27 februarie 2007

sterile

Acest articol a fost actualizat

Dovezile din acest articol nu mai sunt actuale. Faceți clic aici pentru a vedea un articol actualizat și extins

Abstract

Robert Gannon discută dacă soluția salină sterilă de 0,9% sau apa sterilă ar trebui folosită ca soluție principală de curățare în spitale. De asemenea, el explorează importanța încălzirii soluțiilor de curățare înainte de utilizare. Beneficiile fiziologice și practice ale fiecărei soluții vor fi analizate.

Citare: Gannon R (2007) Curățarea rănilor: apă sterilă sau soluție salină? Timpuri de asistență medicală; 103: 9, 44-46.

Autor: Robert Gannon este asistent medical și asistență medicală legătură cu viabilitatea țesuturilor, Cardiothoracic Critical Care, Papworth Hospital.

Introducere

În ciuda progreselor semnificative în tehnologia de îngrijire a rănilor din ultimii ani, foarte puțină atenție s-a concentrat pe utilizarea soluțiilor de curățare. Există doar două studii identificate într-o revizuire Cochrane (Fernandez și colab, 2002) care au investigat în mod specific beneficiile apei sterile față de soluția salină normală atunci când sunt utilizate ca soluții de curățare a plăgilor - adăugat la care, o revizuire a literaturii pe această temă nu a reușit găsiți orice cercetare relevantă nouă.

Apa ca soluție de curățare

Apa a fost folosită ca soluție de curățare de secole fără efecte negative (Flanagan, 1997). Apa este o soluție hipotonică, ceea ce înseamnă că poate provoca edem celular și rupere sub influența presiunii osmotice (Cunliffe și Fawcett, 2002). Apa poate fi o alegere inadecvată pentru irigarea regulată a plăgii, deoarece poate fi în detrimentul celulelor (Towler, 2001). Dacă rănile sunt expuse prea mult timp la apă, pot absorbi lichidul prin osmoză, ceea ce crește producția de exudați, ducând la modificări mai frecvente ale pansamentului (Flanagan, 1997).

În practică, acest lucru ar necesita utilizarea în continuare a produselor de îngrijire a rănilor, timpul prețios al asistenților medicali și disconfort suplimentar pentru pacient atât fizic, cât și psihologic. Celulele pot, de asemenea, să explodeze, după cum se demonstrează prin adăugarea de apă la o suspensie de celule roșii din sânge, determinându-le să se lizeze (Lawrence, 1997). Irigarea cu apă a țesutului brut poate provoca durere și substanțele utile dizolvate din lichidul intracelular al plăgii pot fi pierdute (Lawrence, 1997). Pierderea substanțelor valoroase dizolvate a rănilor ar putea duce la întârzierea vindecării rănilor, tratament prelungit și, eventual, o descărcare întârziată. În practică, irigarea cu apă ar putea determina pacienții să experimenteze dureri mai mari și ar putea fi necesară analgezie suplimentară.

În ciuda posibilelor dezavantaje teoretice, apa trebuie luată în considerare atunci când o licență de produs prevede că 0,9% soluție salină nu poate fi utilizată, de exemplu atunci când se utilizează pansamente de argint Acticoat. Apa sterilă poate fi utilizată atâta timp cât o sarcină este efectuată eficient și fără a expune sau scufunda rana inutil. În practică, pacienții pot curăța rănile cu apă ca parte a unei rutine normale de igienă, atâta timp cât rănile nu sunt îmbibate pe perioade lungi (Flanagan, 1997).

Soluție salină ca soluție de curățare

Soluția salină sterilă 0,9% este o soluție izotonică. Nu donează lichid și nici nu îl îndepărtează de patul plăgii (Blunt, 2001). Soluțiile izotonice nu împiedică vindecarea normală, deteriorarea țesuturilor, nu provoacă alergie sau modifică flora bacteriană normală a pielii, care ar permite dezvoltarea unor organisme mai virulente (Griffiths și colab., 2001). Aceasta este o considerație importantă pentru toți pacienții și în special pentru pacienții cu imunitate compromisă.

