Alimente pentru gândire - Importanța nutriției în hepatita alcoolică

importanța

Alimente pentru gândire - Importanța nutriției în hepatita alcoolică

Hepatita alcoolică acută (AAH) este cea mai severă formă de boală hepatică alcoolică, totuși mulți pacienți care suferă de acest sindrom nu sunt diagnosticați sau nu sunt tratați în mod adecvat. Sprijinul nutrițional este o componentă esențială a tratamentului, deoarece malnutriția a fost asociată cu rezultate mai slabe. Rolul suportului nutrițional adjuvant, inclusiv hrănirea enterală și micronutrienții suplimentari specifici, trebuie să fie mai bine delimitat, deoarece se referă la modificarea rezultatelor clinice. Aici, analizăm aspectele nutriționale ale pacienților cu AAH și efectul implementării diferitelor intervenții dietetice asupra rezultatelor clinice ale acestei afecțiuni frecvent mortale.

Pe măsură ce consumul de alcool crește la nivel mondial, crește și prevalența diferitelor manifestări clinice ale bolilor hepatice legate de alcool. Hepatita alcoolică acută (AAH) este cea mai severă formă de boală hepatică alcoolică, totuși mulți pacienți care suferă de acest sindrom nu sunt diagnosticați sau nu sunt tratați în mod adecvat. Morbiditatea și mortalitatea sunt ridicate la pacienții cu AAH severă. Din păcate, regimurile terapeutice disponibile rămân foarte puține. Sprijinul nutrițional este o componentă esențială a tratamentului pentru AAH, deoarece malnutriția a fost asociată cu rezultate mai slabe. Rolul suportului nutrițional adjuvant, inclusiv hrănirea enterală și micronutrienții suplimentari specifici, trebuie să fie mai bine delimitat, deoarece se referă la modificarea rezultatelor clinice. Revizuim aspectele nutriționale ale pacienților cu AAH și efectul implementării diferitelor intervenții dietetice asupra rezultatelor clinice ale acestei afecțiuni frecvent mortale.

Ariel W. Aday, MD Departamentul de Medicină Internă, Divizia de boli digestive și hepatice. Mack C. Mitchell, MD, Nancy S. și Jeremy L. Halbreich Profesor, vicepreședinte executiv, vicepreședinte executiv interimar pentru afaceri cu sistemul de sănătate, Departamentul de medicină internă, Divizia de boli digestive și hepatice, Universitatea din Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX

INTRODUCERE

Boala hepatică alcoolică (ALD) se referă la un spectru de boli, inclusiv steatoza asimptomatică, steatohepatita alcoolică (ASH), fibroza progresivă, ciroză și carcinom hepatocelular. În forma sa cea mai severă, AAH se referă la decompensarea funcției hepatice pe un fond de consum intens de alcool și ALD cronică. Acest sindrom se caracterizează prin mai multe caracteristici clinice, inclusiv stare de rău, anorexie, icter, hepatomegalie delicată și caracteristici ale sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS), cum ar fi febra, tahicardia și leucocitoza. Acest sindrom crește catabolismul cu până la 60% cheltuieli energetice cu creșterea cerințelor nutriționale necesare pentru a susține această stare. 1,2 Pacienții cu ALD sunt predispuși la o gamă largă de probleme nutriționale, inclusiv consecințe directe, cum ar fi malnutriția proteinelor/caloriilor și deficiențe în mulți micronutrienți; consecințele indirecte se datorează adesea altor factori de mediu asociați în mare parte cu schimbările stilului de viață.

Abordarea terapeutică

Obiectivele tratamentului sunt reducerea morbidității și mortalității pe termen scurt prin utilizarea unei combinații de îngrijire intensivă de susținere și terapii farmacologice adjuvante. Abstinența de la alcool este piatra de temelie a terapiei care este parte integrantă a supraviețuirii pe termen lung. Standardul farmacologic acceptat în prezent în tratamentul AH sever este terapia cu glucocorticoizi, deși durata optimă a terapiei rămâne neclară. 3 Câteva studii randomizate de control (ECA) au demonstrat rezultate contradictorii în ceea ce privește beneficiul supraviețuirii. S-a demonstrat că glucocorticoizii îmbunătățesc mortalitatea pe termen scurt la 28 de zile, dar beneficiile de mortalitate pe termen lung nu sunt dovedite. 4.5 Eficacitatea pentoxifilinei pentru îmbunătățirea mortalității nu este susținută. 4 Aportul adecvat atât de calorii, cât și de substanțe nutritive este o componentă esențială a îngrijirii intensive de susținere 6 și a devenit un domeniu de concentrare, având în vedere lipsa altor modalități de tratament eficiente.

