Anand K. Parekh

și S.U.A. Departamentul de sănătate și servicii umane, Biroul asistentului secretar pentru sănătate, Washington, DC

afecțiunilor

Richard A. Goodman

și S.U.A. Departamentul de Sănătate și Servicii Umane, Biroul asistentului secretar pentru sănătate, Washington, DC

b Centre pentru controlul și prevenirea bolilor, Centrul național pentru prevenirea bolilor cronice și promovarea sănătății, Programul pentru îmbătrânirea sănătoasă, Atlanta, GA

Catherine Gordon

c Centre pentru controlul și prevenirea bolilor, Biroul directorului asociat pentru politici, Washington, DC

Howard K. Koh

și S.U.A. Departamentul de sănătate și servicii umane, Biroul asistentului secretar pentru sănătate, Washington, DC

Abstract

Problema în creștere a afecțiunilor cronice multiple (MCC) în rândul americanilor este acum o provocare majoră de sănătate publică și medicală, asociată cu rezultatele suboptimale ale sănătății și creșterea cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății. În ciuda creșterii acestei probleme, furnizarea de servicii de sănătate a continuat să folosească abordări „depășite” demodate care se concentrează pe bolile cronice individuale. Descriem un cadru orientat spre acțiune - dezvoltat de S.U.A. Departamentul Sănătății și Serviciilor Umane cu contribuții suplimentare furnizate de organizațiile părților interesate - care prezintă strategiile naționale pentru maximizarea coordonării îngrijirii și pentru îmbunătățirea sănătății și a calității vieții pentru persoanele cu MCC. Observăm cum potențialul cadrului poate fi optimizat prin unele dintre prevederile noii legi privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile și prin parteneriate public-private.

Problema afecțiunilor cronice multiple (≥2) în rândul americanilor a crescut rapid pentru a deveni o provocare majoră de sănătate publică și medicală. 1, 2 Efectele combinate ale creșterii speranței de viață și ale îmbătrânirii populației vor crește fără îndoială povara societății asociate bolilor cronice în rândul viitoarelor populații de persoane în vârstă. Aceste boli cronice - definite ca „afecțiuni care durează un an sau mai mult și necesită asistență medicală continuă și/sau activități limitate ale vieții zilnice” 3, 4 - includ o gamă largă de boli fizice, cum ar fi artrita, astmul, afecțiunile respiratorii cronice, diabetul și complicațiile sale, bolile de inimă, infecția cu virusul imunodeficienței umane și hipertensiunea arterială. De asemenea, sunt incluse panoplia condițiilor comportamentale, cum ar fi consumul de substanțe și tulburări de dependență, boli mintale, demență și alte tulburări de afectare cognitivă și dizabilități de dezvoltare.

Deoarece persoanele cu MCC suferă rezultate de sănătate suboptimale și suportă cheltuieli în creștere pentru îngrijirea sănătății, atenția sporită asupra acestei populații este esențială pentru îmbunătățirea calității și costurilor asistenței medicale. Cu toate acestea, furnizarea actuală de servicii comunitare de sănătate și sănătate a continuat să se concentreze pe perspective din ce în ce mai învechite și mai tăcute, care se concentrează asupra bolilor cronice individuale. Până în prezent, nimeni nu a încercat să ofere un cadru orientat spre acțiune care să prezinte strategii naționale pentru a maximiza coordonarea îngrijirii și a îmbunătăți sănătatea și calitatea vieții pentru persoanele cu MCC.

În acest articol, oferim un astfel de cadru, dezvoltat de S.U.A. Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (HHS) cu contribuții suplimentare furnizate de organizațiile părților interesate. Remarcăm, de asemenea, modul în care potențialul cadrului poate fi optimizat prin unele dintre noile prevederi ale Legii privind protecția pacienților și îngrijirea accesibilă (PPACA). Încheiem cu sugestii cu privire la aplicațiile viitoare ale acestui cadru prin parteneriate public-privat.

