Hidroclorotiazidă (Apo-Hydro®, Aquazide H®, Microzide®, Oretic®), uneori prescurtat HCT, HCTZ, sau HZT este un medicament diuretic popular care acționează prin inhibarea capacității rinichilor de a reține apa. Aceasta reduce volumul de sânge, scăzând rezistența vasculară periferică. Marea.

hidroclorotiazidă

Activitate

Hidroclorotiazida aparține clasei diuretice tiazidice, acționând asupra rinichiului pentru a reduce reabsorbția de sodiu (Na) în tubul distal încurcat. Acest lucru reduce presiunea osmotică în rinichi, determinând reabsorbția mai puțină apă de către canalele colectoare.

Indicații

HCT este adesea utilizat pentru a trata hipertensiunea, insuficiența cardiacă congestivă și edemul simptomatic. Este eficient în diabetul insipid și este uneori utilizat și în hipercalciurie.

Hipokaliemia, un efect secundar ocazional, poate fi de obicei prevenită prin suplimente de potasiu sau prin combinarea hidroclorotiazidei cu un diuretic care economisește potasiul.

Efecte secundare

  • Hipokaliemie
  • Hipomagneziemie
  • Hiperuricemie și gută
  • Glicemie ridicată
  • Colesterol ridicat
  • Durere de cap

Medicii de familie (FP) se confruntă cu provocări semnificative în gestionarea pacienților obezi, care adesea experimentează comorbidități grave și un risc crescut de mortalitate. Chirurgia bariatrică reprezintă o opțiune eficientă pentru mulți pacienți cu obezitate morbidă. Pe lângă pierderea în greutate, această intervenție chirurgicală a fost asociată cu o îmbunătățire dramatică a diabetului, hiperlipidemiei, hipertensiunii și apneei obstructive de somn.

Cu toate acestea, clinicienii care doresc să ia în considerare această opțiune pentru pacienții lor se confruntă cu provocări: Cine ar trebui să fie considerat un candidat la chirurgia bariatrică? Cum colaborează în mod eficient un FP cu chirurgul bariatric? Cum ar trebui gestionate complicațiile? Care este responsabilitatea fiecărui furnizor de servicii medicale în ceea ce privește gestionarea pe termen lung a pacienților? Acest studiu de caz examinează aceste probleme importante.

PREZENTAREA CAZULUI

Doamna RF este o femeie de 52 de ani care are diabet zaharat de tip 2, hipertensiune și hipercolesterolemie. Înălțimea ei este de 5'2 "și greutatea ei este de 274 lb, cu un indice de masă corporală calculat (IMC) de 50 kg/[m 2].

Medicamentele sale actuale includ gliburidă (10 mg QD), metformină (1000 mg BID), simvastatină (40 mg QD), lisinopril (20 mg QD) și hidroclorotiazidă (12,5 mg QD).

Examenul fizic relevă o femeie obeză care nu are nici o suferință aparentă. Tensiunea arterială este de 138/89.

Rezultatele chimiei sale serice sunt semnificative pentru un hormon normal de stimulare a tiroidei, hemoglobina [A. 1c] de 8,2, colesterolul total de 247 mg/dl și lipoproteina cu densitate mică (LDL) de 171 mg/dl. Are o hemoleucogramă completă normală, precum și niveluri normale de electroliți și funcție renală.

Pacienta raportează că s-a luptat cu greutatea ei încă din adolescență. Ea a avut un succes minor în ceea ce privește pierderea în greutate a dietei, dar și-a redobândit în mod constant greutatea la revenirea la dieta de bază. A citit despre operația de slăbire și este interesată de această opțiune.

Preocupări pentru medic: selecția pacientului

Doamna RF îndeplinește indicațiile de bază pentru intervenția chirurgicală de slăbire, pe baza unor criterii consensuale de la National Institutes of Health. Acestea includ IMC [mai mare sau egal cu] 40 kg/[m2] sau IMC [mai mare sau egal cu] 35 kg/[m2] asociată cu comorbidități cu risc ridicat, inclusiv apnee în somn, cardiomiopatie, Pickwickian sindrom, diabet de tip 2, boli articulare și probleme de dimensiune corporală care interferează cu ambulația și angajarea. (1) La consultarea inițială, pacientul nu prezintă contraindicații, cum ar fi starea medicală generală slabă, abuzul de substanțe nerezolvat, depresia sau lipsa de dorință de a-și modifica stilul de viață. Cu toate acestea, este necesară o investigație suplimentară. Schimbările profunde și pe tot parcursul vieții în obiceiurile alimentare trebuie să fie implementate post-chirurgie; prin urmare, pentru ca doamna RF să fie un candidat adecvat, ea trebuie să fie stabilă din punct de vedere psihologic și informată temeinic despre procedură și efectele sale pe termen lung.