Studiile clasice efectuate pe animale au concluzionat că soluția salină normală are un efect redus sau deloc asupra fluxului sanguin în capilare și nu dăunează țesutului de granulație subiacent (Brennan și Leaper, 1985). Soluția salină normală nu afectează sinteza colagenului sau a ADN-ului (Brennan și colab., 1986). Este important să recunoaștem, totuși, că există îngrijorări în ceea ce privește transferul datelor experimentale pe animale la practica umană. Fiabilitatea și validitatea datelor despre animale trebuie întotdeauna pusă la îndoială, deoarece experimentul nu poate replica ceea ce experimentează pacientul sau modul în care rana poate reacționa la om.

Considerații economice

Soluția salină este mai scumpă decât apa sterilă (British Medical Association/Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2006), astfel încât apa are potențialul de a fi mai rentabilă dacă ar fi aleasă ca soluție de alegere.

Controlul temperaturii plăgii

Dacă se utilizează apă sau soluție salină, ar trebui să fie la temperatura corpului, deoarece poate dura 40 de minute până când o rană revine la temperatura normală și trei ore până când activitatea leucocitelor se recuperează după o schimbare a pansamentului (Fletcher, 1997). Experimentele pe oameni au demonstrat că temperatura plăgii scade semnificativ la modificările pansamentului, mitoza este inhibată și durează 40 de minute pentru ca o plagă proaspăt curățată să revină la temperatura normală și trei ore pentru a reporni diviziunea mitotică a celulei (Lock, 1979). Vindecarea rănilor are loc la temperatura normală a miezului corporal și la o temperatură a suprafeței corpului peste 33 ° C; sub această temperatură sau când este peste 42 ° C, vindecarea rănilor este întârziată (McGuinness și colab., 2004).

Studiile experimentale pe 137 de episoade de pansament în răni umane au constatat că rănile curățate cu soluție de temperatură ambiantă (medie 29 ° C) au condus la o scădere de 2 ° a temperaturii plăgii, rezultând o temperatură medie de 32,6 ° C în toate plăgile studiate - sub obiectivul de 33 ° C ( McGuinness și colab., 2004).

În practică, asistenții medicali ar trebui să încălzească o soluție între 37 ° C și 42 ° C și să curețe într-un conac eficient, astfel încât să minimizeze scăderea temperaturii. Un pansament schimbat zilnic timp de o săptămână are potențialul de a fi fără capacitate mitotică timp de până la 21 de ore pe săptămână, cu excepția cazului în care se acordă atenția cuvenită pentru a minimiza acest lucru. Menținerea temperaturii optime a plăgii ajută la creșterea fluxului sanguin către patul plăgii, la creșterea ratei de câștig a rezistenței la tracțiune a plăgii și la creșterea tensiunii oxigenului, ceea ce ajută la repararea plăgii (MacFie și colab., 2005). De asemenea, ajută la prevenirea proliferării necontrolate a bacteriilor, reducând astfel riscul de infecție (Lock, 1979).

Lipsa echipamentelor de înregistrare a temperaturii poate fi o problemă, deoarece estimarea temperaturii soluției nu este ideală. Un instrument numit „Derma Temp” de la Exergen Corporation poate măsura temperatura patului plăgii (McGuiness și colab., 2004), dar are un cost. Alternativ, setările de practică ar putea investi în „dulapuri mai calde” care mențin soluțiile de curățare la o temperatură optimă până când sunt gata de utilizare. Aceasta poate fi o soluție mai practică pentru menținerea temperaturilor corecte ale patului plăgii, deoarece soluția de curățare este încălzită la o temperatură optimă înainte de utilizare și acest lucru ajută la menținerea temperaturii patului plăgii în timpul schimbărilor de pansament.

Practica bazata pe dovezi

Aceasta este o abordare a luării deciziilor în care clinicianul folosește toate dovezile disponibile în consultare cu pacientul pentru a decide asupra opțiunii care se potrivește cel mai bine pacientului (Muir Grey, 1997). Cele mai relevante dovezi provin din două studii: Angeras și colab. (1992) și Griffiths și colab. (2001). Sub rezerva unei revizuiri sistematice a bazei de date Cochrane (Fernandez și colab, 2002) împreună cu alte patru care nu erau aplicabile acestui articol, studiile s-au concentrat pe compararea soluției saline normale cu apa de la robinet. Deoarece nici o bacterie izolată în apă nu a fost cultivată din răni tratate, descoperirile pot fi credibile și transferabile în practică acolo unde este luată în considerare apa sterilă.

