Carter Smith

Departamentul de Chirurgie, Facultatea de Medicină și Sănătate Publică a Universității din Wisconsin, Madison, WI 53792, SUA

impactul

Michael Garren

Departamentul de Chirurgie, Facultatea de Medicină și Sănătate Publică a Universității din Wisconsin, Madison, WI 53792, SUA

Jon Gould

Departamentul de Chirurgie, Facultatea de Medicină și Sănătate Publică a Universității din Wisconsin, Madison, WI 53792, SUA

H4/​​726 Clinical Science Center, 600 Highland Avenue, Madison, WI 53792, SUA

Abstract

fundal

Stenoza gastrojejunostomiei după bypass gastric Roux-en-Y laparoscopic este un eveniment frecvent. Am prezentat anterior date care demonstrează că utilizarea unei capsatoare circulare de 25 mm are ca rezultat o incidență redusă a stenozei în comparație cu rezultatele unei capsatoare circulare de 21 mm (6,2 față de 15,9%, P = 0,03). Un dezavantaj potențial al capsatorului cu diametru mai mare este posibilitatea reducerii greutății pe termen lung, datorită restricției scăzute. Am căutat să determinăm impactul diametrului circular al capsatorului asupra pierderii în greutate în exces până la 5 ani după operație.

Metode

Tehnica noastră inițială pentru crearea gastrojejunostomiei după bypass gastric laparoscopic a implicat trecerea transgastrică a unei nicovale circulare cu capse de 21 mm (grupa 1). După o experiență inițială mare, am trecut la un capsator circular de 25 mm (grupa 2). Datele de urmărire au fost introduse prospectiv într-o bază de date computerizată. Pierderea în greutate a fost înregistrată ca procent din excesul de greutate pierdut. Doar pacienții cu urmărire după 3 ani postoperator au fost eligibili pentru incluziune.

Rezultate

Grupul 1 a fost format din 145 de pacienți consecutivi, iar grupul 2 a fost format din 116 pacienți consecutivi. Nu a existat nicio diferență semnificativă în pierderea în greutate între grupurile la 3 (66,1 vs. 65,2%, P = 0,76, n = 134), 4 (66,4 față de 58,6%, P = 0,1, n = 66) și la 5 ani după bypass gastric (62,7 vs. 57,5%, P = 0,24, n = 75).

Concluzii

Utilizarea unei capsatoare circulare de 25 mm în operațiile de bypass gastric laparoscopic în locul unei capsatoare de 21 mm nu are ca rezultat o pierdere în greutate semnificativă pe termen lung. Capsatorul de 25 mm este preferat cu tehnica noastră.

Bypassul gastric Roux-en-Y este cea mai frecventă operație efectuată pentru tratamentul obezității morbide în Statele Unite. O creștere constantă a numărului de chirurgi care efectuează intervenții chirurgicale bariatrice a fost observată recent. Calitatea de membru chirurg al Societății Americane de Chirurgie Metabolică și Bariatrică (ASMBS) a crescut rapid. La nivel mondial, aproximativ 344.000 de proceduri bariatrice au fost efectuate în 2008, dintre care 220.000 au fost efectuate în Statele Unite și Canada [1]. Majoritatea acestor operații au fost proceduri de bypass gastric laparoscopic.

Există o mare varietate de variații tehnice în performanța bypass-ului gastric Roux-en-Y, în special atunci când abordarea este laparoscopică. Trei tehnici sunt utilizate în mod obișnuit în crearea gastrojejunostomiei: abordări cusute manual, capsate liniar și capsate circular. Am prezentat anterior date care demonstrează că utilizarea unui capsator circular cu diametru mai mare (25 vs. 21 mm) pentru a crea gastrojejunostomia are ca rezultat o incidență scăzută a stenozei (6,2 vs. 15,9%, P = 0,03) [2]. O potențială preocupare care nu a fost abordată de studiul original a fost impactul acestei gastrojejunostomii de calibru mai mare asupra pierderii în greutate pe termen lung. Mai multe rapoarte contemporane descriu relația dintre dilatarea gastrojejunostomiei și recâștigarea greutății după by-pass gastric, sugerând că aceasta este o preocupare potențial valabilă [3, 4]. Am căutat să examinăm efectul diametrului circular al capsatorului asupra pierderii în greutate pe termen lung până la 5 ani după operația de bypass gastric laparoscopic.

