Facultatea de afiliere de epidemiologie și sănătatea populației, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londra, Regatul Unit

matern

Facultatea de afiliere de epidemiologie și sănătatea populației, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londra, Regatul Unit

Centrul Academic pentru Sănătate pentru Femei, King’s College London, Londra, Regatul Unit

Facultatea de afiliere de epidemiologie și sănătatea populației, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londra, Regatul Unit

Departamentul de afiliere pentru sănătatea femeilor, Guy’s și St Thomas ’NHS Foundation Trust, Londra, Regatul Unit

  • Erin Nishikawa,
  • Laura Oakley,
  • Paul T. Seed,
  • Pat Doyle,
  • Eugene Oteng-Ntim

Cifre

Abstract

Obiectiv

Pentru a investiga asocierea specifică etniei dintre indicele de masă corporală (IMC) și diabetul în timpul sarcinii, cu accent pe oportunitatea utilizării limitelor IMC pentru a identifica femeile gravide cu risc de diabet.

Design de studiu

Analiza datelor colectate de rutină de la o unitate de maternitate din Londra, Marea Britanie. Datele au fost disponibile cu privire la 53.264 de femei care au dat naștere între 2004 și 2012. Regresia logistică a fost utilizată pentru a investiga asocierea dintre diabetul în timpul sarcinii și IMC în rândul femeilor de diferite etnii, iar estimările de probabilitate ajustate au fost utilizate pentru a obține limite echivalente de risc. Analiza curbei ROC a fost utilizată pentru a evalua performanța IMC ca predictor al diabetului în timpul sarcinii.

Rezultate

Prevalența diabetului în timpul sarcinii a fost de 2,3% în general; cea mai mare la femeile din Asia de Sud și de Est (4,6% și 3,7%). În analiza ajustată, categoria IMC a fost puternic asociată cu diabetul în toate grupurile etnice. Modelat ca o variabilă continuă cu un termen pătratic, IMC a fost un predictor acceptabil al diabetului conform analizei curbei ROC. Aplicarea unei limite de IMC de 30 kg/m2 ar identifica puțin peste jumătate dintre femeile negre cu diabet în timpul sarcinii, o treime dintre femeile albe (32%) și cele din Asia de Sud (35%), dar doar 13% din femeile din Asia de Est . Pragul „echivalentului de risc” (comparabil cu 30 kg/m 2 la femeile albe) pentru femeile din Asia de Sud și Asia de Est a fost de aproximativ 21 kg/m 2 și 27,5 kg/m 2 pentru femeile negre.

Concluzii

Acest studiu sugerează că pragurile curente ale IMC sunt probabil ineficiente pentru screeningul diabetului la femeile din Asia de Sud și de Est, deoarece multe cazuri de diabet vor apărea la niveluri scăzute ale IMC. Rezultatele noastre sugerează că femeile din Asia de Est par să se confrunte cu un risc similar de diabet cu femeile din Asia de Sud. Ghidurile actuale din Marea Britanie recomandă screening-ul diabetului pentru toate femeile însărcinate din Asia de Sud; extinderea acestei recomandări pentru a include femeile de etnie din Asia de Est poate fi adecvată.

Citare: Nishikawa E, Oakley L, Seed PT, Doyle P, Oteng-Ntim E (2017) IMC matern și diabet în timpul sarcinii: investigarea variațiilor dintre grupurile etnice folosind datele de maternitate de rutină din Londra, Marea Britanie. PLOS ONE 12 (6): e0179332. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0179332

Editor: Cheryl S. Rosenfeld, Universitatea din Missouri Columbia, STATELE UNITE

Primit: 13 decembrie 2016; Admis: 26 mai 2017; Publicat: 22 iunie 2017

Disponibilitatea datelor: Datele analizate în acest studiu au fost furnizate de o terță parte (Guy’s și St Thomas ’NHS Foundation Trust). Datele nu pot fi partajate de către autori din cauza prezenței informațiilor de identificare personală/sensibile. Persoanele care doresc să solicite acces la date sunt sfătuiți să contacteze [email protected]. Orice aplicație de utilizare a datelor este supusă aprobărilor etice și de guvernanță.

Finanțarea: Paul T Seed este parțial finanțat de Tommy’s (caritate înregistrată nr. 1060508) și de CLAHRC South London (NIHR).

Interese concurente: Autorii au declarat că nu există interese concurente.