Dovezi de cercetare

Angeras și colab. (1992) au studiat 705 pacienți într-un studiu randomizat al soluției saline față de apă în tratarea rănilor traumatice acute. Jumătate aveau vârste cuprinse între 18 și 35 de ani și 77% erau bărbați. Constatările trebuie luate în considerare cu prudență, deoarece populația eșantion mai tânără nu va fi afectată de numeroasele comorbidități care întârzie vindecarea rănilor la o populație mai în vârstă. Nu toate rănile prelevate în cadrul studiului ar fi întâmpinate de fiecare asistentă medicală, de unde necesitatea unei precauții suplimentare atunci când se transferă rezultatele în cadrul practicii. Biasul a fost redus, deoarece medicii care curăță rănile nu știau ce soluție folosesc.

Este posibil ca mărimea eșantionului să nu garanteze un subgrup național de populație, deoarece toate rănile provin dintr-un centru spitalicesc, dar este mult mai mare decât oricare din orice alte studii relevante. Rata de infecție, evaluată după apariția plăgii și întârzierea vindecării în grupul de apă a fost de 5,4%, iar soluția a fost încălzită la 37 ° C. Pentru cei curățați cu soluție salină la temperatura ambiantă, rata de infecție a fost de 10,3%. Angeras și colab. (1992) au concluzionat că apa ar trebui să înlocuiască soluția salină ca soluție de curățare la alegere, în ciuda recunoașterii că variabila temperatură a plăgii ar fi putut influența rezultatul.

Variabilele nu sunt de dorit deoarece conduc la părtinire și poate fi dificil să se stabilească dacă diferența dintre două tratamente se datorează tratamentului sau întâmplării (Polit et al, 2001). Variabila de temperatură constituie un defect metodologic major care ar fi putut duce la o incidență crescută a sepsisului în grupul salin (Selim et al, 2001). O analiză sistematică a bazei de date Cochrane pe cele două studii susține, de asemenea, argumentul că variabila de temperatură ar putea duce la rate mai mari de infecție în grupul salin (Fernandez și colab, 2002). Analiza Cochrane a constatat că, deși raportarea studiului a fost bună, calitatea generală a fost slabă și a existat o lipsă de replicare a majorității comparațiilor. Analiza a constatat că analiza datelor referitoare la infecția plăgii a fost complicată de lipsa de consistență a criteriilor utilizate pentru evaluarea infecției plăgii (Fernandez și colab., 2002). Criteriile de infecție a plăgilor sunt diferite în multe centre spitalicești, astfel încât rezultatele acestui studiu sunt examinate cu prudență.

Griffiths și colab. (2001), aceiași experți care au asistat analiza bazei de date Cochrane, au efectuat un studiu de control dublu-orb randomizat al apei de la robinet față de soluție salină sterilă la 49 de subiecți. Participarea bărbaților și a femeilor a fost aproape egală, iar vârsta medie a fost mai mare de 75. Plăgile studiate au fost un amestec de plăgi chirurgicale cronice și acute. Dimensiunea redusă a eșantionului poate afecta validitatea și fiabilitatea și, în practică, aplicarea constatărilor dintr-un grup atât de mic ar putea fi nesigură, deoarece ar fi necesar un studiu mult mai mare pentru a detecta dacă intervenția a avut sau nu un efect pozitiv asupra rezultatelor tratamentului. Cu toate acestea, populația eșantion este similară cu populația practică a multor asistente medicale și, prin urmare, îmbunătățește transferabilitatea la practică.

Rezultatele au constatat că 6,1% din grupul cărora li s-a administrat ser fiziologic s-a infectat împotriva 0% din cei cărora li s-a administrat apă. Infecția a fost evaluată prin prezența unei descărcări purulente după șase săptămâni; acesta este un set diferit de criterii de evaluare față de grupul de studiu al lui Angeras și colab. Un total de 61,5% dintre cei cărora li s-a administrat ser fiziologic s-a vindecat după șase săptămâni, comparativ cu 34,7% dintre cei cărora li s-a administrat apă. Perioada de raportare de șase săptămâni este mai robustă, deoarece se întâlnesc mai multe etape de vindecare a rănilor decât în ​​perioada de două săptămâni stabilită prin studiul Angeras et al (1992).

