Departamentul de Medicină, Divizia de Medicină Generală și Îngrijire Primară, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, SUA

Departamentul de Medicină, Divizia de Medicină Generală și Îngrijire Primară, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts, SUA

Departamentul de Politici și Management al Sănătății, Harvard School of Public Heath, Boston, Massachusetts, SUA

Departamentul de Medicină, Divizia de Medicină Generală și Îngrijire Primară, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts, SUA

Departamentul de Medicină, Divizia de Medicină Generală și Îngrijire Primară, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts, SUA

Departamentul de Politici și Management al Sănătății, Harvard School of Public Heath, Boston, Massachusetts, SUA

Abstract

IMC a fost invers asociat cu riscul de sinucidere completă în mai multe studii de cohortă, dar mecanismele presupuse pentru această asociere și generalizarea acesteia în Statele Unite sunt incerte. Am constatat date recente la nivel de populație, la nivel de stat, privind ratele de obezitate, sinuciderea finalizată (prin metodă), deținerea armelor de foc, fumatul, depresia majoră, venitul, educația, rasa albă și reședința nemetropolitană, compilate de agențiile și sondajele federale și a determinat corelațiile ajustate populației ponderate ale ratelor obezității la nivel de stat cu măsurile de suicid complet și încercat. Prevalența obezității la nivel de stat a fost puternic corelată invers cu rata de suicid ajustată în funcție de vârstă (multivariabil - ajustată r = -0,66; P

Introducere

Sinuciderea este o problemă de sănătate publică cu consecințe enorme, reprezentând peste 32.600 de decese în 2005 și reprezentând a 11-a cauză principală de deces în Statele Unite ((1)). Deși sunt stabiliți mai mulți factori de risc pentru sinuciderea completă, ratele de sinucidere au scăzut doar ușor în ultimele decenii (2), subliniind necesitatea identificării unor factori de risc de sinucidere noi, potențial remediabili.

Epidemia de obezitate din Statele Unite a stimulat un interes crescut în relația sa cu tulburările de sănătate mintală. Dacă obezitatea este asociată pozitiv cu simptomele depresiei și anxietății, așa cum se găsește frecvent ((3), (4)), s-ar putea ipoteza că persoanele supraponderale și obeze ar avea un risc mai mare de sinucidere. În mod surprinzător, o serie largă de studii prospective au descoperit acum opusul (5), (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12)), cu riscuri de suicid complet cu IMC mai mare. Cu toate acestea, posibilitatea confuziei IMC la nivel individual, în special prin modificări ale greutății legate de depresie, nu a fost rezolvată pe deplin. Până în prezent, doar un studiu reprezentativ la nivel național se adresase acestei asociații ((12)), lăsând incertitudinea generalizării sale pentru populația mai largă de adulți din SUA. Mai mult, niciun studiu anterior nu a examinat IMC, tentative de sinucidere, sinucideri finalizate și rapoarte specifice cazului - fatalitate simultan, o abordare care ne permite să explorăm empiric mecanisme posibile.

Pentru a determina asocierea IMC cu riscul de sinucidere completă în Statele Unite, am efectuat o analiză ecologică a ratelor de obezitate la nivel național, a încercărilor de sinucidere și a sinuciderilor completate specifice cauzei, pe baza sondajelor reprezentative efectuate în Statele Unite în ultimii ani. Deoarece ratele obezității la nivel național nu sunt supuse acelorași factori de confuzie ca IMC individual, aceste analize oferă posibilitatea de a reexamina relația IMC - sinucidere cu o abordare complementară.

Metode și proceduri

Am compilat informații la nivel de stat cu privire la factorii de risc și ratele de încercări și finalizări de sinucidere dintr-o varietate de surse contemporane. În practic toate cazurile, ordonarea de rang a statelor pentru acești factori este aproape identică de la an la an în perioada de timp studiată.

Datele de mortalitate prin sinucidere pentru fiecare stat au fost obținute prin intermediul Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, pe baza sistemului web de interogare și raportare a statisticilor privind accidentele (13). Datele sinuciderii au fost grupate în continuare în funcție de armele de foc (ICD - 10 E - coduri X72 - X74) și metode neînarmate (E - codurile X60 - X71, X75 - X84, Y87.0 și U03). Datele raportate privind mortalitatea au fost agregate în perioada de doi ani 2004-2005.