Introducere

Diabetul mellitus gestațional (GDM) este definit ca intoleranță la glucoză care este diagnosticată pentru prima dată în timpul sarcinii [1]. Sarcinile complicate de diabet sunt asociate cu un risc crescut de rezultate negative atât pentru mamă, cât și pentru copil [2-4]. În plus, pe măsură ce 40-60% dintre femeile cu GDM continuă să dezvolte diabet de tip 2 mai târziu, prevenirea și tratamentul acestei boli are implicații atât pe termen scurt, cât și pe termen lung [2, 5].

Este larg acceptat faptul că obezitatea este un factor de risc pentru GDM. O meta-analiză recentă a constatat că riscul ca o femeie însărcinată obeză să dezvolte GDM a fost de patru ori mai mare decât cel al unei femei cu greutate normală [2]. În Regatul Unit, Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) recomandă ca toate femeile care sunt clasificate ca obeze să fie supuse unui screening pentru GDM în timpul sarcinii [1]. A existat îngrijorare cu privire la definiția obezității, precum și la utilitatea limitelor standard ale IMC în anumite grupuri etnice, în special populațiile asiatice [6]. În 2004, o consultare a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) a concluzionat că limitele curente ale IMC nu erau adecvate la populațiile asiatice, deoarece acestea prezentau un risc ridicat de boli legate de obezitate la un IMC mai mic de 25 kg/m 2. Datorită dovezilor de cercetare limitate, nu au fost făcute recomandări ferme cu privire la limite alternative, deși OMS a sugerat alte puncte de acțiune în domeniul sănătății publice de 23,0 kg/m 2, 27,5 kg/m 2, 32,5 kg/m 2 și 37,5 kg/m 2 să fie utilizat pentru populațiile asiatice [7].

Cercetări mai recente au investigat în continuare aceste descoperiri. În Canada, Retnakaran și colab. a constatat că o creștere a IMC a cauzat o creștere mult mai mare a rezistenței la insulină și o prevalență mai mare a GDM la femeile însărcinate din Asia de Sud și de Est în comparație cu femeile albe [8]. În SUA, Shah și colab. a constatat că screening-ul femeilor cu un IMC> 25 kg/m2 a identificat doar 24,9% dintre femeile asiatice cu GDM, spre deosebire de 46,2% dintre femeile albe și 76,8% dintre femeile negre. O limită mai mică de 21 kg/m2 încă a identificat doar 68,4% dintre asiatici [9]. În Marea Britanie, Bryant și colab. a raportat că femeile pakistaneze au avut o prevalență mai mare a GDM, totuși, deoarece riscul a crescut continuu, un prag mai mic al IMC (27,5 kg/m 2, mai degrabă decât 30 kg/m 2) nu a fost mai eficient în identificarea femeilor cu risc.

Deși aceste studii oferă dovezi ale diferențelor în ceea ce privește riscul de diabet gestațional bazat pe etnie, există o cantitate limitată de cercetări relevante, în special în populațiile din Marea Britanie [10]. Încă nu este clar dacă limitele IMC specifice etniei ar fi utile și, dacă da, care ar trebui să fie aceste limite. Liniile directoare NICE privind diabetul în timpul sarcinii sugerează că „originea minorității etnice a familiei cu o prevalență ridicată a diabetului” (definită în altă parte ca Asia de Sud, Caraibe negre sau Orientul Mijlociu) ar trebui să fie un indicator pentru oferirea screeningului pentru GDM; cu toate acestea, unele grupuri non-albe (de exemplu, Asia de Est) nu se încadrează în această clasificare [1].

Scopul acestui studiu a fost de a investiga asocierea dintre IMC și riscul de diabet în timpul sarcinii și modul în care aceasta variază în funcție de grupul etnic dintr-o populație diversă din Londra, cu accent pe utilizarea limitelor existente și echivalente cu riscul.

Material si metode

Proiectarea și setarea studiului

Am inclus toate femeile cu nașteri singulare la 22 de săptămâni de gestație și după naștere între 2004 și 2012 la o mare unitate de maternitate situată în Londra, Marea Britanie. Aprobarea etică a fost acordată de la London School of Hygiene and Tropical Medicine Ethics Committee și toate informațiile identificabile despre pacienți au fost eliminate din setul de date înainte de analiză.

Descrierea variabilei

Variabila rezultatului primar a fost diabetul zaharat matern. Setul de date nu a făcut distincția între diabetul anterior diagnosticat înainte de sarcină și GDM diagnosticat în timpul sarcinii, astfel încât variabila a fost pur și simplu prezența sau absența diabetului zaharat în timpul sarcinii.

