rezumat

Hiperaldosteronismul primar, denumit uneori sindromul Conn, este un exces de aldosteron cauzat de supraproducția autonomă, de obicei la nivelul cortexului suprarenal. De obicei se datorează hiperplaziei suprarenale sau adenomului suprarenal. Hiperaldosteronismul primar este una dintre cauzele frecvente ale hipertensiunii secundare. Nivelurile sistemice ridicate de aldosteron duc la creșterea reabsorbției de sodiu și a secreției de potasiu în canalele colectoare ale rinichiului, ceea ce duce la reținerea apei împreună cu sodiul, precum și la hipokaliemie. Pacienții sunt adesea asimptomatici și se constată că au hipertensiune arterială la controalele de sănătate de rutină. De multe ori se va descoperi că hipertensiunea pacientului este rezistentă la terapia farmaceutică și poate avea alte semne sugestive de hipertensiune secundară, cum ar fi o vârstă de debut sub 30 de ani sau peste 55 de ani. Dacă simptomele sunt prezente, acestea includ de obicei dureri de cap, slăbiciune musculară și poliurie. Laboratoarele inițiale în hiperaldosteronismul primar arată în mod clasic un pacient hipertensiv cu hipokaliemie, alcaloză metabolică, concentrație plasmatică ridicată de aldosteron (PAC) și activitate scăzută a reninei plasmatice (PRA). După confirmarea biochimică a hiperaldosteronismului primar cu teste de încărcare orală sau intravenoasă de sodiu, se utilizează modalități imagistice, cum ar fi CT și eșantionarea venoasă suprarenală, pentru a localiza sursa secreției autonome de aldosteron. Tratamentul hiperaldosteronismului primar constă în rezecția chirurgicală a adenomului suprarenal sau terapia farmaceutică cu antagoniști ai aldosteronului (de exemplu, spironolactonă, eplerenonă) în cazurile de hiperplazie suprarenală bilaterală.

amboss

Epidemiologie

  • Prevalență: estimată a fi între 5 și 12% la pacienții hipertensivi [1]
  • Sex
    • Adenom suprarenal producător de aldosteron: ♀> ♂ (2: 1)
    • Hiperplazie suprarenală♂> ♀ (4: 1)

Datele epidemiologice se referă la SUA, dacă nu se specifică altfel.

Etiologie

  • Hiperaldosteronismul este cauzat de supraproducția autonomă de aldosteron în zona glomerulară a uneia sau a ambelor glande suprarenale (vezi „Hormoni ai cortexului suprarenal”).
  • Cel mai frecvent datorită următoarelor condiții: [2]
    • Adenom suprarenal producător de aldosteron (sindrom Conn) sau aldosteronom (50-70%)
    • Hiperplazia idiopatică bilaterală a glandelor suprarenale (30%)
  • Cauzele mai puțin frecvente includ:
    • Hiperplazia unilaterală a unei glande suprarenale
    • Hiperaldosteronism familial
    • Carcinoamele secretoare de aldosteron ale cortexului suprarenal
    • Tumori producătoare de testosteron ectopical (de exemplu, în rinichi, ovare)

Fiziopatologie

Secreție autonomă de aldosteron și hipertensiune

  • Secreția fiziologică de aldosteron este reglată de sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) și apare ca răspuns la detectarea tensiunii arteriale scăzute la rinichi (vezi „Sistemul renină-angiotensină-aldosteron”).
  • ↑ Aldosteron → ↑ deschide canale Na + în principiu celule ale membranei luminale la canalele colectoare corticale ale rinichilor → ↑ Na + reabsorbție și retenție → retenție de apă → hipertensiune [3]
  • Evadarea aldosteronului [4]
    • Definiție: Evitarea efectelor de Na + de reținere a nivelurilor de aldosteron ridicate în mod necorespunzător în condiții precum hiperaldosteronismul primar sau insuficiența cardiacă congestivă
    • Mecanism: retenție de sodiu și apă → expansiune volumică → secreție de peptidă natriuretică atrială (ANP) și natriureză de presiune → diureză compensatorie → „scăpare” de la formarea edemului și hipernatremie

În tulburările edematoase, mecanismul de evacuare a aldosteronului este afectat, ducând la agravarea edemului.

Hipokaliemie și alcaloză metabolică

  • ↑ Na + reabsorbție → lumen electronegativ → gradient electric prin canale deschise K + → ↑ K + secreție → hipokaliemie
  • Hipokaliemie → alcaloză metabolică prin două mecanisme (ambele scad H + extracelular, crescând astfel pH-ul extracelular):
    • Efluxul de K + din spațiul intracelular în cel extracelular în schimbul lui H +
    • ↑ Secreție de H + în rinichi pentru a permite reabsorbția ↑ K +

  • Diabet insipid: hipokaliemie → desensibilizarea tubulilor renali la hormonul antidiuretic (ADH) → poliurie și polidipsie

Caracteristici clinice

  • Hipertensiune
    • Tensiune sistolică susținută> 150 mm Hg sau diastolică> 100 mm Hg în trei măsurători în trei zile diferite
    • Tensiunea arterială sistolică> 140 mm Hg sau diastolică> 90 mmHg ȘI rezistentă la terapia cu trei medicamente cu un inhibitor adrenergic, un vasodilatator și un diuretic
    • A se vedea „Hipertensiunea secundară”.
  • Caracteristicile hipokaliemiei
    • Oboseală
    • Slăbiciune musculară, crampe
    • Dureri de cap
    • Parestezie în cazuri severe din cauza alcalozei metabolice
    • Poliuria și polidipsia
    • Palpitatii
    • Constipație
  • Absența edemului semnificativ (datorită scăderii aldosteronului)

Hiperaldosteronismul primar se caracterizează prin hipokaliemie și hipertensiune rezistentă la medicamente .

