Termeni asociați:

  • Chist
  • Canal biliar
  • Neoplasm
  • Colestaza
  • Roux-en-Y
  • Anastomoza chirurgicală
  • Strictură
  • Excizia
  • Colangita

Descărcați în format PDF

generală

Despre această pagină

Colangita piogenică recurentă

Jejunostomie hepaticocutanată

Hepaticojejunostomia este construită cu speranța de a oferi un drenaj adecvat tractului biliar pentru trecerea fără obstacole a pietrelor intrahepatice nou formate. Stricturile intrahepatice proximale cu anastomoza hepaticojejunală împiedică drenarea gratuită a bilei și trecerea pietrelor. Reoperarea pentru recurența calculilor după hepaticojejunostomie devine din ce în ce mai dificilă și periculoasă. Accesul percutanat la tractul biliar poate fi realizat prin coledocoscopie flexibilă, dacă membrul Roux-en- Y al hepaticojejunostomiei poate fi extins la nivelul cutanat și deschis ca stomă (Fan et al, 1993b; Fang & Chou, 1977) vezi Capitolul 31). Prin stomă, este posibil să se efectueze sesiuni nelimitate de coledocoscopie, până când toate pietrele sunt îndepărtate și toate stricturile sunt dilatate în mod adecvat (Fig. 44.23 - 44.25). Stoma este închisă și îngropată sub piele, deci poate fi reconstituită ca stomă în scopuri diagnostice și terapeutice atunci când se suspectează reapariția bolii.

Procedura chirurgicală a jejunostomiei hepaticocutane este simplă, dar este imperativ să se construiască o buclă relativ dreaptă și scurtă de la piele la anastomoza biliar-enterică; coledocoscopia printr-o buclă redundantă a intestinului subțire este dificilă, iar accesul la ramurile intrahepatice poate fi imposibil (Co et al, 2014). O varietate de metode sunt eficiente pentru construirea unei jejunostomii hepaticocutane (Hutson și colab., 1984). La pacienții cu RPC și numeroase operații abdominale, este posibilă o atașare mai simplă a unei părți a circumferinței membrului lung al buclei jejunale la peretele abdominal (vezi Fig. 44.25D).

ERCP pentru complicațiile acute și cronice ale chirurgiei pancreatice

James J. Farrell, David L. Carr-Locke și ERCP, 2008

Identificarea hepaticojejunostomiei

Hepaticojejunostomia este de obicei o anastomoză end-to-side localizată în ultimii 5-10 cm ai membrului aferent, proximal de locul pancreaticojejunostomiei. Atunci când nu este restricționată, ar trebui să fie larg brevetată (Fig. 32.6, 32.7). Dacă nu este clar vizibil, endoscopistul ar trebui să caute cu atenție în spatele pliurilor jejunale de pe partea antimesenterică a jejunului pentru o posibilă deschidere și să se asigure că capătul membrului aferent a fost identificat cu adevărat. Utilizarea fluoroscopiei poate ajuta uneori să localizeze locul în care ar trebui să fie anastomoza, fie urmărind o colangiogramă aeriană, fie recunoscând prezența clipurilor chirurgicale la locul hepaticojejunostomiei. Adesea, singura dovadă endoscopică a unei hepaticojejunostomii este o gropiță mică.

Atunci când se confruntă cu o anastomoză hepaticojejunostomie stricturată, este preferată examinarea anastomozei cu un sistem ghidat de sârmă. Injecția oarbă a unei prezumate anastomoze poate duce la injecție submucoasă de contrast și chiar perforație. După ce accesul la arborele biliar a fost confirmat prin injecție de contrast, pot fi utilizate accesorii ERCP standard, inclusiv stenturi, baloane și sfincterotomi (pentru orientare).

Explorarea căilor biliare și anastomoza biliar-enterică

Tehnica anastomotică

Alternativ, anastomoza laterală este inițiată prin plasarea de suturi de ședere de 4-0 suturi absorbabile de-a lungul ambelor părți ale ductotomiei longitudinale planificate, care este modelată brusc. Anastomoza biliară-enterică este apoi construită pe un membru jejunal Roux-en-Y folosind o tehnică similară cu cea utilizată pentru coledocoduodenostomie (descrisă mai jos). Avantajele potențiale ale anastomozei laterale includ mai puțină devascularizare a canalului netransectat și reținerea continuității biliare-duodenale, în acele circumstanțe în care pot fi de dorit proceduri colangiografice retrograde endoscopice viitoare (Winslow et al, 2009).

Complicații ale chirurgiei biliare, inclusiv transplantul

Claudio Navarette,. Jaquelina M. Gobelet și ERCP, 2008

DILATAREA STRICTURILOR BILIARE PRIN UN MEMBRU AFERENT PLASAT SUBCUTANE LA PACIENTII CU O CHOLEDOCHOJEJUNOSTOMY

Până la dezvoltarea unor proceduri minim invazive pentru a accesa anastomozele hepaticojejunostomiei, a fost necesară reintervenția pentru stricturi anastomotice sau calculi reținuți. S-au descris tehnici endoscopice care pot înlocui abordarea radiologică folosind o tehnică combinată care include endoscopia pentru a atinge strictura atât pentru a ghida dilatațiile balonului, dar și pentru a permite biopsia stricturii direcționate, strictureplastia și injectarea de corticosteroizi de depozit, cum ar fi triamcinolona.