MCC: MAGNITUDEA ȘI DOMENIUL DE APLICARE AL PROBLEMEI

Mai mult de unul din patru americani au afecțiuni cronice multiple, concomitente 5, care sunt asociate cu nenumărate etiologii. Prevalența MCC în rândul indivizilor crește odată cu vârsta, unele estimări incluzând până la două treimi din adulții vârstnici afectați. 6, 7 Numărul afecțiunilor cronice la un individ este direct legat de riscurile rezultatelor adverse, variind de la mortalitate, stare funcțională slabă, spitalizări inutile, evenimente medicamentoase adverse și teste duplicative, la sfaturi medicale contradictorii. 3, 8 - 10 Complica această imagine este că unele combinații de condiții, sau grupuri, au interacțiuni sinergice. 10 Un grup important care merită o atenție specială este coincidența condițiilor fizice și comportamentale, cum ar fi depresia. 11

Implicațiile resurselor pentru abordarea MCC sunt imense: 66% din cheltuielile totale pentru îngrijirea sănătății sunt direcționate către îngrijirea a aproximativ 27% dintre americanii cu MCC. 5 Boala cronică în rândul beneficiarilor Medicare este un factor cheie care determină creșterea globală a cheltuielilor în cadrul programului tradițional Medicare. 12 Mai mult, persoanele cu MCC s-au confruntat cu provocări substanțiale legate de costurile din îngrijirea lor, inclusiv costuri mai mari pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă. 5

Deficiențele în coordonarea asistenței medicale reprezintă o problemă deosebit de supărătoare, după cum a subliniat Institutul de Medicină (OIM) în raportul său din 2001, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Raportul a menționat că pacienții care primesc în mod activ îngrijire pentru o afecțiune cronică nu pot primi neapărat îngrijire pentru o altă afecțiune fără legătură. OIM a avertizat împotriva proiectării îngrijirii în jurul unor condiții specifice, pentru a evita definirea pacienților numai printr-o singură boală sau afecțiune. 13, 14 Mai mult, instruirea specifică bolii poate fi, de asemenea, mai puțin importantă decât abilitățile de rezolvare a problemelor, deoarece multe dintre provocările inerente vieții cu o afecțiune cronică sunt frecvente în multe boli cronice și implică rezolvarea problemelor de zi cu zi. Astfel de provocări includ gestionarea emoțiilor (de exemplu, descurajare, frică și depresie); utilizarea medicamentelor și efectele secundare; respectarea regimurilor dietetice și de activitate fizică; și comunicarea cu furnizorii de servicii medicale. 15

Au fost produse mai multe modele conceptuale care încearcă să depășească accentul pe managementul individual al bolii și să se îndrepte spre abordări mai largi de gestionare a bolilor cronice. Printre cele mai influente se numără modelul de îngrijire cronică, care elucidează elementele necesare pentru îmbunătățirea îngrijirii bolilor cronice, inclusiv cerințele de sisteme pentru organizarea asistenței medicale, resursele comunității, suport pentru auto-gestionare, proiectarea livrării, sprijin pentru decizii și informații clinice. 16 Acest model seminal promovează interacțiuni mai productive între pacient și echipa de îngrijire și reprezintă, de asemenea, o bază conceptuală pentru abordări inovatoare de abordare a MCC. Versiunile extinse ale acestui model au fost dezvoltate pentru a lua în considerare factorii determinanți sociali ai sănătății, precum și diferitele niveluri ale sistemului de îngrijire a sănătății. 17, 18

Inițiativele concentrate au dat informații despre anumite aspecte ale modelului de îngrijire cronică, dintre care unul este autogestionarea bolilor cronice. De exemplu, Programul de autogestionare a bolilor cronice Stanford este un program comunitar de auto-gestionare care ajută persoanele cu boli cronice să câștige încredere în sine în capacitatea lor de a-și controla simptomele și de a gestiona modul în care problemele lor de sănătate le vor afecta viața. 19, 20 Mai recent, un raport de sinteză de cercetare susținut de Fundația Robert Wood Johnson a identificat caracteristicile programelor de gestionare a îngrijirilor de succes, 21 și un raport comandat de Coaliția Națională pentru Coordonarea Îngrijirii a detaliat acele modele care reduc spitalizarea și îmbunătățesc rezultatele beneficiarilor Medicare cu boli cronice. 22 Toate aceste eforturi au avut un rol esențial în evidențierea necesității de a trece la o abordare mai eficientă și cuprinzătoare pentru a aborda afecțiunile cronice.