Pacienți și metode

Între iulie 2002 și martie 2005, am efectuat 261 de proceduri laparoscopice de by-pass gastric Roux-en-Y la instituția noastră. Tehnica noastră chirurgicală implică plasarea transgastrică a unei nicovale capsatoare circulare, o gastrojejunostomie circulară capsată plasată antegastric și un membru Roux antecolic. Această tehnică și tehnica utilizată pentru a crea și dimensiona punga au fost consistente pe întreaga serie și au fost descrise anterior în detaliu [5]. Pe scurt, se creează o fereastră între pachetul neurovascular cu curbă mai mică (care se păstrează) și peretele gastric la 2-3 cm distal de joncțiunea gastroesofagiană. Nicovala circulară a capsatorului este trecută prin stomacul anterior adiacent curbei mai mici. Un capsator liniar este apoi tras transversal pe stomac, doar distal de nicovală. Tragerile ulterioare ale capsatorului sunt utilizate pentru a crea o pungă tubulară îngustă, mai mică, pe bază de curbă. Unghiul lui His este ținta liniei discontinue laterale a pungii.

În ianuarie 2004, după efectuarea cu succes a 145 de cazuri, am trecut de la un capsator circular de 21- la 25 mm. Această modificare a fost determinată de ceea ce am perceput a fi o incidență ridicată a stenozei anastomotice cu capsatorul de 21 mm utilizat pentru a crea gastrojejunostomia. Următorii 116 pacienți consecutivi au suferit un by-pass gastric laparoscopic folosind capsatorul circular de 25 mm.

Pacienții au urmărit longitudinal timp de 5 ani și nu numai în clinica noastră bariatrică multidisciplinară. Datele clinice au fost înregistrate prospectiv în baza noastră de date conformă cu HIPAA (Portability and Accountability Act). Greutatea corporală ideală a fost calculată folosind formula Hamwi (feminin: 100 lbs pentru primele 5 picioare + 5 lbs pentru fiecare inch peste 5 picioare și masculin: 106 lbs pentru primele 5 picioare + 6 lbs pentru fiecare inch peste 5 picioare). Datele și datele demografice au fost revizuite retrospectiv. Datele medii au fost comparate utilizând testul t Student și presupunând o varianță egală. Analiza Chi-pătrat a fost utilizată pentru compararea proporției de gen. Acest studiu a fost aprobat de Consiliul de Revizuire Instituțională al Universității din Wisconsin.

Rezultate

Dintre cei 261 de pacienți din studiul inițial, datele de urmărire pe 3 ani au fost disponibile la 83 de pacienți din 21 mm (grupul 1) și 51 de pacienți din anastomoza cu capsă de 25 mm (grupul 2). Datele de urmărire pe patru ani au fost disponibile la 38 de pacienți din grupul 1 și 28 din grupul 2; și datele de urmărire pe 5 ani au fost disponibile de la 47 de pacienți din grupul 1 și 28 de pacienți din grupul 2. Demografiile pentru pacienții din studiu sunt enumerate în Tabelul 1. Nu a existat nicio diferență semnificativă în indicele de masă corporală preoperator (IMC), în greutate, în procentul pacienților de sex feminin sau în vârsta anterioară intervenției chirurgicale. Clasificarea ASA, etnia și alte date demografice nu au fost înregistrate în baza noastră de date. Procentul pierderii în greutate în exces (% EWL), pierderea totală în greutate (TWL) și indicele procentual al excesului de masă corporală (% EBMIL) pentru fiecare grup la 3, 4 și 5 ani sunt prezentate în Tabelul 2. Nici% EWL, TWL, nici% EBMIL nu au fost statistic diferite între grupurile de studiu la orice perioadă de timp de urmărire.