Internările în spital pentru auto-vătămare deliberată au fost utilizate pentru a calcula ratele de auto-vătămare deliberată și rapoartele de caz-fatalitate specifice metodei. Aceste date au fost obținute de la Proiectul de utilizare a costului și utilizării asistenței medicale (HCUP), care este întreținut de Agenția pentru cercetare și calitate a asistenței medicale (14). Datele HCUP sunt derivate din rezumate și rezumate ale externărilor. În total, 26 de state au furnizat date către HCUP în 2004 și 2005. Baza de date HCUP de stat pentru pacienți internați conține toate înregistrările de externare a spitalului comunitar din fiecare stat participant. Admiterile deliberate de auto-vătămare au inclus orice spitalizare cu un diagnostic secundar de ICD - 9 E - coduri 950.0-959.9.

Metoda utilizată în tentativa sau completarea sinuciderii a fost grupată în patru categorii: (i) otrăvire cu substanțe solide sau lichide (E950.0 - E950.9; X60 - X66, X68, X69); (ii) agățare, strangulare și sufocare (E953.0; E953.1; E953.8; E953.9; X70); (iii) arme de foc (E955.0 - E955.4; X72 - X74); (iv) și alte mijloace și nespecificate (toate celelalte coduri E).

În aceste analize, estimăm numărul și raportul caz-fatalitate pentru acte de sinucidere (adică suicidele finalizate și încercate), mai degrabă decât pentru indivizi. Raportul caz-fatalitate pentru o anumită metodă este definit ca numărul specific de stat al sinuciderilor finalizate cu această metodă împărțit la numărul de sinucideri finalizate și spitalizări (estimat de HCUP) cu acea metodă. Ca urmare, raporturile caz-fatalitate calculate aici sunt ușor subestimate, deoarece numărul mic de spitalizări care duc la deces sunt dublu numărate ((15)).

Datele la nivel de stat privind procentul de persoane care trăiesc în gospodăriile cu arme de foc (prevalența armelor) au fost obținute din sistemul de supraveghere a factorului de risc comportamental (BRFSS) din 2004 (16)). BRFSS, cel mai mare sondaj telefonic din lume (303.822 respondenți în 2004), este un program continuu de colectare a datelor sponsorizat de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, cu toate cele 50 de state participante. Datele colectate sunt reprezentative la nivel național și național după utilizarea adecvată a schemei complexe de eșantionare și ponderare. Chestionarele și datele BRFSS sunt disponibile publicului la www.cdc.govbrfss. BRFSS a fost, de asemenea, utilizat pentru a obține proporții la nivel de stat ale respondenților cu obezitate (IMC derivat din înălțimea și greutatea auto-raportate ≥30 kg/m 2) și fumatul curent în 2005 și diabetul auto-raportat, diagnosticat de medic în 2004 decât Hawaii, pentru care a fost utilizată media estimărilor din 2003 și 2005).

Datele la nivel de stat privind venitul mediu, educație și urbanizare provin din recensământul 2000. Aceste date sunt disponibile publicului (http: factfinder.census.gov).

analize statistice

Deoarece am constatat anterior că IMC și proprietatea armelor de foc sunt asociate pozitiv în mod individual în BRFSS (19), toate rezultatele au fost ajustate pentru proprietatea armelor de foc. Așa cum s-a descris anterior ((20)), am efectuat corelații Pearson ponderate în funcție de populație ale ratelor specifice obezității, sinuciderii ajustate în funcție de vârstă și a factorilor înrudiți, inclusiv toate cele 50 de state. Aceste analize estimează corelația transversală între state a două caracteristici distribuite continuu - prevalența obezității și rata de sinucidere ajustată în funcție de vârstă - în timp ce se ajustează pentru covariabile. Ponderarea populației dă o influență mai mare statelor mai mari, unde apar mai multe sinucideri, dar am testat și rezultatele noastre fără o astfel de ponderare.