Studiul lui Griffiths și colab este mai probabil să fie valid, deoarece a fost un studiu randomizat dublu-orb, dar acest lucru este compensat de dimensiunea redusă a eșantionului (Cunliffe și Fawcett, 2002), iar semnificația statistică nu a fost atinsă. Revizuirea sistematică a bazei de date Cochrane (Fernandez și colab., 2002) a criticat procesul într-un mod similar cu cel al lui Angeras și colab., Concluzionând că nu există suficiente dovezi care să susțină sau să infirme utilizarea de rutină a apei pentru curățarea rănilor în practică și sunt necesare încercări.

Concluzie

Soluția salină sterilă de 0,9% ar trebui să rămână lichidul de curățare la alegere în cadrul spitalului. Aceasta se bazează pe un argument fiziologic mai convingător care favorizează utilizarea soluției saline și lipsa unor dovezi convingătoare care să susțină utilizarea de rutină a apei. Cercetarea nu exclude utilizarea apei și autorul consideră că poate fi folosită pentru curățarea rănilor în cazul în care soluția salină normală este contraindicată.

Se recomandă necesitatea unei educații suplimentare pentru personal, astfel încât să se evidențieze justificarea alegerii în practică a soluției saline sau a apei. Asistentele trebuie să își încălzească soluția de curățare la 37 ° C pentru a ajuta la minimizarea pierderii temperaturii plăgii la schimbarea pansamentului și schimbarea eficientă a pansamentelor.

Sunt necesare alte studii pe scară largă cu apă sterilă versus soluție salină folosind principii de cercetare solide. Orientările naționale și internaționale cu privire la ceea ce constituie o plagă infectată ar facilita cercetarea solidă și fiabilă în acest domeniu controversat al îngrijirii plăgilor.

Angeras, M. și colab. (1992) Comparație între ser fiziologic steril și apă de la robinet pentru curățarea rănilor acute traumatice ale țesuturilor moi. Jurnalul European de Chirurgie; 158: 5-6, 347-350.

Blunt, J. (2001) Curățarea rănilor: practică ritualistă sau bazată pe dovezi. Standard de asistență medicală; 16: 1, 33-36.

Brennan, S.S., Leaper, D.J. (1985) Efectele antisepticelor asupra vindecării rănilor: un studiu folosind camera urechii de iepure. British Journal of Surgery; 72: 10, 780-782.

Brennan, S.S. et al (1986) Toxicitate antiseptică la rănile tratate prin intenție secundară. Jurnalul de infecții spitalicești; 8: 3, 263-267.

British Medical Association/Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2006) British National Formulary. Londra: BMA/RPSGB

Cunliffe, J., Fawcett, I. (2002) Curățarea rănilor: dovada tehnicilor și soluțiilor utilizate. Asistent medical profesionist; 18: 2, 95-99.

Fernandez, R. și colab. (2002) Apă pentru curățarea rănilor. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice. Numărul patru: art nr. cd 003861. http://www.update-software.com/abstracts/AB003861.htm

Fletcher, J. (1997) Actualizare: curățarea rănilor. Asistent medical profesionist; 12:11, 793-796.

Flanagan, M. (1997) Managementul rănilor. Edinburgh: Churchill Livingstone.

Griffiths, R.D. et al (2001) Este apa de la robinet o alternativă sigură la soluția salină normală pentru irigarea rănilor în comunitate. Journal of Wound Care; 10: 10, 407-411.

Lawrence, J.C. (1997) Irigarea rănilor. Journal of Wound Care; 6: 1, 23-26.

Lock, P.M. (1979) Efectele temperaturii asupra activității mitotice la marginile rănilor experimentale. Kent: Lock Laboratories Research.

MacFie, C.C. et al (2005) Efectele încălzirii asupra vindecării. Journal of Wound Care; 14: 3, 133-135.

McGuinness, W. și colab. (2004) Influența modificărilor pansamentului asupra temperaturii plăgii. Journal of Wound Care; 13: 9, 383-385.

Muir Gray, J.A. (1997) Sănătate bazată pe dovezi. New York, NY: Churchill Livingstone.

Polit, D.F. et al (2001) Essentials of Nursing Research: Methods, Appraisal and Utilization (edn 5). Philadelphia, PA: Lippincott, Williams și Wilkins.

Selim, P. și colab. (2001) Practică bazată pe dovezi: curățarea cu apă de la robinet a ulcerelor piciorului în comunitate. Journal of Clinical Nursing; 10: 3, 372-379

Towler, J. (2001) Curățarea rănilor traumatice cu tampoane, apă sau soluție salină. Journal of Wound Care; 10: 6, 231-234.