Variabilele primare de expunere au fost IMC matern și etnie. IMC a fost calculat în funcție de înălțimea și greutatea mamei luate la prima rezervare [greutate în kg/(înălțime în m) 2] și clasificate în funcție de categoriile IMC ale OMS: subponderal (2), greutate recomandată/(18,5-24,9 kg/m 2), supraponderal (25,0-29,9 kg/m 2), obez clasa I (30,0-34,9 kg/m 2), obez clasa II (35,0-39,9 kg/m 2) și obez clasa III (40+ kg/m 2) (9). Valorile neplăcute ale IMC 60 au fost codificate ca lipsă. Pentru investigarea limitelor de risc echivalente, am modelat IMC ca o variabilă continuă. Am evaluat efectele potențiale neliniare ale IMC utilizând modele polinomiale.

Etnia a fost auto-raportată de femei și înregistrată de o moașă la prima rezervare. Au fost create cinci categorii de etnii: „alb” (britanic, englez, european, alb-altele), „sud-asiatic” (asiatic, britanic-asiatic, asiatic-altele, indian, bangladesh, Pakistan, Sri Lanka), „est asiatic” (Chinez, filipinez, japonez, vietnamez), „negru” (negru, negru-britanic, negru-african, negru-altele, din Caraibe, african) și „altele” (latino-americană, din Orientul Mijlociu, arab, mixt, altele).

Alte covariate au inclus vârsta maternă la naștere (20 ani, 20-24 ani, 25-29 ani, 30-34 ani, 35-39 ani și 40+ ani) și paritatea (nulipare: fără nașteri anterioare, primipare: o naștere anterioară, și multipar: două + nașteri anterioare). Privarea a fost măsurată utilizând Index of Multiple Deprivation 2007, un sistem de notare recunoscut dezvoltat de guvernul britanic care clasifică zonele pe o măsură relativă a deprivării pe baza codului poștal al mamei [11].

analize statistice

Au fost prezentate statistici descriptive pentru toate femeile și separat pe grupuri etnice. Rapoartele de șanse pentru asocierea dintre diabet și principalele variabile explicative (IMC și etnie) au fost calculate utilizând regresia logistică univariată și multivariată. Modelele multivariate au fost ajustate pentru alte variabile care s-au dovedit a fi asociate independent cu diabetul (p. Tabelul 1. Caracteristici descriptive și analiza univariată a factorilor asociați cu diabetul în timpul sarcinii.

Diferențele în distribuția IMC pe grupuri etnice sunt prezentate în Fig 1. Folosind praguri convenționale IMC, femeile negre au avut cea mai mare proporție atât de supraponderal (34%), cât și de obezitate (25%). Următorul nivel cel mai ridicat de supraponderalitate și obezitate a fost la femeile de alte etnii (25% supraponderale, 13,5% obezitate), urmate de Asia de Sud (24,3% supraponderală, 9,7% obezitate) și femeile albe (19,6%, 9,5%). Femeile din Asia de Est au avut cele mai mici proporții atât de supraponderal cât și de obezitate (10,8%, 3,3%). Aplicarea unor limite ale IMC specifice Asiei (supraponderal 23-27,4 kg/m 2, obezitate ≥ 27,5 kg/m 2) la această populație a dus la 52,3% dintre femeile din Asia de Sud clasificate ca supraponderale sau obeze, comparativ cu 34,0% cu praguri convenționale . Procentul femeilor din Asia de Est clasificate ca supraponderale sau obeze s-a dublat odată cu utilizarea limitării IMC specifice Asiei (29,2% față de 14,0%).

Prevalența diabetului în populația totală a fost de 2,3%. Sud-asiaticii au avut cea mai mare prevalență a diabetului zaharat la 4,6%, iar femeile albe au avut cea mai mică prevalență la 1,5% (Tabelul 1).

În analiza univariată, șansele de diabet au crescut odată cu creșterea categoriei IMC și toate etniile non-albe au fost asociate cu o șansă mai mare de diabet (Tabelul 1). Șansele de diabet au crescut atât odată cu creșterea vârstei materne, cât și cu creșterea parității. În comparație cu femeile care trăiesc în cea mai defavorizată chintilă, femeile care trăiesc în chintilele mai puțin defavorizate au avut șanse mai mici de diabet.