Atât obezitatea, cât și sinuciderea au fost distribuite aproximativ în mod normal; testele comune de asimetrie și kurtoză nu au respins normalitatea în niciun caz (P = 0,77 și P = 0,10). Modelele inițiale au obținut coeficienți de corelație parțială cu ajustare pentru prevalența armelor de foc; modele multivariabile ajustate în continuare pentru prevalența la nivel de stat a rasei/etniei albe non-hispanice, educației colegiale, fumatului curent și reședinței nemetropolitane și a venitului mediu al gospodăriilor specifice statului și a scorului compus al indicelui de depresie. Pentru a examina amploarea modificării ratelor de sinucidere specifice stării cu creșteri ale ratelor de obezitate, am efectuat modele de regresie liniară, folosind aceleași variabile ca și în modelele de corelație multivariabilă, cu erori standard robuste.

Am examinat mai întâi asocierile obezității cu mortalitatea totală prin sinucidere, apoi am examinat asocierile acesteia cu suicidul legat de arme de foc și sufocare (metode cu rapoarte în general mari de caz - fatalitate) și intoxicații. Analizele cazurilor de deces au fost limitate la cele 26 de state din HCUP, deși asocierea IMC și sinucidere a fost similară în aceste state ca în întregul SUA. Niciuna dintre asociațiile de IMC și sinucidere nu a fost modificată semnificativ dacă s-a utilizat prevalența greutății normale, mai degrabă decât obezitatea (corelațiile observate au fost în direcția inversă, așa cum era de așteptat).

Am încercat să oferim context pentru aceste asociații în două moduri. În primul rând, am examinat corelația ratelor obezității cu rata diabetului, o tulburare cu probabil cea mai cunoscută asociere cu obezitatea. În al doilea rând, am recalculat corelația ratei de sinucidere cu prevalența armelor de foc, pe care am demonstrat-o anterior că este foarte puternic asociată cu suicidul legat de armele de foc (16), (20), (21), (22), (23), 24) ).

Toate analizele au fost efectuate cu Stata Intercooled 10.1 (StataCorp, College Station, TX). Nu s-a utilizat nicio finanțare externă pentru aceste analize și toate analizele au fost efectuate pe date dezidentificate disponibile publicului.

Rezultate

Proporția medie a rezidenților adulți care erau obezi a fost de 24,4%, variind de la 17,8% în Colorado până la 30,9% în Mississippi. Așa cum se vede în tabelul 1, statele cu rate mai mari de obezitate au avut tendința de a avea rate mai mari de deținere a armelor de foc și de fumat și rate mai mici de educație la colegiu și venituri medii ale gospodăriei.

unite

Rata medie de sinucidere ajustată la vârstă a fost de 11,7 la 100.000, cu extreme de 6,0 în New York și 23,1 în Alaska. masa 2 arată corelația prevalenței la nivel național a obezității cu sinuciderea. A existat o puternică corelație inversă a obezității (r = -0,59) cu rate de sinucidere completate care a fost consolidatăr = −0,66) prin ajustare multivariabilă. În comparație, coeficientul de corelație în aceste modele pentru prevalența armelor de foc a fost de 0,75 (P Tabelul 2. Populație parțială - coeficienți de corelație Pearson ponderate în 50 de state americane între prevalența obezității și sinuciderea completă

În modelele de regresie liniară, o creștere a prevalenței obezității la nivel de stat de 3% (deviația standard a ratelor obezității) a fost asociată cu o scădere a ratei de sinucidere ajustată în funcție de vârstă de -2,6 la 100.000 (interval de încredere de 95%, -1,5 până la −3.7). Acest lucru corespunde aproximativ diferenței dintre percentilele 50 și 75 ale ratelor de sinucidere specifice statului. Când statele au fost clasificate în quartile ale ratelor de obezitate, a existat o scădere treptată a ratelor de sinucidere ajustate în funcție de vârstă între quartile, cu scăderi de -0,2 (95% interval de încredere, -2,8 la 2,4), −2,3 (95% interval de încredere, - 5,6 la 1,1) și −3,9 (interval de încredere de 95%, −7,8 la 0,01) în quartile ascendente.

