MONICA MORROW, MD, Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois

comune

Sunt medic Fam. 15 aprilie 2000; 61 (8): 2371-2378.

A se vedea fișa de informații despre pacienți cu privire la durerile mamare, scrisă de Amy S. Weichel, D.O., colegul editorial al AFP .

Editorial asociat

Secțiuni articol

Cele mai frecvente probleme mamare pentru care femeile consultă un medic sunt durerile mamare, scurgerile mamelonare și o masă palpabilă. Majoritatea femeilor cu aceste afecțiuni au boli benigne de sân. Singura durere a sânului este rareori un simptom prezent al cancerului, iar studiile imagistice ar trebui rezervate pentru utilizare la femeile care se încadrează în ghidurile obișnuite de screening. O descărcare mamelonară poate fi caracterizată ca fiind fiziologică sau patologică pe baza rezultatelor istoriei și a examenului fizic. O descărcare patologică este o indicație pentru excizia canalului terminal. O masă mamară dominantă necesită diagnostic histologic. Un chist mamar poate fi diagnosticat și tratat prin aspirație. Gestionarea unei mase solide depinde de gradul de suspiciune clinică și de vârsta pacientului.

Boala sânului la femei cuprinde un spectru de tulburări benigne și maligne. Frecvența cancerului de sân variază în funcție de vârsta pacientului și de plângerea care prezintă. Durerile mamare, scurgerea mamelonului și o masă palpabilă sunt cele mai frecvente probleme mamare pentru care femeile consultă un medic.

Indiferent de tipul problemei mamare, scopul evaluării este de a exclude cancerul și de a aborda simptomele pacientului. Amploarea evaluării necesare pentru atingerea acestui obiectiv variază în funcție de tipul problemei clinice și de vârsta și starea de risc a pacientului. Acest articol trece în revistă prezentarea și gestionarea problemelor comune ale sânilor.

Dureri de sân

Durerea de sân este cel mai frecvent simptom al sânului care determină femeile să consulte medicii și chirurgii de îngrijire primară.

Mastalgia este mai frecventă la femeile pre-menopauză decât la femeile aflate în postmenopauză și este rareori un simptom prezent al cancerului de sân. Deși un studiu a constatat că 36 (15 la sută) din 240 de femei cu cancer de sân operabil au raportat că au dureri de sân, doar 16 (7 la sută) au prezentat doar mastalgie.2 Chiar și la aceste femei, nu era clar dacă cancerul a cauzat durerea de sân sau simptomul durerii a dus la o evaluare a sânilor care a identificat un cancer asimptomatic.

Etiologia durerii mamare este necunoscută. Relația sa cu ciclul menstrual și apariția sa mai frecventă la femeile pre-menopauzale sugerează o etiologie hormonală, dar nu au fost identificate modificări reproductibile ale nivelului de estrogen, progesteron sau prolactină la femeile cu mastalgie. Retenția premenstruală a apei în sâni a fost, de asemenea, propusă ca o cauză a mastalgiei și este motivul utilizării diureticelor în tratamentul acestei afecțiuni. Cu toate acestea, un studiu nu a găsit nicio corelație între apa corporală totală și durerea de sân la 39 de femei cu dureri de sân și 17 subiecți martori

Niciun rezultat histologic nu se corelează cu durerile mamare. Deși „boala fibrocistică” este adesea prezentă în specimenele de biopsie ale femeilor cu dureri de sân, studiile au arătat că modificările fibrocistice sunt prezente și la sânii a 50 până la 90% dintre femeile asimptomatice. Prin urmare, prezența acestor schimbări nu este o dovadă a unei relații cauzale.

Evaluarea durerii mamare începe cu un istoric amănunțit și un examen fizic atent. O atenție specială trebuie acordată tipului de durere, localizarea acesteia și relația sa cu ciclul menstrual. Cel mai frecvent, durerile mamare sunt asociate cu ciclul menstrual (mastalgia ciclică) și sunt cele mai severe înainte de menstruație. Cu toate acestea, durerile mamare pot fi, de asemenea, lipsite de legătură cu ciclul menstrual sau pot apărea post-menopauzal (mastalgie nonciclică).

Durerea ciclică este de obicei bilaterală și slab localizată. În general, este descris ca o greutate sau durere care radiază adesea către axilă și braț. Durerea are o durată variabilă și este adesea ameliorată după menstruație. Comparativ cu mastalgia nonciclică, durerea ciclică a sânului apare mai des la femeile mai tinere. Majoritatea durerilor ciclice se rezolvă spontan.

