Inna Spector Cohen

1 Institutul de Gastroenterologie și Nutriție Pediatrică, Spitalul de Copii Ruth Rappaport, Centrul Medical Rambam, Haifa, Israel

celiacă

2 Ruth & Bruch Rappaport Facultatea de Medicină, Technion - Institutul Tehnologic Israel, Haifa, Israel

Andrew S. Day

3 Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Otago, Christchurch, Noua Zeelandă

Ron Shaoul

1 Institutul de Gastroenterologie și Nutriție Pediatrică, Spitalul de Copii Ruth Rappaport, Centrul Medical Rambam, Haifa, Israel

2 Ruth & Bruch Rappaport Facultatea de Medicină, Technion - Institutul Tehnologic Israel, Haifa, Israel

Abstract

Până în prezent, singurul tratament eficient cunoscut pentru boala celiacă este o dietă strictă fără gluten pe viață. Am revizuit literatura de specialitate pentru a evalua limita superioară a conținutului de gluten din alimente, care ar fi sigură pentru pacienții cu boală celiacă. Pacienții cu boală celiacă ar trebui să-și limiteze consumul zilnic de gluten la cel mult 10-50 mg. Majoritatea autorităților din domeniul sănătății definesc produsele fără gluten ca conținând mai puțin de 20 de părți pe milion de gluten.

INTRODUCERE

Boala celiacă (CD) este o enteropatie a intestinului subțire mediată de imunitate declanșată de ingestia de gluten la indivizii susceptibili genetic, cu o prevalență de 1% –2% în America de Nord și de Sud, Africa de Nord, Orientul Mijlociu și India, 1 2, deși au apărut rapoarte de incidență de 3% în Denver3 și Suedia4.

CE ESTE GLUTEN?

Glutenul este numele dat unui grup de proteine ​​de depozitare a boabelor de grâu găsite în grâu și în boabele înrudite (secară și orz) consumate abundent în dieta occidentală, în medie 10-20 g pe persoană/zi. Glutenul este compus din prolamine (gliadine în grâu, hordein în secară și secalină în orz) și gluteline (glutenine în grâu) .5 Prolamine sunt un grup complex de proteine ​​solubile în alcool și constituie proteinele principale din semințe în cereale și aproximativ 50 % din proteine ​​din cerealele mature. Alte proteine ​​din gluten care prezintă proprietăți imunogene analoge sunt prezente și în orz (hordeine), secară (secaline), ovăz (avenine) și alte boabe înrudite. Aceste proteine ​​sunt bogate în reziduuri de prolină și glutamină, făcându-le rezistente la digestia gastro-intestinală și încurajând dezaminarea prin transglutaminază tisulară (tTG) .6 Au fost descrise patru fracții de gliadină: subunități α, β, γ și ω; subunitatea α-gliadină are cele mai intense efecte dăunătoare, în timp ce β, γ și ω exercită o toxicitate mai ușoară.7,8

Dezaminarea gliadinei de către tTG2 are ca rezultat un complex cu afinitate mare pentru buzunarele DQ2 sau DQ8 ale antigenului leucocitar uman (HLA) prezente în celulele care prezintă antigen. Eliberarea de citokine pro-inflamatorii, cum ar fi interferonul-γ și altele, mențin evenimentele pro-inflamatorii care duc la deteriorarea funcțională a mucoasei (inclusiv permeabilitatea intestinală). În timpul acestor procese, activarea și eliberarea metaloproteinazelor sunt responsabile pentru modificările arhitecturale tipice, cu aplatizarea vilozităților, creșterea limfocitelor intraepiteliale, hipertrofia criptelor și creșterea celularității (în principal limfocite și plasmocite) în lamina propria.

Până în prezent, singurul tratament eficient cunoscut pentru boala celiacă (CD) este o dietă strictă fără gluten (GFD) pe viață, excluzând grâul, secara, orzul și hibrizii precum kamut și triticale.9. În majoritatea pacienților, pe tot parcursul vieții GFD strict îmbunătățește leziunile histologice, biochimia sângelui, manifestările clinice (cum ar fi osteoporoza, anemia, depresia și infertilitatea și eșecul de creștere și pubertatea întârziată la copii5,10), mortalitatea 5 și riscul de complicații legate de CD (malignitate, intestinale) 5.11 Pacienții netratați au un risc crescut de 2 până la 4 ori de limfom non-Hodgkin, un risc crescut de 30 de ori mai mare de adenocarcinom intestinal subțire și un risc crescut de 1,4 ori de deces.12 În plus, există rapoarte care sugerează că prevalența bolilor autoimune în rândul pacienților cu DC este proporțională cu durata expunerii la gluten.13

