54,7%) pacienți au fost diagnosticați cu POPF, cu 27 ( 25,0%) clasificat ca grad A, 28 (25,9%) clasificat ca grad B și 4 (3,7%) clasificat ca grad C.

folosind

Tabelul I

AIP: Pancreatită autoimună; IMC: indicele de masă corporală; CONUT: controlul stării nutriționale; CT: tomografie computerizată; IPMN: neoplasm mucinos papilar intraductal; Raport L/E: raport fază târzie/timpurie; MPD: canal pancreatic principal; MRCP: colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică; PNET: tumoare neuroendocrină pancreatică; SPN: neoplasm pseudopapilar solid. * Conform clasificării Grupului de studiu internațional al fistulei pancreatice

Rata mortalității prin populație studiată a fost de 1,9% (2/108). Un pacient a murit din cauza pneumoniei prin aspirație și sepsis, iar altul a murit din cauza sângerărilor abdominale, ambele asociate cu POPF.

Variabilele demografice și clinice ale celor două grupuri clasificate pe baza scorului CONUT sunt prezentate în Tabelul II. Grupul cu scor scăzut CONUT a cuprins pacienți care au fost semnificativ mai în vârstă și au avut un nivel seric scăzut de albumină, un număr mai scăzut de limfocite, un nivel scăzut al colesterolului seric și o incidență mai mare a gradului B sau POPF mai mare decât cei din grupul scorul scăzut CONUT. Proporția utilizării anticoagulante a fost, de asemenea, semnificativ mai mare în grupul cu scor înalt CONUT decât în ​​grupul cu scor scăzut CONUT. Durata șederii în spital a grupului cu scor înalt CONUT a fost semnificativ mai lungă decât cea a grupului cu scor scăzut CONUT. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește alți factori între aceste două grupuri.

Tabelul II

IMC: indicele de masă corporală; CT: tomografie computerizată; Raportul L/E, raportul fazei târzii/timpurii; MPD: canalul pancreatic principal; MRCP: colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică; SD: deviație standard. * Conform clasificării Grupului de studiu internațional al fistulei pancreatice. Valorile îndrăznețe arată semnificație

Când variabilele demografice și clinice au fost evaluate utilizând analize univariate pentru a determina relația lor cu POPF, nu s-a observat nicio semnificație statistică pentru vârstă, sex, hipertensiune, diabet zaharat, antecedente de fumat și utilizare anticoagulantă (Tabelul III). POPF a fost semnificativ asociat cu IMC ≥22 kg/m 2 (p = 0,015), scor CONUT ≥4 (p = 0,044), carcinom non-pancreatic (p 2 [odds ratio (OR) = 5,24; p = 0,005], CONUT scor ≥4 (OR = 3,28; p = 0,042), carcinomul non-pancreatic (OR = 7,17; p = 0,001) și raportul scăzut L/E în corpul pancreatic (OR = 4,39; p = 0,029) au fost factori de risc independenți pentru POPF (Tabelul III).

Valorile limită pentru fiecare dintre factori au fost determinate de curbele lor ROC respective care prezic POPF. Valoarea limită pentru nivelul de albumină a fost de 3,2 g/dl, cea a numărului total de limfocite a fost de 1.020/mm3 și cea a nivelului total de colesterol a fost de 204 mg/dl. În analiza univariată pentru POPF, nivelul de albumină sa dovedit a fi un factor predictiv (Tabelul IV). Analiza multivariată a arătat că scorul CONUT este superior albuminei serice, numărul total de limfocite și colesterolul total pentru prezicerea POPF. Acest studiu a sugerat că scorul CONUT este mai util pentru prezicerea POPF decât factorii individuali care cuprind scorul CONUT (Tabelul V).

Tabelul IV

CI: interval de încredere; HR: raportul de pericol. Valoarea îndrăzneață arată semnificația

Tabelul V

CI: interval de încredere; HR: raportul de pericol; POPF: fistula pancreatică postoperatorie. Valorile îndrăznețe arată semnificație.

Discuţie

Asocierea dintre starea nutrițională preoperatorie și rezultatele intervențiilor chirurgicale a fost considerabil cercetată (37,38). Pe baza rezultatelor unor astfel de studii, sa considerat că o stare nutrițională preoperatorie slabă se corelează cu incidența complicațiilor postoperatorii. O metaanaliză și analize sistematice sugerează că intervenția nutrițională reduce o serie de complicații postoperatorii (39,40).

În acest studiu, rezultatele analizei de regresie logistică multivariată au arătat că scorul CONUT ≥4, IMC ≥22 kg/m2, carcinom non-pancreatic și raportul scăzut L/E în corpul pancreatic au fost factorii de risc independenți pentru POPF. Astfel, am găsit o corelație între scorul CONUT și POPF. Pacienții cu un scor CONUT ridicat au avut o incidență semnificativ mai mare a POPF decât cei cu un scor CONUT scăzut. Din câte știm, acesta este primul raport care investighează relația dintre scorul CONUT și incidența POPF. Scorul CONUT este ușor determinat folosind examinări preoperatorii, de sânge și este un instrument util pentru a prezice incidența POPF.