Pentru autorizarea preoperatorie și consimțământul informat, doamna RF trebuie să se întâlnească cu chirurgul bariatric la care se referă FP, precum și cu alte persoane care o vor ajuta să înțeleagă procedura. Chirurgii bariatrici calificați lucrează de obicei cu o echipă care include un nutriționist autorizat, care va examina problemele dietetice și nutriționale asociate procedurii și un psiholog, care va oferi o evaluare psihologică formală. În plus, centrele bariatrice oferă de obicei sesiuni educaționale; acestea o vor ajuta pe doamna RF să afle despre persoanele care au suferit operația despre pierderea în greutate.

DISCUȚIA PROCEDURII CU PACIENTUL

Medicul doamnei RF discută cu ea despre riscurile și beneficiile asociate cu procedura. Chirurgia bariatrică este asociată cu o pierdere de până la 80% din excesul de greutate. Pacienții care suferă proceduri gastrice cu o componentă malabsorbtivă sunt mai puțin susceptibili de a-și recâștiga greutatea decât cei care au proceduri pur restrictive, cum ar fi bandarea gastrică. (2) În general, operația de scădere în greutate oferă rezultate de lungă durată, dacă pacienții respectă recomandările dietetice și nutriționale. Foarte rar pierderea în greutate continuă până la punctul în care pacienții devin subponderali.

Beneficii pentru sănătate asociate operației

FP revizuiește cu doamna RF corpul tot mai mare de date despre rezultate care arată efectul intervenției chirurgicale de scădere în greutate și a scăderii în greutate asupra mortalității legate de obezitate, așa cum este descris mai jos.

Chirurgie de slăbire și diabet de tip 2. Un studiu recent a constatat că bypassul gastric Roux-en-Y a îmbunătățit nivelurile de glucoză la jeun la toți pacienții, cu normalizarea hemoglobinei [A. 1C] la 83% din populația cu diabet de tip 2. Persoanele cu cea mai scurtă durată și cel mai ușor grad de diabet de tip 2 și cele cu cea mai mare pierdere în greutate au fost mai susceptibile de a obține beneficii mai mari)

Chirurgie de pierdere în greutate, dislipidemie și hipertensiune. O analiză rectală a rezultatelor chirurgiei bariatrice sugerează că operația de scădere în greutate îmbunătățește atât hipercolesterolemia, cât și hipertrigliceridemia la cel puțin 70% dintre pacienți, îmbunătățirea fiind cea mai mare la pacienții supuși unei proceduri cu o componentă malabsorbtivă. Colesterolul mediu a fost redus cu o medie de 33,2 mg/dL, iar LDL cu 29,3 mg/dL. (4)

Această meta-analiză a relevat, de asemenea, că operația de scădere în greutate a demonstrat o îmbunătățire a hipertensiunii arteriale la 78% dintre pacienți. În mod remarcabil, majoritatea (61,7%) dintre pacienți au prezentat rezolvarea hipertensiunii.

Operație de scădere în greutate, astm și apnee în somn. Asocierea obezității cu astmul și apneea de somn a fost observată într-un studiu din 2004, în care 30% dintre candidații la o intervenție chirurgicală de slăbit au prezentat simptome de astm și aproape o treime au prezentat apnee de somn. După intervenția chirurgicală, ameliorarea astmului bronșic a fost raportată la 79% dintre pacienți. Dintre cei 29 de pacienți care au utilizat terapia cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) pentru apneea de somn înainte de operație, 25 de pacienți au întrerupt utilizarea CPAP. (5)

REFERIRE LA CHIRURGUL BARIATRIC

Doamna RF rămâne foarte interesată de operația de slăbit. FP-ul ei o referă la un chirurg care a efectuat un număr mare de proceduri și este asociat cu un centru bariatric identificat de Societatea Americană pentru Chirurgie Bariatrică drept „Centrul de Excelență”. (Colegiul American de Chirurgi va oferi în curând o denumire similară.) O astfel de acreditare poate oferi un nivel de confort pentru recomandările FP.