DIETA FARA GLUTEN

De obicei, GFD se bazează pe o combinație de alimente lipsite de gluten în mod natural care este puțin probabil să fie contaminate și produse speciale formulate cu cereale fără gluten, etichetate de obicei ca „fără gluten”. 9 Cu toate avantajele sale, GFD este dificil de respectat. deoarece glutenul este ascuns în multe alimente procesate industrial, inclusiv în produsele „fără gluten” care pot fi potențial contaminate. Cu toate acestea, produsele fără gluten pot fi contaminate încrucișat.14 Glutenul poate fi găsit și în produsele farmaceutice15 și în alimentele pentru ceremonii religioase.16 GFD strict restricționează activitățile sociale și școlare/de lucru ale pacientului, inducând efecte semnificative asupra calității vieții pacientului.17 Cea mai frecventă cauză a neresponsării este nerespectarea GFD prescrisă, fie în mod voluntar, fie în mod neintenționat.18 Mulți pacienți neconformi sunt asimptomatici și au rezultate hematologice și biochimice normale de laborator, în ciuda prezenței atrofiei și inflamației vilozei mucoasei notabile. ceea ce limitează și mai mult conformitatea.19 Există o dezbatere îndelungată în ceea ce privește cantitatea sigură de consum zilnic de gluten pentru a evita deteriorarea clinică și histologică la pacienții cu celiaci. Câteva studii s-au concentrat pe acest subiect.

Ciacci și colegii ei11 au urmărit 390 de adulți celiaci timp de cel puțin 2 ani în timpul tratamentului bolii celiace cu o dietă fără gluten. Cantitatea de gluten ingerat nu a fost menționată. Ei au menționat că leziunile intestinale la urmărire erau prezente la numai 56,4% dintre pacienți și anticorpii anti-endomiziali (EMA) erau prezenți în serul a 24,9% dintre pacienți. După o analiză statistică au arătat că informațiile de laborator și clinice au o valoare predictivă pozitivă ridicată pentru identificarea pacienților cu leziuni intestinale și o valoare predictivă negativă scăzută pentru absența leziunilor intestinale chiar și atunci când dauna este severă. Jansson și colab.20 au efectuat o provocare cu gluten pe o perioadă de 12 luni la 54 de copii cu CD care urmau o dietă fără gluten timp de cel puțin 12 luni. Pacienților li s-a alocat să primească fie 0,2, fie 0,5 g/kg/zi de gluten. Cincizeci și unu de pacienți (94%) au recidivat în primele 4 săptămâni și 100% după 8 săptămâni de provocare cu gluten. În acest studiu a existat o dependență de doza de gluten pentru severitatea enteropatiei indusă în timpul a 4 săptămâni de provocare a glutenului.

Într-un alt studiu, Troncone și colab.24 au arătat modificări semnificative ale mucoasei intestinului subțire la patru din șase adolescenți cu CD care luau 0-500 mg gluten zilnic (număr mai mare de limfocite intraepiteliale criptă și volume crescute de cripte, volum mic epiteliu), cu AGA IgA și EMA pozitive în doar unul dintre ele.

Collin și colab.25 au estimat aportul zilnic de gluten din înregistrările alimentare de 4 zile la 76 de adulți și 16 copii cu boală celiacă care au aderat la o dietă strictă fără gluten timp de 1-10 ani; 28 de adulți luau în mod natural fără gluten, 48 de adulți și toți copiii consumau produse fără gluten pe bază de amidon de grâu. Nu au găsit nicio corelație semnificativă între utilizarea făinurilor și histologia mucoasei intestinale la adulți. La copii, utilizarea zilnică medie a făinurilor a fost de 60 g (interval: 20-140 g); toți aveau morfologie normală a intestinului subțire la urmărire.