Diagnostic

Abordare [5]

Teste de screening

Concentrația de aldosteron plasmatic la activitatea reninei plasmatice (raport PAC/PRA)

  • Indicații
    • Hipertensiune arterială și hipokaliemie, în special atunci când sunt asociate cu constatări biochimice sugestive ale hiperaldosteronismului primar
      • Hipernatremia ușoară
      • Alcaloza metabolică
    • Hipertensiune arterială severă sau rezistentă la medicamente
  • Rezultate: în hiperaldosteronismul primar, aldosteronul este crescut și renina este scăzută
    • ↑ PAC (> 15 ng/dL sau 416 pmol/L) și RA PRA
    • ↑ Raport PAC/PRA (raport> 20)
    • Testarea confirmatorie este considerată inutilă la un pacient cu următoarea combinație:
      • Hipokaliemie spontană
      • Nivele PRA nedetectabile
      • PAC> 20 ng/dL

Raportul PAC/PRA este utilizat pentru a detecta hiperaldosteronismul primar.

Teste de confirmare

Test de încărcare orală cu sodiu

  • Procedură
    • Dieta bogată în sodiu (5000 mg) sau comprimate orale de clorură de sodiu (2 g administrate de trei ori pe zi) timp de 3 zile
    • Urmează măsurători de aldosteron, sodiu (pentru a confirma încărcarea adecvată cu sodiu) și creatinină (pentru a evalua colectarea adecvată a urinei) 24 de ore pe urină
  • Persoane sănătoase: RAAS este suprimat fiziologic → inhibarea secreției de aldosteron
  • Hiperaldosteronism primar: eșec la suprimarea secreției de aldosteron (urosteroidosteron ridicat> 12 mcg/zi și urină sodică> 200 mEq)

Test de infuzie salină

  • Procedură: infuzie de 2 L de soluție salină normală timp de 4 ore
  • Persoane sănătoase: RAAS este suprimat fiziologic → inhibarea secreției de aldosteron la concentrația plasmatică (139 pmol/L)
  • Hiperaldosteronism primar: eșec la suprimarea secreției de aldosteron (PAC> 10 ng/dL sau 277 pmol/L)

Test de suprimare a fludrocortizonului

  • Procedură: administrarea de fludrocortizon (0,1 mg la fiecare 6 ore) pentru o durată de 4 zile (cu înlocuirea simultană a clorurii de sodiu și a potasiului)
  • Persoane sănătoase: RAAS este suprimat fiziologic → scăderea substanțială a aldosteronului sau ≤ 6 ng/dL (măsurată în poziție verticală la 10am în ziua 4)
  • Hiperaldosteronism primar: Eșecul suprimării secreției de aldosteron (niveluri serice> 50-60 ng/mL sau> 6 ng/dL)

Test de suprimare a captoprilului [6]

  • Procedură: PRA și PAC au fost măsurate la momentul inițial și la 2 ore după administrarea unei doze unice de captopril (25-50 mg).
  • Persoane sănătoase: RAAS este suprimat fiziologic → inhibarea secreției de aldosteron (mai mult de 30% supresie de la momentul inițial)
  • Hiperaldosteronism primar: eșec în suprimarea secreției de aldosteron (supresie mai mică de 30% față de valoarea inițială)

Imagistica

CT suprarenalian

  • Test inițial pentru identificarea cauzei hiperaldosteronismului primar confirmat biochimic
  • Permite excluderea sau detectarea carcinomului și diferențierea hiperplaziei suprarenale bilaterale de adenomul suprarenal unilateral

Prelevare venoasă suprarenală

  • Prezentare generală
    • Standard pentru diferențierea dintre adenomul unilateral și hiperplazia bilaterală
    • Administrat dacă se dorește tratamentul chirurgical al hiperaldosteronismului primar
  • Procedură: PAC măsurat prin cateter în sânge din vena suprarenală dreaptă, vena suprarenală stângă și vena cavă inferioară
    • Creșterea de patru ori a PAC în comparație cu partea contralaterală sugerează boala unilaterală
    • O diferență mică sau deloc de PAC între cele două părți (adică PAC este bilateral crescută) sugerează hiperplazie bilaterală

Diagnostice diferențiale

Hiperaldosteronism secundar

  • Etiologie
    • Stenoza arterei renale (de exemplu, datorită aterosclerozei, displaziei fibromusculare)
    • Renină-secretarea tumorii
    • Boli renale cronice
    • CHF avansat
    • Displazia fibromusculară
    • Ciroza
    • Diuretice
    • Abuz laxativ
  • Diagnostic: ↑ PAC și ↑ PRA

Pseudohiperaldosteronism

  • Etiologie
    • Hiperplazia suprarenală congenitală
    • Mineralocorticoid exogen
    • Sindromul Cushing
    • Sindromul Liddle
    • Tumora producătoare de DOC
    • Deficitul de 11β-hidroxisteroid dehidrogenază
    • Alterarea metabolismului aldosteronului
    • Rezistența la glucocorticoizi
    • Ingestie excesivă de lemn dulce: consumul excesiv de lemn dulce poate duce la inhibarea degradării cortizolului → hipertensiune arterială asociată cu hipokaliemie .
  • Diagnostic
    • Hipokaliemie
    • ↓ PAC și ↓ PRA

Diagnosticele diferențiale enumerate aici nu sunt exhaustive.