În ceea ce privește parametrii scorului CONUT, nivelul albuminei serice este un marker nutrițional reprezentativ și utilizat frecvent pentru a evalua starea nutrițională pentru predicția POPF (41). Hipoalbuminemia este adesea legată de o vindecare slabă a țesuturilor, de sinteza redusă a colagenului la anastomoze și de afectarea răspunsului imun mediate de celule, cum ar fi activarea macrofagelor și formarea granulomului (42). Prin urmare, infecția locului chirurgical este frecvent observată la pacienții hipoalbuminemici.

Numărul total de limfocite este, de asemenea, un marker important al nutriției și imunității. Menges și colab. a arătat că limfopenia cauzată de răspunsul inflamator sistemic este caracterizată de o depresie semnificativă a imunității celulare înnăscute (43). O meta-analiză a demonstrat că intervenția cu nutriție imunitară a crescut numărul total de limfocite și a redus complicațiile postoperatorii (44).

Studiile au sugerat că un nivel scăzut al colesterolului seric este corelat cu morbiditatea și mortalitatea după o intervenție chirurgicală gastroenterologică (45,46), dar motivul pentru acest lucru rămâne neclar. O scădere a nivelului de colesterol implică nu numai un deficit de calorii, ci și faptul că celulele sunt private de un nutrient esențial necesar pentru a menține echilibrul metabolic și hormonal și integritatea membranei (47). Fragilitatea țesuturilor poate explica de ce nivelul colesterolului este asociat cu POPF.

POPF (clasele B și C) este cea mai frecventă și provocatoare complicație a PD și are potențialul de a declanșa hemoragie intra-abdominală masivă și septicemie care pune viața în pericol, întârziată. Predicția timpurie a acestei complicații poate îmbunătăți astfel monitorizarea postoperatorie a pacienților cu risc crescut de POPF. Predictorii POPF au fost studiați pe larg. Factorii despre care s-a raportat că sunt legați de POPF sunt bărbații, bătrânețea, icterul preoperator, pierderea de sânge intraoperator, nivelul scăzut de albumină, scor ridicat al Societății Americane de Anesteziologi, timpul operator lung, pancreasul moale, IMC ridicat, diametrul mic al MPD și pancreaticojejunalul anastomoză (14,18,48-50).

Este posibil ca modificarea scorului CONUT al unui pacient să reducă incidența POPF. Pentru a menține sau a îmbunătăți nutriția preoperatorie, sunt cercetate mai multe abordări. Cu toate acestea, studiile cu o cohortă mare care au ca scop stabilirea factorilor de risc ai morbidității postoperatorii nu au inclus aceste niveluri de colesterol ca variabilă (3.51). Posibila utilitate a nivelului de colesterol ca marker predictiv ar trebui confirmată prin studii viitoare.

Pancreasul moale și IMC crescut au fost deja acceptate pe scară largă ca factor de risc legat de pacient care predispune la POPF (27-32). Am evaluat fermitatea pancreatică utilizând raportul L/E, care sa propus a fi asociat cu textura parenchimului pancreatic. Raportul L/E este corelat pozitiv cu fermitatea pancreatică, care reflecta gradul histologic al fibrozei pancreatice. Datele noastre au arătat că raportul L/E a fost semnificativ mai mic la pacienții cu POPF. Ca rezultat, un pancreas moale a fost asociat cu POPF. Incidența ridicată a POPF la pacienții cu IMC ridicat sau cu pancreas moale poate duce la dificultăți crescute în expunerea pancreasului în timpul intervenției chirurgicale datorită unui volum mai mare de grăsime abdominală și peripancreatică, la un risc mai mare de deteriorare a capsulei pancreatice în timpul separării din cauza un pancreas moale și fragil și la un risc mai mare de scurgere pancreatică cauzată de deteriorarea țesutului pancreatic și a canalelor pancreatice fine datorită suturii și înnodării în timpul anastomozei pancreaticojejunale (52).

Cancerul non-pancreatic, cum ar fi carcinomul ampular, carcinomul căilor biliare sau neoplasmele mucinoase papilare intraductale, sa dovedit a fi un factor de risc al POPF, deoarece aceste boli reflectă în mod clar caracteristicile rămășiței pancreatice, cum ar fi textura moale a pancreasului, un corp pancreatic subțire și un parenchim pancreatic nefibrotic, care măresc foarte mult riscul de POPF (53).

Consimțământul pentru publicare

Pacienții nu au fost obligați să ofere consimțământul informat pentru studiu, deoarece analiza a folosit date anonime obținute după ce pacientul a fost de acord cu tratamentul prin consimțământul scris.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au interese concurente în ceea ce privește acest studiu.

Contribuțiile autorilor

MU, HA, SN, SN, YU, HK, YK, FT, TA, KK și KT au proiectat studiul. HA, MU și YK au tratat și observat pacienții. MU a pregătit articolul și a efectuat căutarea în literatură. HA a corectat și revizuit articolul. Toți Autorii au citit și au aprobat articolul final.