Mastalgia nonciclică este cea mai frecventă la femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani. Este adesea unilateral și este descris ca o durere ascuțită, arzătoare, care pare localizată în sân. Mastalgia nonciclică este uneori secundară prezenței unui fibroadenom sau chist, iar durerea poate fi ameliorată prin tratamentul leziunii mamare subiacente.

S-a demonstrat că neregularitatea menstruală, stresul emoțional și modificările medicamentelor exacerbează mastalgia. În obținerea istoriei, întrebările ar trebui să fie îndreptate spre identificarea problemelor din aceste domenii.

Ar trebui efectuată o examinare amănunțită a sânilor pentru a exclude prezența unei mase mamare. În absența unei mase, femeile cu vârsta de 35 de ani și peste ar trebui să fie supuse mamografiei, cu excepția cazului în care s-a obținut o mamografie în ultimele 10-12 luni. Scopul studiului este de a căuta patologia concomitentă a sânului la femeile a căror vârstă le expune riscului de cancer mamar. Când examinarea fizică este normală, studiile imagistice nu sunt indicate la femeile cu vârsta sub 35 de ani.

În marea majoritate a femeilor cu dureri de sân, examenul fizic și mamografia nu relevă nicio dovadă a patologiei sânilor. În aceste situații, este de obicei suficient să îi liniștiți pe pacienți că durerea lor la sân nu este cauzată de malignitate și să discutați fiziologia normală a sânului. Pacienților li se poate asigura, de asemenea, că durerile mamare au o rată ridicată de remisie spontană (60-80%).

Durerea de sân trebuie tratată atunci când este suficient de severă pentru a interfera cu stilul de viață al unei femei și apare mai mult de câteva zile în fiecare lună. Înainte de a începe orice terapie pentru durerile mamare, pacienților trebuie să li se solicite să documenteze zilnic frecvența și severitatea durerii pentru un ciclu menstrual, utilizând o scală analogică vizuală. Scara durerii este, de asemenea, utilă în evaluarea răspunsului la tratament în mastalgie, care se caracterizează prin creșterea și diminuarea simptomelor și o rată ridicată de remisie spontană.

Datorită variabilității extreme a durerii mamare, numai tratamentele testate în studii randomizate și controlate pot fi considerate benefice cu încredere. Danazol (danocrin), un antigonadotropin, este singurul medicament etichetat de S.U.A. Food and Drug Administration pentru tratamentul durerilor mamare. Studiile randomizate, controlate, au demonstrat o rată de răspuns de 50 până la 75% la femeile cu dureri ciclice care au primit danazol într-o doză de 100 până la 400 mg pe zi. Aproximativ 75% dintre femeile cu durere nonciclică au răspuns la medicament. Datorită efectelor secundare semnificative, terapia cu danazol este recomandată numai pacienților cu cea mai severă durere care limitează activitatea. Efectele secundare ale acestui medicament, inclusiv neregularitatea menstruală, acneea, creșterea în greutate și hirsutismul, apar la aproximativ 20% dintre destinatari.

Evitarea cafeinei a fost o măsură populară de tratament la femeile cu dureri de sân. Din păcate, două studii clinice randomizate5, 6 și un studiu caz-control7 nu au reușit să demonstreze un beneficiu terapeutic pentru restricția cofeinei.

Suplimentarea cu vitamina E a fost, de asemenea, susținută ca tratament pentru durerile mamare. Cu toate acestea, două studii dublu-orb, controlate cu placebo, randomizate, nu au demonstrat niciun beneficiu pentru această abordare.8, 9

În studiile randomizate efectuate în Marea Britanie, 4 58% dintre femeile cu mastalgie ciclică și 38% dintre cele cu mastalgie nonciclică au răspuns la tratament cu ulei de primăvară (acid γ-linolenic). Efectele secundare au apărut la mai puțin de 2% dintre destinatari. Acest preparat fără prescripție medicală poate fi o abordare atractivă pentru tratamentul durerilor severe de sân.

Chirurgia nu are nici un rol în gestionarea durerii mamare în absența unei mase dominante. Chiar și atunci când durerea pare localizată, excizia nu este aproape niciodată terapeutică. Abordarea față de pacientul cu dureri de sân este rezumată în Figura 1 .