tabelul 1

Date demografice pentru toți subiecții studiați înainte de operație

IMC (kg/m 2) Vârstă (ani) Sex (% femei) Greutate preoperatorie (lbs)
21 mm49,7 ± 7,044,9 ± 10,283,7% (87/104)307,0 ± 49,3
25 mm50,1 ± 6,345,2 ± 10,681,5% (53/65)315,4 ± 49,8
Valoarea P0,700,860,720,28

Valorile P pentru IMC, vârstă și greutatea pre-op au fost obținute folosind testul t Student, presupunând o varianță egală pentru a compara mediile. Valoarea P pentru sex a fost obținută utilizând analiza χ 2

masa 2

Pierderea în greutate pe termen lung

21-mm25-mmP valoare
3 ani (n = 134)
% EWL66,1 ± 19,08 (n = 83)65,2 ± 15,95 (n = 51)0,76
TWL118,4 ± 40,2 (n = 83)117,7 ± 40,5 (n = 51)0,92
% EBMIL76,2 ± 23,0 (n = 83)75,0 ± 19,2 (n = 51)0,74
4 ani (n = 66)
% EWL66,4 ± 18,34 (n = 38)58,6 ± 18,78 (n = 28)0,10
TWL106,3 ± 32,7 (n = 38)98,2 ± 41,0 (n = 28)0,38
% EBMIL78,3 ± 22,8 (n = 38)68,9 ± 22,2 (n = 28)0,10
5 ani (n = 75)
% EWL62,7 ± 20,33 (n = 47)57,5 ± 13,71 (n = 28)0,24
TWL102,0 ± 36,8 (n = 47)104,0 ± 37,1 (n = 28)0,83
% EBMIL74,2 ± 25,4 (n = 47)65,9 ± 16,4 (n = 28)0,16

% EWL procent de pierdere în greutate în exces; Scădere totală în greutate TWL; EBMIL la sută în exces pierderea indicelui de masă corporală

Discuţie

În evaluarea tehnicilor anastomotice pentru bypassul gastric, factorii care trebuie luați în considerare includ viteza de execuție, dificultatea tehnică, reproductibilitatea și absența complicațiilor imediate (scurgeri) sau tardive (stenoză). Acești factori trebuie echilibrați cu impactul fiecărei tehnici asupra pierderii în greutate pe termen lung. Tehnica noastră preferată este gastrojejunostomia circulară capsată.

Stenoza anastomozei gastrojejunostomiei este o complicație obișnuită după bypass gastric pentru toate tehnicile [6-9]. O abordare pentru reducerea ratei stenozei gastrojejunostomice simptomatice este creșterea diametrului anastomozei atunci când este construită. O posibilă capcană a acestei abordări este posibilul impact nedorit pe care îl poate avea o gastrojejunostomie cu diametru mai mare asupra pierderii în greutate pe termen lung. Owens și Sczepaniak au comparat capsatorul circular de 21 mm și capsatorul liniar de 45 mm, atât în ​​ceea ce privește rata de strictură [10], cât și pierderea în greutate [10, 11]. Ei au descoperit că rata stricturii a fost redusă odată cu utilizarea tehnicii de capsare liniară, dar că pierderea în greutate a fost compromisă la 12 luni. Autorii au estimat că mărimea anastomozei capsate liniare este puțin mai mare decât cea a unei capsatoare de 25 mm cu o circumferință de 55-60 mm. Aceasta corespunde unui diametru intern mediu de aproximativ 17,5-19 mm.

