1 Atlanta Medical Center și Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, SUA
Abstract
fundal. În ciuda dovezilor că multe dintre consecințele accidentului vascular cerebral care împiedică recuperarea (adică obezitatea, atrofia musculară și declinurile funcționale) au componente comportamentale modificabile din punct de vedere nutrițional, puțină atenție a fost concentrată asupra semnificației nutriției dincolo de faza acută a accidentului vascular cerebral. Obiectiv. Această revizuire a literaturii rezumă dovezile pro și contra influenței nutriției asupra recuperării și reabilitării optime în accidentul vascular cerebral cronic (> 6 luni). Rezultate. Literatura de specialitate, care se limitează în principal la studii transversale, sugerează că o stare nutrițională suboptimă, inclusiv un aport caloric în exces, un aport redus de proteine și deficiențe de micronutrienți, în special vitaminele B, vitamina D și acizii grași omega 3, pot au efecte dăunătoare asupra funcționării metabolice, fizice și psihologice la supraviețuitorii cronici ai AVC. Concluzii. Evaluarea atentă a aportului alimentar, în special în rândul persoanelor cu dizabilități de alimentație și malnutriție preexistentă, poate ajuta la identificarea persoanelor cu risc nutrițional crescut, prin care intervenția timpurie poate beneficia de recuperare și reabilitare și poate preveni complicații ulterioare după accident vascular cerebral.
1. Introducere
Întrucât accidentul vascular cerebral este principala cauză a invalidității pe termen lung [1], identificarea și gestionarea potențialilor factori de risc care pot împiedica o recuperare completă rămân a fi de o mare importanță. Deși literatura de specialitate este disponibilă pentru a susține un rol de nutriție inadecvată în riscul crescut de accident vascular cerebral [2] și recuperarea slabă a accidentului vascular cerebral în stadiul acut [3], puțină atenție s-a concentrat asupra semnificației nutriției suboptimale asupra dezvoltării metabolice, fizice, și disfuncție psihologică în accidentul vascular cerebral cronic (> 6 luni). Acest lucru se întâmplă în ciuda dovezilor că multe dintre consecințele accidentului vascular cerebral care împiedică recuperarea (adică obezitatea, atrofia musculară și declinurile funcționale) au componente comportamentale modificabile din punct de vedere nutrițional. Supraviețuitorii AVC cronici prezintă un risc mai mare de a dezvolta boli cronice legate de nutriție, inclusiv diabetul zaharat de tip 2 (T2DM) și osteoporoza [4, 5]. În plus, funcționarea fizică și cognitivă redusă și depresia, care sunt mai frecvente în rândul supraviețuitorilor accidentelor vasculare cerebrale decât adulții sănătoși cu vârsta potrivită, sunt influențate de starea nutrițională [6, 7]. Astfel, promovarea unei nutriții optime poate spori eficacitatea reabilitării accidentului vascular cerebral prin influența lor pozitivă asupra funcționării metabolice, fizice și mentale.
Această revizuire a literaturii se concentrează pe evaluarea stării nutriționale, a factorilor care afectează riscul nutrițional și a posibilelor consecințe ale unor modele alimentare slabe asupra recuperării și reabilitării optime în accidentul vascular cerebral cronic. Este important de remarcat faptul că accidentul vascular cerebral ischemic cuprinde 80-85% din toate cazurile de accident vascular cerebral și doar 15-20% din cazuri sunt hemoragice [8]; astfel, majoritatea literaturii disponibile se limitează la accident vascular cerebral ischemic.
2. Evaluarea stării nutriționale în AVC cronic
Se știe că discrepanțele cu privire la modul în care este definit riscul nutrițional (de exemplu, variațiile în includerea raportării subiective a aportului alimentar și a măsurătorilor antropometrice obiective și a testelor de laborator) afectează clasificarea malnutriției după accident vascular cerebral acut [9] și sunt probabil relevante în mod similar în cazul accidentului vascular cerebral cronic . Metodele tradiționale de evaluare a aportului alimentar (de exemplu, înregistrări alimentare, chestionare privind frecvența alimentelor (FFQ) și rechemări 24 de ore) se bazează pe informații raportate direct de un pacient. Cu toate acestea, acuratețea acestor metode poate fi diminuată de numeroși factori după accident vascular cerebral, inclusiv deficiențe cognitive și vizuale și apraxia [10] și dependența de raportarea îngrijitorului. Mai mult, medicamentele și comorbiditățile pot afecta absorbția și utilizarea nutrienților. Astfel, poate fi utilă și evaluarea unor măsuri mai obiective ale stării nutriționale.