Echipa chirurgului bariatric efectuează o evaluare medicală, nutrițională și psihologică aprofundată. Chirurgul descrie opțiunile chirurgicale disponibile pentru pierderea în greutate. Acestea pot fi împărțite în general în 4 categorii principale: malabsorptiv, malabsorptiv și restrictiv, restrictiv și nici malabsorptiv, nici restrictiv.

Procedurile malabsorptive efectuate includ diversiunea biliopan-creatică și comutatorul duodenal. Caracteristica comună a acestor proceduri este că sunt create membrele enterice și biliopancreatice separate, permițând sucurilor alimentare, biliare și pancreatice să se deplaseze separat în tractul gastrointestinal (GI) până când ajung la un canal comun distal. Acest lucru previne absorbția completă a nutrienților.

Procedurile restrictive și malabsorptive combină componenta malabsorptivă cu restricția gastrică. Bypass-ul gastric Roux-en-Y implică construirea unei pungă gastrică mică (15-20 ml) cu bypass jejunal parțial. Membrele gastrice și enterice se unesc apoi pentru a forma un canal comun pentru digestie.

Procedurile restrictive includ gastroplastia cu bandă verticală și bandarea gastrică. Aceste operații se bazează exclusiv pe restricționarea stomacului pentru a limita aportul alimentar. Ele nu modifică fiziologia digestiei.

Alte optiuni. Evoluțiile recente în curs de studii clinice includ stimularea gastrică și vagală. Această strategie urmărește să ofere un sentiment de sațietate, ducând la un aport caloric redus, fără restricții gastrice sau componente de by-pass ale intestinului subțire. FDA va revizui aceste proceduri pentru a determina locul lor în armamentarul chirurgilor bariatrici.

Discutarea riscurilor chirurgiei bariatrice

Chirurgul bariatric discută riscurile asociate intervenției chirurgicale. Complicațiile majore postoperatorii imediate includ scurgere anastomotică, obstrucție intestinală, hemoragie GI, pneumonie și atelectazie. O serie mare publicată recent a dezvăluit o rată de scurgere anastomotică de 3,2%. Factorii de risc pentru scurgeri au inclus vârsta, sexul masculin și prezența apneei de somn. (6) Ratele scurgerii anastomotice se diminuează pe măsură ce crește experiența unui chirurg. (7) O meta-analiză a sugerat că rata obstrucției intestinului este de aproximativ 3%, iar incidența sângerării GI este de 2%. (8)

Mortalitatea perioperatorie pentru procedurile bariatrice este între 1% și 2%; marea majoritate a complicațiilor apar în primele 14 zile după operație. Rata mortalității pe 30 de zile într-un studiu a fost de 1,9%. (9) Acest lucru pare a fi tipic pentru multe serii moderne.

CURS DE TRATAMENT

După examinare și discuție, chirurgul bariatric recomandă o ocolire gastrică Roux-en-Y, iar intervenția chirurgicală este programată. Înainte și după operație, FP primește comunicarea de la chirurgul bariatric sub formă de scrisori și apeluri telefonice. Pacienta a fost externată în ziua 2 postoperatorie după ce și-a tolerat dieta.

În perioada imediat postoperatorie, doamna RF este sfătuită să o cheme pe chirurg cu orice îngrijorare. Peste 90% din complicațiile grave (sepsis, scurgeri anastomotice, hernii interne și obstrucții) apar în acest interval de timp. Dacă doamna RF ar numi-o FP, chirurgul ar trebui contactat cu promptitudine.

Atât FP cât și chirurgul bariatric subliniază doamnei RF că greața și emezele sunt frecvent reacții adverse și se încadrează în 2 categorii: 1) Greața și emezele benigne sunt adesea cauzate de supraalimentarea sau consumul de alimente greșite. Simptomele se rezolvă rapid odată cu modificările comportamentului alimentar. O bună consiliere nutrițională preoperator și înainte de externare previne adesea această problemă. 2) Greața și emezele progresive pot semnala complicații grave și, în perioada imediată după descărcare de gestiune, pot justifica o evaluare emergentă.