Ratele de șanse ajustate pentru vârsta maternă, paritate și lipsă sunt prezentate pentru principalele variabile explicative IMC și etnie sunt prezentate în Tabelul 2. IMC a rămas asociat cu diabetul după ajustarea pentru alți factori. Femeile supraponderale au prezentat cote cu 2,37 mai mari, iar femeile obeze, cu 5,88 cote mai mari de diabet decât cele ale femeilor cu greutate normală (IÎ 95% 2,00-2,80, p 2 pentru obezitate, cotele ajustate ale diabetului la femeile obeze au fost de 3,97 ori mai mari decât cele ale femeilor obeze femei obeze (95% CI 3,44-4,58, p Tabelul 2. Analiza multivariată a factorilor asociați cu diabetul în timpul sarcinii.

Tabelul 3 afișează parametrii de performanță ai diferitelor limite ale IMC pentru fiecare grup etnic. O limită a IMC de 25 kg/m 2 ar captura 59% din totalul femeilor albe cu diabet în timpul sarcinii, 68% dintre femeile din Asia de Sud, 86% din femeile de culoare, dar doar 37% din femeile din Asia de Est. Aplicarea unei limite de IMC de 30 kg/m2 ar identifica puțin peste jumătate dintre femeile negre cu diabet în timpul sarcinii, o treime dintre femeile albe (32%) și cele din Asia de Sud (35%), dar doar 13% din femeile din Asia de Est.

Ajustarea dintre IMC ca predictor continuu (în trepte de 1 kg/m 2) și riscul de DM a fost ușor îmbunătățită prin utilizarea unui termen polinomial pătratic. Estimările ajustate ale prevalenței diabetului în funcție de IMC și grupul etnic calculate folosind IMC ca termen pătratic sunt prezentate în Fig 2. Această figură arată un risc crescut de diabet la toate punctele IMC pentru femeile din Asia de Sud și Asia de Est. La pragul convențional de „supraponderalitate” (IMC ≥25) și „obezitate” (IMC ≥30), prevalența diabetului la femeile albe a fost de 1,7% și 3,0%. Cifrele corespunzătoare pentru femeile din Asia de Sud au fost de 5,1% și 9,0%, cu cifre similare pentru femeile din Asia de Est (5,0% și 8,5%). Linia punctată din Fig 2 reprezintă prevalența diabetului la femeile albe la IMC 30. Pragul „echivalentului de risc” (comparabil cu 30 kg/m 2 la femeile albe) pentru femeile din Asia de Sud și Asia de Est a fost de aproximativ 21 kg/m 2 și 27,5 kg/m 2 pentru femeile negre.

Utilizând IMC ca predictor continuu, aria de sub curba ROC a fost de 0,75 pentru femeile din Asia de Sud, 0,73 pentru femeile negre, 0,71 pentru femeile albe și 0,70 pentru femeile din Asia de Est (Fig 3). Aceste rezultate sugerează că IMC este un predictor acceptabil al diabetului în timpul sarcinii pentru toate grupurile etnice.

Date lipsa

Datele privind IMC lipseau pentru 20% dintre femei. Pentru toate celelalte variabile, datele lipsă au fost mai mici de 2%. Pentru a evalua orice tipare, IMC a fost încrucișat cu variabile de interes (tabelul S1). Femeile cu IMC lipsă au fost mai puțin susceptibile de a avea diabet în timpul sarcinii (0,6% față de 2,7%). Au fost puțin mai predispuși să trăiască în zone mai puțin defavorizate (4,8% față de 2,7% în prima chintilă) și să fie nulipari (63,9% față de 56,5%). Femeile cu IMC lipsă erau foarte puțin mai în vârstă (29,5% față de 26,5% cu vârsta ≥35) și puțin mai puțin probabil să fie din Asia de Est (2,6% v 3,2%).

Discuţie

În acest studiu realizat pe o populație londoneză mare și diversă, prevalența diabetului în timpul sarcinii a fost de 2,3%. Acest lucru este în concordanță cu estimările naționale de prevalență realizate de Colegiul Regal de Obstetricieni și Ginecologi din 2011, care afirmă că GDM afectează până la 3,5% din toate sarcinile [12]. Am constatat că creșterea IMC a fost asociată cu o probabilitate mai mare de diabet după ajustarea după etnie, vârstă maternă, paritate și lipsă [1, 2, 5, 13-15]. Etnia a fost, de asemenea, asociată cu diabetul; după ajustare, femeile din Asia de Sud și de Est au avut șanse de diabet de trei ori mai mari în timpul sarcinii, comparativ cu femeile albe. Această constatare este în concordanță cu studiile anterioare [8, 13, 16-19], dintre care multe au sugerat, de asemenea, că obezitatea afectează în mod diferit riscul GDM în funcție de etnie, cu un risc crescut în special la femeile din Asia de Sud și/sau de Est [8, 13 14, 16, 17, 20]. Am găsit unele dovezi că asocierea dintre obezitate și riscul de diabet a variat în funcție de etnie atunci când IMC a fost utilizat ca variabilă categorică (valoarea p pentru interacțiune 0,043), dar au existat puține dovezi ale interacțiunii atunci când IMC a fost modelat continuu cu un termen pătratic.