Măsurile obiective, inclusiv antropometrice (adică, greutatea corporală, IMC, pliere a pielii sau circumferința brațului) și indicatori clinici biochimici (adică, albumina, prealbumină, transferină și lipide) pot fi, de asemenea, monitorizate la momentul inițial și pe măsură ce apar modificări în timp pentru a evalua nutrițional stare. Schimbarea greutății corporale este cea mai frecventă măsură antropometrică a malnutriției folosită, pierderea în greutate fiind asociată cu valori scăzute de albumină și prealbumină după accident vascular cerebral [11]. Se observă că
45% dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral pierd mai mult de 3 kg din greutatea corporală în primele 16 luni de la debutul AVC [11]. Albumina este cel mai frecvent biomarker utilizat pentru evaluarea malnutriției, concentrațiile de albumină fiind mai mici la supraviețuitorii cronici ai accidentelor vasculare cerebrale decât la controalele non-accident vascular cerebral adaptate vârstei [12]. Clinicienii ar trebui să fie conștienți de punctele forte și de limitările fiecărei măsuri și ar trebui probabil să utilizeze o combinație de markeri în loc de unul singur pentru a evalua riscul nutrițional.
Pentru a depăși problemele de definiție, sunt disponibile numeroase instrumente de evaluare a screeningului. Evaluarea globală subiectivă (SGA) [13] și mini-evaluarea nutrițională (MNA) [14] sunt cele mai frecvent utilizate instrumente de screening nutrițional utilizate la pacienții cu AVC spitalizați [15]. Deși ambele sunt validate pentru utilizare în stări de boală sau leziuni, nici una nu este validată în mod specific într-o populație cu accident vascular cerebral [9]. Se pare că MNA prezice o prevalență mai mare a riscului nutrițional și poate prezice mai precis durata șederii într-o populație geriatrică mai în vârstă; cu toate acestea, s-ar putea să nu fie adecvat la cei care nu pot oferi autoevaluare fiabilă, cum ar fi cei cu confuzie sau afazie și apraxie post-accident vascular cerebral grave [16]. Folosind instrumentele de evaluare a screening-ului, există dovezi că 12-41% dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral sunt expuși riscului de malnutriție la șase luni [17-19] și 11% la 16-18 luni [11, 20], cu date limitate dincolo de primele două ani după accident vascular cerebral. Următoarele secțiuni vor evidenția justificarea necesității de a înțelege mai bine riscul nutrițional la supraviețuitorii cronici ai accidentului vascular cerebral, deoarece alimentația deficitară poate avea consecințe negative asupra recuperării accidentului vascular cerebral.
3. Factori care afectează aportul alimentar și riscul nutrițional în timpul recuperării accidentului vascular cerebral cronic (Figura 1)
La intrarea în faza cronică a accidentului vascular cerebral, prevalența afecțiunilor medicale preexistente, cum ar fi malnutriția, obezitatea și comorbiditățile, poate afecta starea nutrițională actuală a unui supraviețuitor prin modificarea nevoilor nutriționale. Pacienții cu accident vascular cerebral subponderal și subnutriți sunt mai predispuși să fie dependenți, au complicații medicale și au rezultate funcționale mai mici (adică auto-îngrijire și mobilitate) la șase luni [3, 21, 22]. În schimb, cei care sunt obezi și cu alte afecțiuni cronice sunt mai puțin susceptibili să demonstreze îmbunătățiri ale deficienței motorii și ale performanței mobilității funcționale [23]. Aceste date indică faptul că cei din ambele extreme ale spectrului IMC care intră în faza cronică de accident vascular cerebral prezintă un risc nutrițional crescut.