Suport nutrițional

Numeroși factori contribuie la starea nutrițională generală slabă care se observă în mod obișnuit la pacienții cu AAH (Tabelul 1). Aceste observații de lungă durată reprezintă un motiv major pentru care sprijinul nutrițional este privit ca o parte esențială a îngrijirii standard pentru AH. Nu este surprinzător că pacienții cu malnutriție prezintă un risc crescut de recuperare afectată de AAH. 6 Mai multe studii au documentat o asociere între malnutriția proteine-calorii și ratele mai ridicate de mortalitate pe termen scurt și lung la pacienții cu AH severă. 7.8

Nutriție orală

Studii multiple au arătat că aportul caloric zilnic scăzut este asociat cu creșterea mortalității în AH.9-12 severă. Gradul de malnutriție proteică-calorie este direct legat de mortalitate, cu o rată care se apropie de 80% la acei pacienți care sunt caracterizați ca fiind sever subnutriți. 9 Pacienții cu ALD severă au adesea depozite de glicogen hepatice reduse care duc la hipoglicemie și la descompunerea accelerată a mușchilor catabolici pentru a susține gluconeogeneza. 10 Reducerea duratei de timp fără calorii orale, cu accent pe micul dejun și gustarea la culcare, precum și evitarea postului prelungit în timpul spitalizării sau pentru testarea diagnosticului (adică, adăugați lichide D5 la IV, acolo unde este posibil), poate reduce impactul advers al reducerea depozitelor de glicogen hepatic. 11.12

Consumul dietetic standard pe cale orală este adesea afectat la acești pacienți dintr-o multitudine de motive, 13 incluzând întârzierea golirii gastrice și timpii prelungi de tranzit al intestinului subțire care duc la satietate timpurie. 14 În plus, ascita poate duce la afectarea acomodării gastrice, ducând la disconfort postprandial. Pe lângă modificările de stare mentală care pot fi observate în encefalopatia hepatică (HE) care limitează capacitatea de a mânca, HE contribuie și la apetitul afectat și, în unele forme mai ascunse, ducând la o stare generală subnutrită. În cele din urmă, utilizarea lactulozei (un zahăr sintetic nerezorbabil, dar foarte fermentabil) în tratamentul encefalopatiei poate contribui la simptome de balonare și disconfort, exacerbând astfel afectarea per aport oral. 16 Pacienții care dezvoltă HE sunt expuși riscului de subnutriție și pot fi indicați accesul enteral. 26,27 Dietele normale până la bogate în proteine ​​sunt sigure și nu cresc riscul de encefalopatie în hepatita alcoolică. 6

Suport nutrițional enteral

În cele mai severe forme de AAH, pacienții pot fi intubați sau obținuți până la punctul în care nutriția convențională nu este o opțiune și trebuie luată în considerare nutriția enterală (EN). Dacă este recomandat sau nu tuburile NG pentru a furniza EN, rămâne controversat, având în vedere complicațiile potențiale ale tubului de hrănire observate în unele studii, 17,21, deși riscul/beneficiul pare să se aibă în favoarea alimentării la acești indivizi.

Datele sugerează că obiectivele nutriționale optime pentru recuperare sunt 1,5 g de proteine ​​/ kg greutate corporală și 30? 40 kcal/kg de greutate corporală pe zi și trebuie inițiat de îndată ce se observă o insuficiență per aport oral. 18 Societatea Americană pentru Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN) sugerează utilizarea unei greutăți euvolemice estimate sau a unei greutăți obișnuite pentru aceste calcule, mai degrabă decât greutatea reală la pacienții cu ciroză și insuficiență hepatică, date fiind complicații de hipoalbuminemie, edem, epuizare intravasculară și ascită care sunt adesea prezente în această populație de pacienți mascând greutatea reală a pacientului. 19 EN este modalitatea preferată pentru asigurarea nutriției la acești pacienți incapabili să tolereze aportul oral pe baza consensului experților din partea ASPEN și a Asociației Americane de Gastroenterologie. 18.19

În general, EN este preferabil sprijinului nutrițional parenteral, deoarece administrarea nutriției în intestin întărește imunitatea mucoasei intestinale și, ulterior, scade endotoxemia care poate juca un rol în patogeneza hepatitei alcoolice; este, de asemenea, o opțiune mai puțin costisitoare, cu mult mai puține complicații. 24 Acei pacienți cu encefalopatie hepatică trebuie tratați cu dizaharide neabsorbabile, cum ar fi lactuloza; rifaximin poate fi adăugat dacă acest tratament nu este eficient după 24-48 de ore. 25