Ciclitira și colab.26 au arătat că 10 mg gliadină prin perfuzie intraduodenală timp de 8 ore nu au modificat mucoasa jejunală la un pacient cu boală celiacă, în timp ce 100 mg gliadină au produs modificări minore. Acest grup a mai arătat că, după o săptămână, șapte pacienți adulți celiaci care au primit între 1,2 și 2,4 mg gliadină din pâine fără gluten, în plus față de GFD, fără produse comerciale fără gluten, au prezentat o reducere semnificativă a VH/CrD medie.27, același grup de cercetători nu a constatat mai târziu nicio diferență semnificativă în morfometria jejunală într-o perioadă de 6 săptămâni în care pacienții au consumat între 1,2 mg și 2,4 mg de gluten din pâine comparativ cu o altă perioadă de 6 săptămâni în care acest produs nu a fost ingerat.28

Kaukinen și colab.29 au arătat că la 52 de adulți și copii integritatea mucoasei (VH/CrD și înălțimile enterocitelor) nu are legătură cu aportul zilnic de gluten între 5 și 150 mg gluten pe zi (medie 34 mg) timp de aproximativ 8 ani. Clasa IgA (EMA) sau anticorpii antireticulinici (ARA) nu au fost prezenți la niciunul dintre acești pacienți și trei au avut titri AGA pozitivi în ciuda arhitecturii normale a mucoasei intestinului subțire.

Lohiniemi și colab.30 au raportat, de asemenea, că pacienții adulți celiaci care consumă în medie 36 mg de gluten pe zi (interval 0-180 mg) nu au dezvoltat simptome clinice. În acest studiu, arhitectura viloasă a fost normală în 21 din 23 de biopsii ale intestinului subțire, în timp ce una avea subtotal și alta parțială atrofie viloasă.

Pe de altă parte, într-un studiu realizat de Chartrand și colegii ei, 19 o doză mult mai mică de gluten (1,5 mg pe zi) ingerată pentru o perioadă de 1 an a declanșat simptome persistente la 11 din 17 pacienți și simptome intermitente la alți cinci. O altă constatare interesantă a fost că consumul de gluten din această cantitate nu a influențat titrurile IgA sau IgG AGA. Mai mult, chiar și în grupul cu consum pe termen lung de aceeași cantitate de gluten (în medie 6 ani) au existat titruri scăzute de AGA și titruri EMA negative. Histologia mucoasei nu a fost evaluată în acest studiu.

Laurin și colab.31 au efectuat o provocare cu gluten care a durat 5-51 săptămâni. Copiii cu CD au fost instruiți să ingereze 10 g de gluten zilnic, dar aportul efectiv, așa cum sa menționat în evidența jurnalului lor, a fost de 20-260 mg pe zi. Nu au găsit nicio corelație între aportul de gluten și cursul de timp pentru simptomele clinice. Cu toate acestea, la 22 din 23 de pacienți numărul IEL a crescut după provocare, cu o corelație pozitivă observată între aportul de gluten și numărul IEL în biopsiile post-provocare. În acest studiu, 90% dintre copii au dezvoltat anticorpi specifici după 2 luni.

Mayer și colegii săi au urmat adolescenții diagnosticați cu CD.32 Pacienții au fost clasificați la cei cu GFD strictă, la cei cu dietă normală care conțin gluten și la pacienții cu dietă fără gluten, cu aport ocazional de cantități mici de gluten variind de la 0,06 la 2 g/zi (în medie 0,73 g/zi). Nouă din 14 pacienți au ingerat mai puțin de 1 g de gluten pe zi. La analiza morfometrică, mucoasa intestinală subțire a fost normală la toate biopsiile pacienților care au urmat o dietă fără gluten, au arătat modificări structurale la 11 din 14 pacienți care au urmat o dietă semi-strictă fără gluten (de la scurtarea considerabilă a vilozității la mucoasa plană), în timp ce un subiect pe o dietă care conține gluten a avut mucoase intestinale subțiri sau puternic deteriorate. O altă constatare a fost că în grupul cu o dietă semi-strictă fără gluten, nici simptomele, nici concentrațiile de anticorpi antigliadin nu s-au dovedit a fi markeri fiabili ai ingestiei de gluten. Biagi și colab. a studiat efectul pe termen lung al unor cantități mici de consum de gluten. Au arătat că ingestia de 1 mg de gluten pe zi pe o perioadă de 2 ani de către o femeie cu CD (prin aportul unui mic fragment de napolitane de împărtășanie) a împiedicat recuperarea histologică.16

Mai multe lucrări de recenzie au încercat să determine consumul zilnic sigur de gluten: Hischenhuber și colab. într-un articol de recenzie a sugerat că aportul permis de gluten la pacienții cu DC ar trebui să fie între 10 și 100 mg/zi