Vivek Batra

1 Medici comunitari Johns Hopkins, Spitalul Johns Hopkins

suplimente

Vipin Villgran

1 Medici comunitari Johns Hopkins, Spitalul Johns Hopkins

Abstract

Hiperpotasemia este o problemă frecventă a electroliților la pacienții cu afecțiuni renale cronice. Este de obicei cauzată de medicamente la pacienții cu funcție renală slabă. Pacienții cu comorbodități precum insuficiența cardiacă și diabetul sunt predispuși la probleme electrolitice. Înlocuitorii de sare și suplimentele alimentare sunt cauze mai puțin frecvente ale hiperkaliemiei, dar propunem că acestea sunt cauze insuficient recunoscute și subdiagnosticate la pacienții cu boli renale cronice. Raportul nostru de caz și analiza literaturii ilustrează faptul că o istorie dietetică atentă este esențială la pacienții care prezintă tulburări electrolitice, în special hiperkaliemie.

Introducere

Hiperpotasemia este o afecțiune medicală gravă care necesită recunoaștere și tratament timpuriu. Simptomele hiperkaliemiei sunt nespecifice, incluzând slăbiciune musculară, stare generală de rău și palpitații. Dacă nu este tratată, poate duce la aritmii care pun viața în pericol și stop cardiac. Vârsta, diabetul, afecțiunile renale cronice, insuficiența cardiacă și medicamentele, cum ar fi agenții antiinflamatori nesteroidieni, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE), beta-blocantele și antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi sunt puternic asociați cu hiperkaliemia. În mod normal, oamenii necesită 2000 - 3500 mg pe zi (50-90 mEq) de potasiu dacă funcția renală este normală. Înlocuitorii de sare și suplimentele alimentare reprezintă un pericol real la pacienții cu afecțiuni renale cronice, deoarece pot provoca hiperkaliemie severă.

Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 68 de ani din Nepal, cu diagnostic recent de cardiomiopatie nonischemică, boli renale cronice în stadiul II, diabet zaharat insulino-dependent și hipertensiune arterială a fost internat în spital pentru hiperkaliemie recurentă (trei spitalizări separate într-o lună).

În timpul primului intern, potasiul său seric a fost remarcat a fi de 6,7 mmol/l, cu creatinină serică de 1,1 mg/dl. Acest lucru a fost atribuit medicamentelor sale cardiace (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei și antagonist al receptorilor mineralocorticoizi), care au fost întrerupte și i s-a recomandat o dietă cu conținut scăzut de sare, cu aport limitat de lichide. La o pregătire de laborator de rutină la medicul său de îngrijire primară, aproximativ o săptămână mai târziu, sa descoperit că are hiperkaliemie recurentă (7,2 mmol/l, creatinină serică de 1,1 mg/dl). Deoarece a suferit modificări ale electrocardiogramei (ECG), a fost tratat cu gluconat de calciu, împreună cu un tratament medical constând din suspensie de polistiren de sodiu și insulină/dextroză.

La cea de-a treia admitere, sa constatat că potasiul său este de 6,9 ​​mmol/l cu creatinină serică de 1,1 mg/dl. Un istoric medical detaliat a arătat că medicamentele sale includ aspirină, beta-blocant, diuretic de ansă, insulină, statină și metformină. El a negat orice utilizare recentă a agenților antiinflamatori nesteroidieni și a admis o dietă săracă în sodiu și potasiu. Cardiomiopatia sa a fost bine compensată și nu a avut dispnee, dispnee nocturnă paroxistică sau edem la picioare. După stabilizarea și normalizarea potasiului (tratament similar cu cel menționat mai sus), el a fost internat pentru investigații suplimentare de laborator.

Investigația de laborator a fost remarcabilă pentru creatinina serică de 1,1 mg/dl, cu un azot uree din sânge de 35 mg/dl, sodiu seric de 133 meq/l, osmolalitatea serică de 286 mOsm/kg, magneziu de 1,6 mg/dl, calciu de 9,4 mg/dl, hemoglobină de 10,4 g/dl, număr de globule albe de 5 k/mm3, trombocite de 220 k/mm3, pH urinar de șase, sodiu urinar de 102 meq/l, potasiu urinar de 39,1 meq/l, și creatinină urinară de 76 mg/dl. Gradientul de potasiu transtubular (TTKG) a fost estimat la peste șapte. Concentrațiile serice de creatinin fosfokinază, renină, aldosteron, cortizol, acid uric și fosfor au fost în limite normale. Hemoglobina A1c a fost de 8,1%, cu 2+ proteinurie observată. Folosind ecuația Modificarea dietei în boala renală (MDRD), rata de filtrare glomerulară a fost calculată în jurul a 70 ml/min/1,73 m2. ECG a prezentat un interval QTc de 421 ms și un interval PR prelungit de 244 ms la a treia admitere.

La interogarea suplimentară a pacientului în timpul spitalizării, pacientul a recunoscut că a folosit substitut de sare în ultimele câteva săptămâni. Înlocuitorul de sare pe care îl consuma avea 610 mg de potasiu în ¼ linguriță (1,2 g). La acest pacient, care a avut cardiomiopatie preexistentă, stadiul II al bolii cronice ale rinichilor și utilizarea concomitentă a beta-blocantului, înlocuitorul de sare l-a condus la hiperkaliemie severă și la admiteri multiple. O istorie dietetică atentă, inclusiv utilizarea de suplimente, înlocuitori dietetici, medicamente pe bază de plante și produse fără prescripție medicală este esențială la pacienții care prezintă probleme cu electroliții. Consimțământul informat a fost obținut de la pacient pentru acest studiu.