Suport nutrițional parenteral

Au fost efectuate multe studii randomizate de control comparând nutriția parenterală (PN) cu hrănirea enterală la pacienții spitalizați cu AAH și ALD. PN a fost arătat într-unul dintre aceste studii că scade bilirubina serică mai rapid și îmbunătățește echilibrul azotului, o măsură a stării nutriționale îmbunătățite. Cu toate acestea, PN nu a îmbunătățit semnificativ mortalitatea sau encefalopatia hepatică și a fost asociat cu un risc crescut de infecții liniare și alte complicații, cum ar fi tromboflebita. În plus, o analiză Cochrane a 37 ECR care studiază efectele terapeutice ale PN, EN și suplimentelor nutritive, nu au găsit nicio diferență semnificativă în mortalitate. Cu toate acestea, toate cu excepția unuia dintre studiile incluse au prezentat un risc ridicat de erori sistematice, evidențiind necesitatea unor studii randomizate mai bine concepute și mai performante pentru a dovedi eficacitatea diferitelor terapii nutriționale. 29 Având în vedere complicațiile hepatice cunoscute asociate cu PN, inclusiv sepsis, coagulopatie și moarte, pe lângă agravarea bolilor hepatice existente și a steatohepatitei, această modalitate nu este recomandată ca terapie preferențială. 30

Suplimente

În plus față de o prevalență ridicată a malnutriției proteice-calorii severe la consumatorii de alcool grele, au fost raportate numeroase deficiențe de micronutrienți, inclusiv zinc, folat, tiamină, piridoxină, vitaminele A, B12, D și E, la pacienții cu consum intens de alcool și ALD . 31-33 Aceste deficiențe nutriționale nu sunt legate numai de aportul slab, ci și de absorbția afectată, care plasează acești pacienți la risc de osteoporoză, miopatie, rezistență la insulină și dislipidemie, precum și crește riscul de a dezvolta leziuni hepatice induse de alcool. Factorii care contribuie la aceste deficiențe includ:

  • afectarea producției hepatice a proteinelor purtătoare;
  • scăderea sintezei acidului biliar și livrarea intestinului subțire ca urmare a colestazei care duce la malabsorbția grăsimilor. 34

Suplimentarea cu zinc poate atenua leziunile hepatice induse de alcool și poate preveni encefalopatia hepatică prin mai multe mecanisme, inclusiv îmbunătățirea funcției de barieră intestinală, scăderea citokinelor proinflamatorii, stresul oxidativ și endotoxinemia, precum și compensarea apoptozei hepatocitelor. 35.36 Doza recomandată de zinc utilizată pentru tratamentul bolilor hepatice este de obicei 50 mg zinc elementar (220 mg sulfat de zinc) administrată o dată pe zi cu o masă pentru a reduce posibilele greață. De remarcat, suplimentarea pe termen lung a zincului poate fi asociată cu deficiența de cupru datorită concurenței la marginea pensulei pentru absorbție. Durata suplimentării necesită investigații suplimentare.

Obezitatea

Obezitatea și excesul de greutate corporală au fost asociate cu un risc crescut de dezvoltare a ALD. 37.38 Unii experți propun că ficatul gras preexistent din cauza obezității oferă mediul necesar pentru potențarea leziunilor suplimentare cauzate de alcool 18, explicând astfel riscul crescut de AH la acești pacienți. Datele recente au arătat, de asemenea, că există o permeabilitate intestinală crescută la pacienții cu obezitate și steatoză hepatică, care joacă probabil un rol în dezvoltarea bolilor hepatice alcoolice. 39

Microbiom

CONCLUZIE

Aportul nutrițional este o componentă esențială în recuperarea după AAH. Malnutriția proteică-calorie este asociată cu o mortalitate semnificativ mai mare pe termen scurt și lung. Datele existente favorizează inițierea timpurie a EN în timpul acestei boli critice, cu toate acestea, sunt necesare date mai solide care să susțină furnizarea EN atunci când administrarea orală este inadecvată. Rolul terapiilor specifice, în special al zincului și al probioticelor, pe lângă recomandările clare privind optimizarea suplimentării nutriționale la această populație de pacienți necesită, de asemenea, studii suplimentare. Tabelul 2 oferă intervenții nutriționale sugerate pentru clinicieni la pacienții cu AAH pe baza dovezilor disponibile.