O severitate mai mare a accidentului vascular cerebral poate continua să compună insuficiențele nutriționale de bază prin afectarea capacității de a mânca din cauza limitărilor fizice. Problemele alimentare (de exemplu, probleme cu mestecarea, înghițirea și scurgerea alimentelor din gură) și pierderea funcției brațului superior contribuie în mare măsură la aportul caloric redus. Alți factori fizici care ar putea afecta capacitatea de a desfășura activități necesare pentru a mânca o masă după accident vascular cerebral includ deficiențe cu control postural, vedere și cunoaștere. Studiile sugerează că în faza cronică de accident vascular cerebral sever
30-50% dintre supraviețuitori necesită asistență pentru a mânca și 5-10% necesită hrană [24].
Un accident vascular cerebral poate modifica, de asemenea, dorința de a mânca. Anxietatea și depresia, care pot apărea odată cu incapacitatea de a reveni la nivelurile de independență înainte de accident vascular cerebral [28], sunt asociate cu scăderea în greutate [29] și scoruri mai mici ale poftei de mâncare [17] la supraviețuitorii accidentului vascular cerebral. Mai mult, inițierea sau combinația mai multor medicamente (supraviețuitorii accidentelor vasculare cerebrale sunt evacuate acasă în medie cu 11,3 medicamente [30]) este asociată cu lipsa poftei de mâncare, xerostomia și potențialul de constipație, care poate afecta dorința de a mânca. Această impedanță a aportului alimentar poate predispune supraviețuitorii accidentului vascular cerebral la o stare nutrițională suboptimă la intrarea în faza cronică de recuperare.
4. Consecințele unei nutriții inadecvate în accidentul vascular cerebral cronic
Deoarece majoritatea factorilor de risc nutriționali prezenți pentru accidentul vascular cerebral primar sunt aceiași pentru prevenirea accidentului vascular cerebral secundar, inclusiv dietele bogate în fructe și legume (antioxidanți și fibre dietetice), pește și lapte, vitamine B, potasiu, calciu și magneziu și mai mici în sodiu și grăsimile dietetice și sunt disponibile în altă parte [2], această revizuire se va concentra asupra importanței evaluării stării nutriționale pentru a preveni disfuncțiile metabolice, fizice și psihologice necesare pentru reabilitarea și recuperarea optimă în accidentul vascular cerebral cronic (rezumatul prezentat în tabelul 1).
4.1. Starea nutrițională și disfuncția metabolică4.1.1. Obezitatea sarcopenicăHemipareza cronică este prezentă la aproape 50% din toți supraviețuitorii ischemici pe termen lung [31]. Hemipareza poate avea ca rezultat modificări ale compoziției corpului, inclusiv creșteri ale masei grase și scăderi ale masei lipsite de grăsime în paretic față de piciorul neafectat [32]. Deși nu sunt observați întotdeauna [33], noi [34] și alții [35] arată că rata metabolică de repaus (RMR), principala componentă care contribuie la cheltuielile energetice totale zilnice, este Cu 10-20% mai mică decât cea prevăzută și este legată de masa fără grăsimi la supraviețuitorii cronici ai accidentului vascular cerebral cu hemipareză, indicând faptul că atrofia musculară după accident vascular cerebral poate duce la o RMR redusă. O RMR redusă, precum și un stil de viață sedentar [36], pot predispune supraviețuitorii accidentului vascular cerebral la obezitate prin reducerea necesităților calorice zilnice. Într-adevăr, la un an după accident vascular cerebral, prevalența obezității poate fi la fel de mare ca 40% [37]. Supraviețuitorii unui accident vascular cerebral obez au mai multe șanse de a avea factori de risc vascular crescut, inclusiv T2DM, depresie, hipertensiune arterială, colesterol HDL scăzut și apnee obstructivă în somn [4]. Cu toate acestea, trebuie recunoscut faptul că recuperarea funcțională [38, 39] și supraviețuirea la 10 ani [40] sunt semnificativ mai bune în rândul celor care sunt supraponderali și obezi decât cei care au o greutate normală, subliniind un paradox al obezității în ceea ce privește greutatea corporală și recuperare în accident vascular cerebral. Obezitatea sarcopenică este legată de performanțe funcționale reduse, profiluri inflamatorii crescute, stare psihologică mai slabă și o calitate a vieții redusă [41]. Asigurarea unui aport nutrițional optim de calorii