Ceea ce a lipsit este (1) recunoașterea explicită a apariției MCC ca un nivel suplimentar, important de complexitate și (2) un cadru care se bazează pe elemente identificate în aceste modele și le convertește într-un set de acțiuni specifice, strategii la nivel național. Un astfel de cadru ar permite identificarea lacunelor în obținerea unei îngrijiri îmbunătățite pentru MCC și, de asemenea, oportunități de colaborare între sectoarele public și privat.

UN CADRU STRATEGIC PENTRU ORIENTAREA EFORTURILOR DE MITIGARE A MCC

Administratorii HHS un număr mare de programe federale orientate spre prevenirea și gestionarea afecțiunilor cronice, inclusiv finanțarea serviciilor de îngrijire a sănătății; furnizarea de îngrijire și servicii persoanelor cu afecțiuni cronice; efectuarea cercetărilor de bază, intervenționale și de sistem; implementarea programelor de prevenire și gestionare a bolilor cronice; și supravegherea dezvoltării unor terapii medicamentoase sigure și eficiente pentru afecțiuni cronice. Aceste roluri la nivel național poziționează HHS să ofere noi direcții în îmbunătățirea rezultatelor sănătății la persoanele cu MCC.

Pentru a identifica opțiuni pentru îmbunătățirea stării de sănătate a acestei populații eterogene, HHS a convocat un grup departamental de lucru pe indivizi cu MCC. Prioritățile grupului de lucru au fost: (1) crearea unui inventar al programelor, activităților și inițiativelor HHS existente axate pe îmbunătățirea sănătății persoanelor cu MCC; și (2) să dezvolte un cadru strategic care să ofere o foaie de parcurs pentru îmbunătățirea stării de sănătate a persoanelor cu MCC. 23 Cadrul va furniza principii pentru planificarea și acțiunile viitoare. Grupul de lucru a inclus reprezentanți la nivel înalt din fiecare agenție din cadrul HHS, precum și din diviziile sale de personal. De asemenea, pentru a implica activ comunitățile și alte părți interesate, proiectul de cadru a fost anunțat în registrul federal în mai 2010 cu o cerere de feedback. Comentariile a aproximativ 250 de organizații ale părților interesate și altele au contribuit la modelarea versiunii finale a cadrului strategic.

Obiective cadru pentru abordarea MCC

Ca parte a cadrului strategic, grupul de lucru a articulat următoarea viziune: „sănătate optimă și calitate a vieții pentru persoanele cu afecțiuni cronice multiple”. În cadrul acestei viziuni sunt patru obiective interdependente: (1) încurajarea îngrijirilor medicale și a modificărilor sistemului public de sănătate pentru a îmbunătăți sănătatea persoanelor cu MCC; (2) să maximizeze utilizarea managementului dovedit al auto-îngrijirii și al altor servicii de către persoanele cu MCC; (3) să ofere instrumente și informații mai bune lucrătorilor din domeniul sănătății, sănătății publice și serviciilor sociale care oferă îngrijire persoanelor cu MCC; și (4) să faciliteze cercetarea pentru a umple lacunele de cunoștințe despre și intervențiile și sistemele pentru a beneficia persoanele cu MCC. Fiecare dintre aceste obiective include obiective și strategii cheie pe care HHS, împreună cu părțile interesate, le pot folosi pentru a ghida eforturile de abordare a MCC (Figura 1).

figura 1.

Cadrul strategic HHS privind condițiile cronice multiple, inclusiv obiective, obiective și strategii prescurtate a