Este posibil ca acest studiu să fi supraestimat prevalența GDM, deoarece nu a existat nicio modalitate de a face diferența între diabetul diagnosticat anterior și GDM adevărat. Cu toate acestea, întrucât diabetul gestațional reprezintă până la 90% din diabetul în timpul sarcinii, a fost considerat un proxy adecvat [5], iar prevalența diabetului în studiul nostru este în concordanță cu estimările din alte surse [1, 12]. Deoarece înălțimea și greutatea au fost măsurate la prima întâlnire prenatală, valorile IMC pot fi inexacte pentru femeile care au inițiat îngrijirea prenatală mai târziu în timpul sarcinii. Statisticile NHS au estimat că în 2012-2013, 73% dintre femeile din Anglia au participat la prima lor întâlnire în decurs de 12 săptămâni de gestație [25]. Etnia a fost auto-raportată de femei și înregistrată de moașe; cu toate acestea, este posibil ca etnia să fie asumată de moașe, în unele cazuri, ducând la o posibilă clasificare greșită. Prăbușirea etniei în cinci categorii poate fi, de asemenea, problematică. De exemplu, femeile negre includeau femei de origine neagră africană și neagră din Caraibe, care pot prezenta riscuri diferite.

În ciuda numărului mare de nașteri, diabetul în timpul sarcinii a fost un rezultat rar, ceea ce a dus la un număr mic de cazuri, mai ales atunci când este stratificat pe grupuri etnice. Datele lipsă au reprezentat o altă limitare, întrucât 20% dintre femei lipseau informații despre IMC. Analiza a relevat că puține femei cu date IMC lipsă au avut diabet. S-ar putea ca femeile care păreau să aibă o greutate sănătoasă să se presupună că au un IMC normal și nu au fost cântărite. Deoarece este puțin probabil ca IMC să lipsească complet la întâmplare, acest lucru ar fi putut influența estimările prevalenței diabetului în acest studiu. În cele din urmă, deși au fost ajustați mai mulți factori de confuzie importanți, este de așteptat ca confuzia reziduală să existe încă. Alți potențiali factori de confuzie includ antecedente familiale de diabet, fumat și tulburări hipertensive.

Punctele forte ale acestui studiu au fost dimensiunea mare a eșantionului și diversitatea etnică a populației studiate. Au fost incluse 53.264 de femei și aproape 50% erau de etnii care nu erau albe. Am reușit să investigăm separat riscurile pentru Asia de Est și Asia de Sud, spre deosebire de multe studii anterioare - în special cele efectuate în America de Nord - care le combină pe acestea două [9, 17]. O altă forță importantă a fost tendința minimă de selecție, întrucât acesta a fost un set de date complet, inclusiv toate livrările care au avut loc la unitate între 2004 și 2012. În plus, caracterul complet al setului de date a însemnat că confuzii importanți, cum ar fi vârsta maternă, paritatea și lipsa, ar putea fi ajustat.

Concluzii

Femeile din Asia de Sud și de Est prezintă un risc mai mare de diabet la praguri IMC considerabil mai mici comparativ cu grupurile albe și alte grupuri care nu sunt albe. Punerea în aplicare a OMS a recomandat o limită specifică asiatică de 27,5 kg/m 2 pentru a defini obezitatea are o valoare limitată, deoarece la acest nivel de IMC este probabil ca femeile din Asia de Sud și de Est să aibă un risc de diabet peste dublu față de femeile albe la 30 kg/m 2. Orice strategie de screening care acordă prioritate femeilor însărcinate pentru screening doar pe baza IMC nu va fi o metodă eficientă de identificare a femeilor cu diabet gestațional din mediile din Asia de Sud și de Est. Evaluarea tuturor femeilor asiatice pentru diabet în timpul sarcinii ca standard de îngrijire este probabil o metodă mai eficientă de identificare a femeilor cu risc.