și proteine este esențială pentru menținerea masei musculare și prevenirea dezvoltării obezității și a altor boli cronice. Există dovezi că, la șase luni după accident vascular cerebral, supraviețuitorii (44% trăiau în instituții, 17% erau sprijiniți în casele lor de îngrijitori nerezidențiali, iar 39% aveau asistență pentru îngrijirea internă) consumă 81% și 163% din Cerința medie estimată (EAR: aportul zilnic estimat pentru a satisface cerința nutrițională a jumătății indivizilor sănătoși într-un stadiu de viață și grup de sex) pentru energie și, respectiv, proteine [6]. În timp ce aportul de proteine pare adecvat din punct de vedere cantitativ, valoarea biologică (adică măsurarea calității proteinelor) a proteinei, despre care se știe că influențează foarte mult funcția fiziologică în organism, este necunoscută și pare a fi importantă pentru investigațiile viitoare. 4.1.2. FracturăIncidența fracturilor de șold după un accident vascular cerebral este raportată a fi de cel puțin 1,5 ori mai mare (dovezi de până la 7 ori mai mari) decât la populația generală [42-44]. Fracturile de șold la supraviețuitorii accidentului vascular cerebral sunt asociate cu rezultate mai slabe, incluzând o incidență de 3 ori mai mare a leziunilor miocardice postoperatorii și necesitatea instituționalizării în comparație cu controalele non-AVC [45]. În timp ce inactivitatea fizică joacă un rol important în densitatea, formarea și rezistența osoasă, sunt indicați, de asemenea, mai mulți nutrienți. Proteinele, calciul, vitamina D, fosforul, magneziul, vitamina K, zincul și vitaminele B sunt asociate cu formarea, construirea și întreținerea oaselor sănătoase. Deși relația majorității acestor nutrienți cu densitatea osoasă și/sau riscul de fractură specific riscului de accident vascular cerebral este necunoscută, mai mulți sunt implicați în riscul crescut de fractură. O prevalență ridicată a insuficienței de vitamina D și a excesului de resorbție osoasă se observă la supraviețuitorii accidentului vascular cerebral [45-47]. Din cauza mobilității afectate, în special în aer liber, expunerea la soare este adesea redusă, rezultând o deficiență ulterioară a vitaminei D [48]. Cu toate acestea, chiar și atunci când se observă niveluri normale de vitamina D, după accident vascular cerebral poate apărea o pierdere semnificativă a densității minerale osoase [49]. Mai mult, ratele de osteoporoză sunt similare între supraviețuitorii accidentului vascular cerebral cu și fără deficit de vitamina D [50], sugerând că starea vitaminei D nu este singurul factor care afectează metabolismul osos. La pacienții cu accident vascular cerebral în vârstă cu deficit de vitamina D, un statut scăzut de vitamina K poate crește și mai mult riscul de fractură, în special pe partea paretică [51]. Nivelurile crescute de homocisteină, care sunt observate la o treime din supraviețuitorii accidentului vascular cerebral [52], sunt de asemenea implicate în riscul crescut de fractură [53]. Aporturile mai mici de vitamine B (folat, vitamina B6 și vitamina B12) sunt asociate cu niveluri mai ridicate de homocisteină. Aproximativ 25% dintre supraviețuitorii unui accident vascular cerebral au un nivel scăzut de vitamină B plasmatică [54], indicând faptul că supraviețuitorii unui accident vascular cerebral pot prezenta un risc de fractură din cauza statutului scăzut de vitamina B. În plus, consumul de alcool poate distruge vitaminele B, cu 15% dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral consumă mai mult decât recomandarea săptămânală pentru alcool [37]. În schimb, nivelurile mai ridicate de vitamina B12 din ser (> 475 pg/ml) sunt, de asemenea, legate de mai multe evenimente adverse, inclusiv un risc mai mare de risc de fractură de șold în rândul supraviețuitorilor AVC [45], dar mecanismul acestui risc crescut nu este în prezent înțeles. Aceste date sugerează că impactul nutrienților specifici asupra sănătății oaselor nu este bine elucidat la supraviețuitorii accidentului vascular cerebral. Cu toate acestea, acestea indică faptul că monitorizarea timpurie a concentrațiilor plasmatice a vitaminelor D și K și a vitaminelor B poate ajuta la identificarea riscului crescut de fractură în urma unui accident vascular cerebral. 