Discuţie

Hiperkaliemia severă, definită ca potasiu plasmatic mai mare de 6,0 mM, poate duce la aritmii care pun viața în pericol. Afectarea excreției renale este de obicei cauza hiperkaliemiei. Medicamentele (agenți antiinflamatori nesteroidieni, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi și blocanți beta) pot provoca, de asemenea, hiperkaliemie în cadrul adecvat. Pacienții cu diabet zaharat, boli renale cronice și insuficiență cardiacă sunt deosebit de sensibili la hiperkaliemie. Suplimentele alimentare, cum ar fi înlocuitorii de sare, sunt cauze rare de hiperkaliemie, deși pot pune viața în pericol. Chiar și stopul cardiac a fost observat din suplimentele de potasiu exogene [1].

O revizuire a literaturii arată că înlocuitorii de sare și suplimentele pentru construirea mușchilor pot provoca hiperkaliemie severă [2]. Pacienții nu sunt de obicei conștienți de efectele secundare ale acestor produse și, prin urmare, clinicienii trebuie să fie vigilenți pentru a sfătui pacienții cu boli renale cronice să evite aceste suplimente. Toxicitatea potasiului poate cauza slăbiciune generalizată, paralizie, greață, vărsături și ileus, dar în majoritatea cazurilor se prezintă asimptomatic.

Hiperpotasemia este adesea descoperită prin monitorizarea de rutină de laborator sau modificările clasice ale ECG [3]. Rezultatele ECG în hiperkaliemie includ unde T înalte, interval PR prelungit, scurtarea intervalului QT și reducerea amplitudinii undelor P. Ritmurile ventriculare (unde sinusoidale) cu complexe QRS complexe largi, fibrilația ventriculară și asistola pot fi observate în cazurile de hiperkaliemie netratate sau severe [4].

Au fost raportate cazuri de hiperkaliemie din utilizarea înlocuitorilor de sare la pacienții care au primit inhibitori ai ECA. Interesant este că potasiul seric a revenit la valoarea inițială după oprirea substituenților sării. Tratamentul sugerat în aceste cazuri este oprirea substituentului de sare și nu retragerea eronată a inhibitorilor ECA pe termen lung, dată fiind protecția cardio-renală a inhibitorilor ECA [5]. Substituenții sării conțin aproximativ 70 mEq/linguriță de clorură de potasiu [6]. Aportul zilnic de potasiu la un pacient cu rinichi care funcționează normal este recomandat între 2000 și 3500 mg pe zi (50 până la 90 mEq) [7]. Rinichii normali pot menține echilibrul de potasiu dacă aportul este crescut la 500 mEq/zi încet pe o perioadă prelungită. Această capacitate a rinichilor de a gestiona o doză letală de potasiu se numește adaptare K + [8]. Rinichii afectați nu pot gestiona acut excesul de potasiu și, prin urmare, consumul de înlocuitori de sare poate duce la hiperkaliemie.

Tratamentul hiperkaliemiei cauzate de supradozajul cauzat de ingestia de înlocuitori de sare de potasiu include clorură de calciu pentru stabilizarea membranei cardiace dacă se observă modificări ECG, dextroză și insulină în apă și corectarea acidozei cu soluție de bicarbonat de sodiu. Modalitățile ajută la controlul aritmiilor acute. Excesul de potasiu este îndepărtat fie prin rășini schimbătoare de ioni, fie mecanic prin hemodializă [9].

Deși este rară, hiperkaliemia fatală a apărut din utilizarea înlocuitorilor de sare. În majoritatea cazurilor din literatură în care a apărut hiperkaliemie, aceasta se datorează ingestiei masive de supliment de potasiu la pacienții suicidați cu funcție renală normală. Pacienții cu insuficiență renală sau insuficiență cardiacă prezintă un risc și mai mare de hiperkaliemie care pune viața în pericol. Un raport de caz subliniază că o lingură de Nu-Salt a fost suficientă pentru a produce hiperkaliemie fatală la un pacient suicid cu funcție renală normală [10].

Concluzii

O istorie atentă este esențială pentru a elucida cauza hiperkaliemiei. Deși, din punct de vedere istoric, se crede că este o cauză rară de hiperkaliemie, propunem că înlocuitorii de sare sunt o etiologie sub-recunoscută și subdiagnosticată care contribuie la hiperkaliemie la pacienții cu boli renale cronice. Unele medicamente cardiace și pentru tensiunea arterială compun și mai mult hiperkaliemia, provocând „furtuna perfectă”; și, prin urmare, istoricul alimentar este esențial la pacienții care prezintă probleme electrolitice.

Mulțumiri

Autorii vor să mulțumească dnei. Becky Schenck pentru ajutor în acest caz.

Note

Conținutul publicat în Cureus este rezultatul experienței clinice și/sau al cercetărilor efectuate de persoane sau organizații independente. Cureus nu este responsabil pentru acuratețea științifică sau fiabilitatea datelor sau concluziilor publicate aici. Tot conținutul publicat în cadrul Cureus este destinat numai scopurilor educaționale, de cercetare și de referință. În plus, articolele publicate în cadrul Cureus nu ar trebui considerate un substitut adecvat pentru sfatul unui profesionist calificat din domeniul sănătății. Nu ignorați sau evitați sfatul medicului profesionist din cauza conținutului publicat în cadrul Cureus.

Autorii au declarat că nu există interese concurente.

Etica umană

Consimțământul a fost obținut de toți participanții la acest studiu