Folosind anestezia locală, se efectuează o mică incizie peste membrul subcutanat și se stabilește un acces minim invaziv la lumen. Cu un endoscop cu vizualizare frontală, hepaticojejunostomia este ușor atinsă printr-un membru aferent plasat subcutanat. Dacă se suspectează malignitate, se pot face biopsii pentru a confirma diagnosticul sau, în cazul unei stricturi benigne, se pot folosi baloane de dimensiuni diferite pentru a efectua dilatarea. Cu ajutorul unui ES tăiat, mai multe tăieturi radiale pot facilita dilatarea (Fig. 31.10).

S-a dovedit că injectarea locală a corticosteroizilor de depozit în stricturile esofagiene benigne menține efectele dilatării bulei sau a balonului. Această resursă nu a fost dovedită pentru stricturile biliare și a fost publicat un singur studiu pilot care a inclus opt pacienți cu stricturi CBD. 21

Având în vedere absența unor dovezi puternice care să demonstreze eficacitatea, nu folosim corticosteroizi pentru tratamentul stricturilor CBD ca adjuvant al terapiei cu stent multiplu. Cu toate acestea, am utilizat injecția a două doze de 10 mg de triamcinolonă în locul stricturii cu un ac de scleroterapie pentru a îmbunătăți rezultatele tardive ale dilatării balonului și a plasturii stricturii atunci când se tratează stenoze anastomotice benigne selectate gestionate endoscopic printr-un membru subcutanat.

Colangita

Stricturi biliare-enterice

Pacienții cu antecedente de hepaticojejunostomie sau coledochojejunostomie Roux-en-Y anterioară care sunt văzuți cu colangită prezintă o situație complexă (vezi capitolele 31 și 42). Inițial, ar trebui să se efectueze o dilatare PTCD și balon a stricturii, deoarece este o procedură simplă și eficientă. Cu toate acestea, incidența restenozei pe termen lung (perioada de urmărire de la 5 la 7,5 ani) este mare - până la 45% (Jan et al, 1994). În cazul colangitei recurente după dilatarea PTCD, trebuie avută în vedere revizuirea operativă a anastomozei enterice biliare, cu condiția ca pacientul să poată fi supus unei intervenții chirurgicale în condiții de siguranță.

Chisturile căilor biliare la adulți

Progrese laparoscopice în managementul chirurgical

Deși experiența este mai limitată la adulți, rezultatele au fost similare. Duan și colegii (2014) au raportat o experiență de 5 ani cu excizie totală laparoscopică de chist și cu Roux-en-Y hepaticojejunostomie la adulți. În această serie de 31 de pacienți, morbiditatea hepatobiliară a fost limitată la o scurgere biliară și o strictură biliară, fără mortalitate perioperatorie. În mod similar, Tian și asociații (2010) au descris 41 de pacienți adulți cărora li s-a efectuat rezecția laparoscopică a chisturilor de tip I ale căilor biliare. Rata de conversie la rezecție deschisă și reconstrucție a fost de 8,9%. Rata generală a morbidității a fost de 17,1%, fără mortalitate chirurgicală și fără reintervenții. Liu și colegii (2014) au comparat excizia laparoscopică și chistă deschisă cu Roux-en-Y hepaticojejunostomia la adulți. Majoritatea pacienților au avut chisturi de tip I, iar 35 de pacienți care au suferit rezecție laparoscopică au fost comparați cu 39 de pacienți supuși rezecției deschise. Punctele finale ale studiului au inclus timpul până la recuperarea peristaltismului intestinal, timpul până la reluarea dietei, drenajul abdominal și șederea postoperatorie și au fost semnificativ mai mici după rezecția laparoscopică (P Liu și colab., 2014). Tabelul 46.2 sintetizează studiile care compară excizia laparoscopică a chistului coledoc deschis.

Au fost descrise mai multe serii de cazuri pediatrice de rezecție a chistului canalelor biliare robotizate cu reconstrucție, cu rezultate acceptabile (Dawrant și colab., 2010). Având în vedere progresele actuale în rezecția laparoscopică și asistată robotizat a patologiei pancreatico-biliare complexe la adulți, se așteaptă în viitor aplicarea în continuare a acestor abordări la pacienții cu chisturi ale căilor biliare.

Referințele sunt disponibile la expertconsult.com .

Rezultatele pe termen lung ale TPIAT

Hernia internă

Cancer pancreatic

Chirurgie paliativă

Clasic, o discuție despre chirurgia paliativă pentru carcinomul periampular ar implica hepaticojejunostomie, gastrojejunostomie sau ambele, pentru ameliorarea obstrucției biliare și a obstrucției de ieșire gastrică. După cum este rezumat de Lillemoe și colegii, 129 acest tip de operație poate fi efectuat cu o rată de mortalitate în spital de 2,5%, o morbiditate postoperatorie care nu pune viața în pericol de 37% și o supraviețuire medie de 7,7 luni. Mai multe grupuri au analizat rolul pancreaticoduodenectomiei paliative, adică pancreaticoduodenectomia efectuată în ciuda realizării intraoperatorii a chirurgilor că marjele finale de rezecție sunt probabil vizibile pozitive. Lillemoe și colegii 129 au analizat această problemă la 64 de pacienți consecutivi supuși unei intervenții chirurgicale între 1986 și 1994 și au comparat rezultatele cu 62 de pacienți consecutivi supuși unei paliații chirurgicale standard între 1986 și 1991. Niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat dovezi de diseminare hepatică, seroasă sau peritoneală. Pacienții supuși pancreaticoduodenectomiei paliative au avut o evoluție semnificativ mai bună decât pacienții supuși bypassului paliativ (p 130