Am efectuat mai multe analize de sensibilitate pentru a testa robustețea constatărilor noastre. Ajustarea suplimentară pentru consumul de alcool și droguri ilicite și utilizarea a patru măsuri de sănătate mintală (mai degrabă decât indicele de depresie compozit) nu au modificat foarte mult corelația obezității și sinuciderea completă (r = −0,65; P Tabelul 3. Populația parțială - coeficienți de corelație Pearson ponderate în 26 de state din SUA între prevalența obezității și actele suicidare sau metoda - caz specific - raportul de fatalitate

Discuţie

În acest studiu al ratelor la nivel național de obezitate și sinucidere, ratele mai mari de obezitate au fost puternic corelate cu rate mai mici de sinucidere finalizată. Au existat rate mai mici de sinucideri legate de arme de foc și non-arme de foc, legate de mai puține acte de armă de foc și de sufocare și un raport mai mic - caz de fatalitate pentru otrăviri.

Un corp emergent de literatură susține o relație inversă a IMC cu risc de moarte suicidă. În studiul inițial al lui Paffenbarger și Asnes asupra studenților de sex masculin, indicele ponderal (înălțimea împărțită la rădăcina cubică a greutății - un marker al slăbiciunii) a fost semnificativ mai mare în rândul bărbaților care s-au sinucis mai târziu decât în ​​rândul martorilor ((5)). Studiile ulterioare din ultimii ani au descoperit, de asemenea, o relație inversă a IMC și a riscului de sinucidere, în special în rândul populațiilor scandinave (6), (7), (8), (10)) (care au printre cele mai ridicate rate de sinucidere din întreaga lume).; alte studii, în general mai mici, au sugerat, de asemenea, o relație inversă ((9), (11), (12)). Un studiu ecologic în Insulele Caraibelor a fost nul, dar nu a luat în considerare disponibilitatea armelor de foc ((25)). În studiul norvegian HUNT, IMC a fost asociat invers cu riscul de sinucidere, în ciuda unei asocieri în general pozitive cu depresia (7).

Rezultatele noastre extind aceste descoperiri anterioare în mai multe moduri potențial importante. În primul rând, studiile despre IMC și rezultatele asupra sănătății sunt predispuse la confuzii la nivel individual ((26)) de condițiile și comportamentele de sănătate (cum ar fi fumatul ((27))) care duc atât la o greutate mai mică, cât și la un risc mai mare de suicid complet. S-a emis ipoteza că depresia este un astfel de factor de confuzie, deși este posibil ca adipozitatea să influențeze starea de spirit, implicând depresia ca un potențial intermediar, mai degrabă decât ca un singur factor de confuzie. Indiferent că nivelurile obezității la nivel național sunt foarte puțin probabil să fie influențate de pierderea în greutate legată de afecțiuni medicale, cum ar fi depresia, o presupunere susținută de slaba corelație a obezității și depresiei la nivel de stat. Ca rezultat, rezultatele noastre implică cu tărie că riscul mai mic de sinucidere completă asociat cu un IMC mai mare nu este doar rezultatul confuziei cu astfel de factori.

În al doilea rând, al nostru este primul studiu pe care îl cunoaștem pentru a raporta obezitatea la metode - rate specifice de încercări de sinucidere, sinucideri finalizate și raportul caz-fatalitate. Rezultatele noastre implică preliminar mecanisme specifice care pot juca un rol în asocierea BMI - sinucidere observată, deși acestea vor necesita confirmare în studii prospective. De exemplu, ratele de obezitate au fost asociate cu rapoarte mai mici de cazuri - fatalitate din otrăvire, rezultat care, deși intuitiv, nu a fost stabilit anterior. De asemenea, ratele de obezitate au fost asociate cu rate mai scăzute de acte prin sufocare (care include în primul rând agățarea), o metodă care tinde să aibă un raport mare caz-fatalitate ((28), (29)). Deși raționamentul acestei rate mai mici este neapărat speculativ, pașii implicați în spânzurare pot fi împovărătoare, incomode sau altfel aversive pentru indivizii mai grei. Corelația ratelor de obezitate cu rate mai mici de sinucideri finalizate și acte de sinucidere folosind arme de foc necesită investigații suplimentare. Cu toate acestea, sinuciderile armelor de foc par deseori impulsive ([30], [31]) și, prin urmare, această observație este în concordanță cu ipoteza că nivelurile ridicate de insulină circulante influențează metabolismul triptofanului și reduc impulsivitatea [6], [32], [33]].

