P. J. Goldsmith

Divizia de Chirurgie, Spitalul Stepping Hill, Poplar Gove, Hazel Grove, Stockport SK2 7JE, Marea Britanie

acalazie

B. Decadt

Divizia de Chirurgie, Spitalul Stepping Hill, Poplar Gove, Hazel Grove, Stockport SK2 7JE, Marea Britanie

Abstract

Fundal. Achalasia poate duce la cașexie dacă nu este diagnosticată într-un stadiu incipient. Chirurgia la pacienții cu cahectică este periculoasă și complicațiile pot duce la o recuperare prelungită sau chiar la deces. Au fost descrise diferite opțiuni de tratament. În această lucrare, raportăm o abordare laparoscopică chirurgicală în trepte, care pare a fi sigură și eficientă. Metode. Într-o perioadă de un an, un pacient cu un indice de masă corporală (IMC) sub 17 tratat pentru anorexia nervoasă a fost menționat cu disfagie. Din cauza cașexiei extreme, o jejunostomie de hrănire laparoscopică (LFJ) a fost concepută pentru a permite hrănirea enterală la domiciliu pe termen lung. Pacientul a suferit o miotomie laparoscopică Heller (LHM) atunci când IMC a fost normal. Rezultate. Pacientul și-a revenit bine urmând această abordare în trepte. Concluzie. Pacienții cu acalazie avansată prezintă de obicei o pierdere extremă în greutate. La acest grup mic de pacienți, o perioadă de nutriție enterală la domiciliu (HEN) prin intermediul unei jejunostomii de hrănire plasată laparoscopic permite creșterea în greutate înainte de o intervenție chirurgicală definitivă sigură.

1. Introducere

Incidența tulburărilor de alimentație devine din ce în ce mai frecventă la femeile tinere, în timp ce acalazia este o tulburare rară a dismotilității esofagului. În cazuri excepționale, acestea se pot suprapune, dar acest lucru este dificil de diagnosticat, deoarece pacienții cu achalazie evită adesea mâncarea și vărsăturile [1, 2], simptome identice cu cei cu unele tulburări alimentare.

Prezentăm cazul unei tinere tratate pentru anorexia nervoasă și internată la o unitate psihiatrică pentru management. Diagnosticul definitiv și tratamentul au fost făcute numai atunci când pacientul a fost trimis pentru o jejunostomie de hrănire și au fost efectuate investigații suplimentare.

2. Raport de caz

O tânără de 18 ani, studentă la nivel A, a fost internată într-un departament de psihiatrie după ce a fost diagnosticată cu anorexie nervoasă. Avea vărsături incontrolabile după mese, scădere în greutate și hipokaliemie. În timp ce dorea să se îngrașe, nu a putut să o facă. Vărsăturile ei începuseră cu patru ani mai devreme, iar o gastroscopie, efectuată în străinătate, sa dovedit a fi normală. S-a crezut că tulburarea de alimentație a fost precipitată de simțirea grăsimii în copilărie și de agresiunea de către mama ei pentru supraponderalitate. Mama și tatăl ei s-au despărțit la scurt timp după diagnosticul tulburării alimentare.

În timp ce se afla la unitatea de psihiatrie, greutatea ei era de 32,9 kg, înălțimea de 1,57 m, iar indicele de masă corporală (IMC) era de 13,3. În cele două luni de admitere în unitatea psihiatrică pentru evaluare și tratament, au existat încercări de a trece un tub nazogastric, dar acestea nu au reușit din cauza plasării dificile. Ea a dezvoltat o infecție toracică, care a fost tratată cu antibiotice, dar raportul radiografiei toracice a ridicat posibilitatea unei pungi esofagiene. Aceasta a fost urmată de o înghițitură de bariu, care a dezvăluit un mega esofag, care s-a înclinat spre joncțiunea gastro-esofagiană, în concordanță cu un diagnostic radiologic de acalazie stabilită.

Ulterior a fost transferată la un chirurg gastrointestinal superior pentru investigații suplimentare, iar gastroscopia a arătat o îngustare la joncțiunea gastro-esofagiană (GOJ), care nu a fost posibilă traversarea.

În acest moment, cu un IMC de numai 13,3, orice alte opțiuni de tratament intervențional, cum ar fi dilatarea esofagiană sau miotomia Heller, ar avea o morbiditate/mortalitate considerabilă în eventualitatea unor complicații, datorită stării sale profunde de subnutriție. S-a decis plasarea unei jejunostomii de hrănire, inserată printr-o tehnică laparoscopică asistată. La două luni după hrănire, a fost încercată o altă gastroscopie, a fost negociată strictura la GOJ, s-a efectuat o dilatare a balonului și s-au efectuat biopsii. Histologia a arătat esofagită de grad scăzut și nu există dovezi de malignitate. A fost intenția noastră de a efectua studii de manometrie pentru a confirma diagnosticul, dar acest lucru a eșuat din cauza incapacității de a trece sonda de manometrie pe lângă strictură. După 2 luni de HEN, a fost examinată într-o clinică în care creșterea în greutate a fost suficientă și a crescut la 46 kg (IMC 18,7). Voma încă după masă, dar continua cu hrănirea jejunală noaptea. În acest moment, s-a simțit suficient de sigur pentru a trece la LHM. Pacientul și-a revenit fără probleme și a putut mânca și bea în mod normal, fără vărsături. Jejunostomia de hrănire a fost îndepărtată, iar greutatea pacientului s-a stabilizat pentru a da un IMC de 22, iar ea a trecut prin pubertate întârziată.

3. Discuție

În caz, am evidențiat faptul că a existat o cantitate considerabilă de timp de la debutul primului simptom și formalizarea îngrijirii definitive pentru pacient. Când se prezintă un pacient cu vărsături persistente și dorința de a se îngrășa, diagnosticul trebuie întotdeauna presupus a fi din cauza unei cauze fizice până când o investigație aprofundată dovedește contrariul. Achalazia trebuie luată în considerare la orice pacient care prezintă dificultăți la înghițire sau disfagie, chiar și atunci când se are în vedere un diagnostic de anorexie nervoasă. V-am recomanda investigații cu înghițire de bariu și gastroscopie și cu manometrie esofagiană dacă constatările sugerează acalazie. Dacă se constată că aceste investigații sunt normale, dar tabloul clinic nu se potrivește cu diagnosticul, aceste investigații ar trebui repetate. De asemenea, opinia noastră este că ar trebui luată în considerare o formă de hrănire enterală înainte de efectuarea unei proceduri chirurgicale mai definitive, iar experiența noastră a arătat că LFJ este un mod simplu și eficient de a realiza acest lucru.