Doamna RF o numește FP în ziua 6 postoperatorie, plângându-se de emeză intermitentă. O analiză a dietei sale arată că a fost conformă. A consumat 2 oz de alimente purificate/strecurate pe oră, cu un aport frecvent de apă sau lichide, totalizând 48 oz pe 24 de ore. De asemenea, ea primește aproximativ 70 g de proteine ​​pe zi, după cum se recomandă.

GESTIONAREA POSTOPERATORIE COLABORATIVĂ

FP și chirurgul bariatric discută despre posibilitatea ca emezele doamnei RF să rezulte din complicații, cum ar fi o scurgere anastomotică. Simptomele includ tahicardie, febră, hipotensiune, dureri de umăr și tahipnee. Orice suspiciune de scurgere impune o investigație aprofundată, incluzând fie topografia abdominală computerizată (CT), fie un esofagram. Etiologiile suplimentare ale emezei postoperatorii includ edem anastomotic sau obstrucție a intestinului subțire. Stenoza anastomotică poate apărea, de asemenea, în primele 3 luni după operație și răspunde de obicei la dilatația endoscopică. (10)

Pentru a stabili cauza simptomelor doamnei RF, FP obține o esofagramă, care dezvăluie edem la gastrojejunostomie. Emesis se rezolvă cu un management conservator: mâncând încet și rămânând hidratat. El urmărește, ea face bine.

Medicamente după operație

Operația de scădere în greutate poate afecta fiziologia GI a unui pacient. Trebuie luată în considerare și prezența uneia sau mai multor anastomoze. În general, pacienții care au avut o procedură cu o componentă malabsorbtivă ar trebui să evite medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene din cauza riscului de ulcerație marginală. Absorbția medicamentelor care eliberează în timp poate fi, de asemenea, modificată. Medicamentul nu trebuie administrat în formulări cu eliberare prelungită din cauza absorbției intestinale modificate după proceduri cu o componentă malabsorbtivă.

Efecte asupra metabolismului glucozei

La șase săptămâni după procedură, doamna RF o cheamă pe FP să raporteze oboseala după-amiaza târziu. Acest tip de oboseală este asociat cu niveluri de glucoză din sânge de la 45 la 50 mg/dL. În acest moment, nu este neobișnuit ca un pacient să fi pierdut peste 20 lb, iar studiile au arătat acum că rezolvarea hiperglicemiei precede adesea pierderea semnificativă în greutate. (6) De obicei, medicamentele hipoglicemiante orale trebuie reduse sau întrerupte în perioada imediat postoperatorie, în așteptarea îmbunătățirii toleranței la glucoză. Pacienții pot fi gestionați în mod optim cu utilizarea insulinei cu doză mică, în perioada postoperatorie, până când diabetul zaharat de tip 2 se ameliorează sau se rezolvă. Agenții hipoglicemianți orali ai doamnei RF sunt întrerupți odată cu rezolvarea hipoglicemiei.

La numirea sa de 6 luni de urmărire, doamna RF a pierdut 75 lb și continuă să facă bine. Ea a remarcat rezolvarea hiperglicemiei. În plus, FP observă normalizarea tensiunii arteriale și întrerupe hidroclorotiazida. Testarea de laborator confirmă starea nutrițională adecvată; acest test trebuie efectuat la intervale de 6 luni și în orice moment apar simptome care sugerează deficiențe nutriționale.

Complicație la 8 luni după operație

Aproximativ 8 luni după operație, doamna RF o cheamă pe FP pentru a se plânge că părul ei pare să se subțire. Operațiile de slăbire, în special cele cu o componentă malabsorbtivă, modifică semnificativ cerințele nutriționale ale pacientului. Deficiențele nutriționale frecvente includ proteine, fier, acid folic, calciu și vitamine [B. 12], A, D, E și [K. 11] Pacienții care au fost supuși unor proceduri cu o componentă malabsorptivă necesită suplimentări pe tot parcursul vieții dintre acești nutrienți. Atât FP, cât și chirurgul bariatric trebuie să mențină un indice ridicat de suspiciune pentru prezența anomaliilor nutriționale. Indicațiile tipice ale deficitului de proteine ​​sunt alopecia și modificările unghiilor degetelor și de la picioare. Chiar și fără acei markeri de deficiență proteică, pacienții ar trebui evaluați cu un examen fizic detaliat și teste de laborator pentru nivelurile de vitamine, în special de vitamina [B. 12] și folat, precum și nivelurile de proteine ​​serice, în special albumina și proteinele cu transfer redus și transferina și proteina care leagă retinolul. Discuțiile referitoare la dieta ei arată că aportul de proteine ​​al doamnei RF a scăzut sub 70 g/zi recomandat. Alopecia ei se rezolvă odată cu creșterea aportului de proteine ​​la 70 g/zi recomandat.