4.2. Starea nutrițională și disfuncția fizicăLa supraviețuitorii la șase luni după externarea dintr-un accident vascular cerebral, o stare nutrițională suboptimală este asociată cu dificultăți în cumpărarea și ingerarea de alimente și oboseală [18]; și consumul scăzut de calorii și proteine este asociat cu afectarea fizică și dizabilitatea [6]. Mai mult, supraviețuitorii accidentului vascular cerebral cu probleme de alimentație sunt mai predispuși să aibă dependență de alte activități din viața de zi cu zi [55]. În plus față de pierderea masei musculare scheletice, aportul caloric inadecvat și calitatea slabă a dietei pot duce la slăbirea mușchilor respiratori și la scăderi compensatorii ale funcției cardiace, care pot afecta capacitatea pacienților de a participa și de a beneficia de reabilitare. Deși nu este documentat consumul de pește și/sau uleiuri de pește, în special acizi grași polinesaturați cu lanț lung omega-3, de către supraviețuitorii cronici ai accidentelor vasculare cerebrale, populațiile care nu prezintă accidente vasculare cerebrale sugerează că concentrațiile plasmatice mai mari de omega 3 protejează împotriva declinului accelerat al performanța și masa musculară [56, 57]. Există unele sugestii că mecanismul de acțiune al omega 3-urilor asupra funcției fizice și a compoziției musculare poate fi prin efectele sale asupra inflamației și a stresului oxidativ [58]. Asocierile altor antioxidanți și starea nutrienților antiinflamatori (de exemplu, vitaminele C și E) la populațiile non-accident vascular cerebral cu privire la prevenirea pierderii musculare apar echivoce și sunt revizuite în altă parte [59, 60]. În prezent, nu există dovezi suficiente care să susțină evaluarea omega 3 sau a altor profiluri nutritive antiinflamatorii sau antioxidante ca marker al funcționării fizice slabe după accident vascular cerebral. 4.3. Starea nutrițională și disfuncția psihologică4.3.1. Simptome depresiveDepresia este predominantă în 25-30% dintre supraviețuitorii cronici ai AVC [61]. La supraviețuitori mai în vârstă (> 70 de ani) 4.3.2. Tulburari cognitiveAproximativ 16% dintre supraviețuitorii cronici ai AVC sunt afectați cognitiv [68]. S-a observat că rata de ambulație comunitară este mai mare la supraviețuitorii din punct de vedere cognitiv normal la șase luni după accident vascular cerebral decât cei care au un deficit cognitiv [69]. Mai mult, deși se stabilește că îngrijirea de reabilitare este echivalentă pentru pacienții cu sau fără insuficiență cognitivă la șase luni, cei care sunt pacienți cu accident vascular cerebral cu insuficiență cognitivă se confruntă cu o recuperare mai rea a activităților zilnice de viață [7]. Concentrațiile plasmatice ridicate de homocisteină reprezintă un factor de risc independent pentru afectarea cognitivă și demență [70, 71]. Există multe mecanisme posibile prin care homocisteina poate afecta cunoașterea, inclusiv efecte asupra vasculaturii cerebrale și a inflamației [72]. Aportul mai mic de vitamina B este asociat cu o disfuncție cognitivă mai mare la adulții în vârstă, dintre care unii au avut un istoric de accident vascular cerebral [73]. Rezultate similare se observă între aportul scăzut de pește și o disfuncție cognitivă mai mare la supraviețuitorii la AVC acut [74], dar această relație este în prezent neexplorată în AVC-ul cronic. Mecanismele posibile includ rolul omega 3 asupra funcționării neuronale, inflamației și oxidării [75]. Mai mult, în populațiile fără accident vascular cerebral, există dovezi că deficiențele în antioxidanți precum vitaminele C, D și E și beta-caroten, precum și prezența tulburărilor legate de nutriție precum hiperlipidemia, hipertensiunea și T2DM ar putea fi unele dintre factori de risc legați de nutriție pentru afectarea cognitivă [76]. 5. ConcluzieConflicte de interesAutorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări. MulțumiriAcest studiu a fost susținut de fonduri de la serviciul de reabilitare a cercetării și dezvoltării (Rehab RD) al Departamentului pentru probleme de veterani al Statelor Unite (SUA), printr-un premiu de dezvoltare a carierei nr. IK2 RX-000944, Birmingham/Atlanta VA GRECC și Atlanta VA CVNR. Referințe
Popular
Citesc acum
| ||||||||||||||||||||||||||||