Stahl și colab. [12] au comparat retrospectiv rezultatele unei gastrojejunostomii circulare capsate de 21 mm (n = 31) și 25 mm (n = 19) și nu au văzut nicio diferență în pierderea în greutate, dar nici o diferență în greață, vărsături sau disfagie. Nguyen și colab. [8] a înregistrat, de asemenea, rate crescute de stenoză cu capsatorul de 21 mm (n = 71) comparativ cu capsatorul de 25 mm (n = 114) și nu a observat nicio diferență în pierderea în greutate la 1 an. Cottam și colab. [13] nu a găsit nicio diferență semnificativă în pierderea în greutate la 1 sau 2 ani atunci când a comparat 200 de pacienți randomizați fie cu un capsator cu 21, fie cu un capsator de 25 mm. Cu toate acestea, a existat o rată mai mare de stenoză la pacienții din grupul de 21 mm [14]. Mai recent, Suggs și colab. [15] a comparat ratele de complicații ale gastrojejunostomiilor efectuate cu capsatorul circular de 21 mm (n = 64) și de 25 mm (n = 374), cu o urmărire medie de 13,8 luni (interval = 1-42). Au constatat o rată crescută de stenoză cu gastrojejunostomie în grupul de 21 mm, dar nu există nicio diferență în incidența scurgerilor, ulcerelor sau sângerărilor acute. De asemenea, nu au raportat nicio diferență semnificativă în pierderea în greutate între grupuri. Aceste constatări sunt similare cu rezultatele noastre preliminare din această cohortă.

Roberts și colab. [16] a arătat că dimensiunea pungii are, de asemenea, un impact asupra pierderii în greutate. Rezultatele lor au constatat o corelație negativă semnificativă statistic între dimensiunea pungii și pierderea în greutate în exces la 6 și 12 luni. Studiul nostru nu a abordat sau evaluat în mod specific dimensiunea pungii, dar tehnica de creare a pungii nu a fost modificată pe tot parcursul studiului. Este rezonabil să concluzionăm că dimensiunea medie a pungii probabil nu a diferit între grupuri.

Pe baza datelor noastre, credem că utilizarea capsatorului circular de 25 mm are ca rezultat o gastrojejunostomie de calibru suficient pentru a preveni dezvoltarea stenozei simptomatice la majoritatea pacienților (rata de stenoză 6% [2]). Odată declanșat, diametrul intern anastomotic al unui capsator circular este de aproximativ 12 mm pentru capsatorul de 21 mm și de 16 mm pentru un capsator circular de 25 mm. Prin urmare, aria secțiunii transversale a stomei este cu 78% mai mare cu un capsator circular de 25 mm (113 vs. 201 mm 2). Impactul dimensiunilor stomale progresiv mai mari asupra pierderii în greutate este necunoscut, dar este probabil să existe un punct în care dimensiunea stomelor să fie prea mare pentru a produce restricții dietetice pentru pacienți. Dovezi care susțin afirmația că diametrul gastrojejunostomiei este important pentru restricție și, în cele din urmă, pierderea în greutate pe termen lung după procedură provine dintr-o experiență tot mai mare cu reducerea gastrojejunostomiei la pacienții care au câștigat în greutate ani după by-pass gastric [17, 18]. În majoritatea seriilor publicate de reducere a gastrojejunostomiei endoscopice, pacienții experimentează o cantitate moderată de scădere suplimentară în greutate în urma procedurii, după o urmărire pe cea mai mare parte pe termen scurt. Experiența noastră sugerează că un diametru inițial de gastrojejunostomie internă de 16 mm nu este prea mare pentru a afecta pierderea în greutate pe termen lung.

Studiul nostru este limitat de o dimensiune mică a eșantionului și de o lipsă de urmărire completă pe termen lung. Deși am demonstrat că nu se observă o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește pierderea în greutate pe termen lung între cele două dimensiuni ale capsatorului, acest lucru nu este același lucru cu demonstrarea faptului că rezultatele sunt echivalente. Dovedirea echivalenței necesită testări riguroase, deoarece eșecul de a găsi o diferență poate indica doar că dimensiunea eșantionului este prea mică pentru a detecta ceea ce ar putea fi considerat o diferență semnificativă. Cu toate acestea, aceste date susțin observațiile făcute de alți autori cu privire la pierderea în greutate pentru diferitele dimensiuni ale capsatorului. Nu am observat niciun dezavantaj imediat sau pe termen lung cu privire la utilizarea capsatorului mai mare. În opinia noastră, capsatorul de 25 mm pentru crearea gastrojejunostomiei capsate circular este preferat capsatorului de 21 mm.

Mulțumiri

Dr. Gould este vorbitor pentru Covidien pentru care primește un onorariu.