Urmărire de un an

La un an după operație, doamna RF cântărește 158 lb. Este mulțumită de rezultatele operației sale de slăbire și de beneficiile hipertensiunii arteriale reduse și rezolvării diabetului zaharat de tip 2. În plus, ea raportează că are mai multă energie și mai puține dificultăți în ambulator.

Pierderea în greutate după operația bariatrică variază de la 30% la 90% din excesul de greutate corporală, iar rezultatele schimbă viața pentru mulți pacienți. Pierderea excesului de greutate tinde să fie cea mai mare după proceduri care conțin o componentă malabsorbtivă în plus față de o componentă restrictivă. (2)

Cursul doamnei RF este tipic pentru mulți pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală de slăbire. Deși pot apărea complicații, beneficiile depășesc riscurile pentru mulți pacienți. În plus, multe dintre complicațiile care apar postoperator sunt gestionate relativ ușor de FP în colaborare cu chirurgii bariatric.

(1.) Conferința NIH. Chirurgie gastro-intestinală pentru obezitate severă. Conferința de dezvoltare a consensului. Ann Intern Med. 1991; 115: 956-961.

(2.) Weber M, Muller MK, Bucher T și colab. Ocolirea gastrică laparoscopică este superioară benzii gastrice laparoscopice pentru tratamentul obezității morbide. Ann Surg. 2004; 240: 975-982.

(3.) Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S și colab. Efectul bypass-ului gastric laparoscopic Roux-en Y asupra diabetului zaharat de tip 2. Ann Surg. 2003; 238: 467-485.

(4.) Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E și colab. Chirurgia bariatrică: o analiză sistematică și o analiză rectală. JAMA. 2004; 292: 1724-1737.

(5.) Simard B, Turcotte H, Marceau P și colab. Astmul și apneea de somn la pacienții cu obezitate morbidă: rezultat după o intervenție chirurgicală bariatrică. Obes Surg. 2004; 14: 1381-1388.

(6.) Fernandez AZ Jr, DeMaria EJ, Tichansky DS, și colab. Experiență cu peste 3.000 de proceduri bariatrice deschise și laparoscopice: analiza multivariată a factorilor legați de scurgeri și mortalitate rezultată. Surg Endosc. 2004; 18: 193-197.

(7.) DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. Rezultatele a 281 ocoliri gastrice laparoscopice totale Roux-en-Y gastrice pentru tratarea obezității morbide. Ann Surg. 2002; 235: 650-645.

(8.) Tava YD, Jimenez JC, Wilson SE, Stevens CM, Nguyen NT. Complicații după bypass gastric laparoscopic: o revizuire a 3464 de cazuri. Arch Surg. 2003; 138: 957-961.

(9.) Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, și colab. Metaanaliza: tratamentul chirurgical al obezității. Ann Intern Med. 2005; 142: 547-559.

(10.) Schwartz ML, Drew RL, Roiger RW, Ketover SR, Chazin-Caldie M. Stenoza gastroenterostomiei după bypass gastric laparoscopic. Obes Surg. 2004; 14: 484-491.

(11.) Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, Herron EM, China S. Deficiențe nutriționale în urma intervenției chirurgicale bariatrice: ce am învățat? Obes Surg. 2005; 15: 145-154.

Sarah D. Pritts, MD David R. Fischer, MD Timothy A. Pritts, MD, dr

De la Departamentele de Medicină de Familie (S. Pritts) și Chirurgie (D. Fischer și T. Pritts), Universitatea din Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio.

* Adresa de corespondenta:

Sarah D. Pritts, MD Universitatea din Cincinnati Colegiul de Medicină Departamentul de Medicină de Familie P.O. Box 670582 Cincinnati, OH 45267-0582 (e-mail: [email protected])

DREPT DE AUTOR 2005 Dowden Health Media, Inc.
COPYRIGHT 2005 Gale Group