În al treilea rând, rezultatele noastre oferă cele mai actuale și generalizate informații disponibile până în prezent despre IMC și sinucidere în populația SUA. Datorită rarității relative a sinuciderii în studiile de cohortă, acestea necesită în mod necesar eșantioane foarte mari, de obicei nereprezentative, urmate pentru perioade lungi de timp, pentru a acumula un număr suficient de sinucideri finalizate. Ca rezultat, chiar și studiile recente ale acestui subiect se bazează pe măsurători ale IMC colectate de una până la două decenii în trecut și nu reflectă neapărat experiența actuală a populației mai largi din SUA. Descoperirile noastre, sintetizate în ultimii câțiva ani de la sondaje reprezentative la nivel național de înaltă calitate administrate de agenții federale cu mare experiență, extind rezultatele studiilor de cohortă la un public mai larg și mai contemporan.

Chiar dacă relația observată în acest studiu a fost cauzală, riscurile obezității depășesc cu mult orice potențial beneficiu în prevenirea sinuciderii. Într-adevăr, folosind aceeași abordare, am identificat în mod clar corelația puternică așteptată între ratele de obezitate și diabet. Cu toate acestea, magnitudinea corelației cu obezitatea a fost aproape identică pentru diabet și sinuciderea completă, în ciuda corpului mult mai mare de dovezi care leagă adipozitatea de diabet. Având în vedere acest lucru, solicităm să se acorde mai multă atenție și resurse mecanismelor prin care obezitatea poate influența riscul de sinucidere, având în vedere cât de puternic se raportează acești factori.

Analizele noastre au puncte forte, dar și limitări. Toate studiile ecologice sunt limitate de incapacitatea de a deduce că relațiile observate se aplică indivizilor, mai degrabă decât grupurilor (în acest caz, statelor) studiate. Adică, IMC-ul persoanelor care se sinucid poate să nu difere, de fapt, între state, indiferent de ratele globale de obezitate. Cu toate acestea, constatările noastre anterioare din studiile de cohortă oferă o asigurare substanțială că IMC și sinuciderea sunt într-adevăr legate atât la nivel individual, cât și la nivel de stat. De asemenea, am fost limitați la 50 de unități de observație (de exemplu, state) pentru analize ale sinuciderii finalizate și la 26 de state pentru analize care includeau tentative de sinucidere, restricționând puterea analizelor noastre, și la rate de obezitate și sinucidere măsurate la o singură cruce secțiune în timp. Alte studii care evaluează modificările obezității și ratele de sinucidere pot oferi o perspectivă suplimentară asupra acestor probleme (24); la nivel național, anii 1990 au înregistrat creșteri ale ratelor de obezitate, dar au scăzut ratele de sinucidere care susțin constatările noastre (2).

În concluzie, statele cu rate mai ridicate de obezitate tind să aibă rate ajustate mai mici de sinucidere finalizată, cu o magnitudine de corelație similară cu alte corelații bine stabilite de obezitate și sinucidere. Ratele obezității tind, de asemenea, să fie asociate în mod specific cu rate mai mici de acte suicidare care utilizează arme de foc și sufocare, două dintre metodele cele mai susceptibile de a se dovedi fatale și cu un raport mai mic caz-fatalitate pentru otrăviri. Având în vedere forța relațiilor observate, cercetările ulterioare pentru identificarea mecanismelor sale ar putea duce la informații importante despre prevenirea acestei cauze importante de deces.

Mulțumiri

Toți autorii au participat la concepția și proiectarea studiului, analizei și/sau interpretării datelor, revizuirea critică și revizuirea manuscrisului și furnizarea de expertize statistice sau de conținut. Dr. Mukamal a avut acces deplin la toate datele din studiu și își asumă responsabilitatea pentru integritatea datelor și acuratețea analizei datelor. Nu au fost utilizate surse de sprijin în efectuarea acestor analize.

Dezvăluire

Autorii nu au declarat niciun conflict de interese.