Charles E Edmiston, Jr.

1 Departamentul de Chirurgie (Divizia de Chirurgie Vasculară), Laboratorul de Cercetare, Colegiul Medical din Wisconsin, Milwaukee, WI, SUA

cazul

David Leaper

2 Institutul de integritate a pielii și prevenirea infecțiilor, Universitatea din Huddersfield, Huddersfield, Marea Britanie

Abstract

Dușul preoperator cu gluconat de clorhexidină este o problemă care continuă să promoveze dezbaterea; cu toate acestea, multe studii demonstrează dovezi ale reducerii riscului de infecție la nivelul locului chirurgical. Probleme metodologice au fost prezente în multe dintre studiile utilizate pentru a compila ghiduri și a existat o lipsă de standardizare a proceselor pentru aplicarea agenților activi în lucrări înainte de 2009. Această lucrare de revizuire și comentariu subliniază potențialul de îmbunătățire a conformității cu această intervenție cu risc scăzut și cu costuri reduse și oferă câteva îndrumări pentru îmbunătățirea implementării dușului preoperator atât cu soluție clorhexidină, cât și cu șervețele impregnate.

concentrațiile microbicide de CHG se acumulează pe piele cu aplicare repetitivă și o singură aplicare poate să nu se apropie de concentrații suficiente pentru a inhiba flora pielii (Edmiston și colab., 2007, 2008, 2010).

Legarea CHG de proteinele pielii este influențată de cantitatea de CHG expusă la piele și de durata expunerii înainte de clătire (Edmiston și colab., 2007, 2008, 2010).

Un studiu din 2015, publicat în JAMA Surgery, a evaluat beneficiul unui duș de pre-admitere cu 4% CHG dintr-o perspectivă farmacocinetică, definind doza, calendarul și durata corespunzătoare (Edmiston și colab., 2015). O întrebare nerezolvată, asociată cu utilizarea CHG pentru scăldarea prealabilă rămâne: care este numărul optim de aplicații de CHG pentru a asigura o concentrație maximă a suprafeței pielii înainte de operație? Majoritatea protocoalelor recomandă două până la trei aplicații separate de CHG înainte de intervenția chirurgicală, deoarece se acceptă faptul că activitatea antimicrobiană a suprafeței pielii este îmbunătățită în urma mai multor aplicații. Cu toate acestea, nu există date clinice sau farmacologice care să sugereze că trei, mai degrabă decât două, dușuri de CHG duc la o concentrație mai mare de CHG la suprafața pielii.

Studiul JAMA a concluzionat că luarea unei pauze de 1 sau 2 minute (componentă de sincronizare), înainte de clătirea CHG de 4% după duș, a fost asociată cu o concentrație statistic semnificativă mai mare de CHG la suprafața pielii în cinci locuri separate ale pielii, comparativ cu cea imediată clătirea agentului antiseptic. Cele cinci situri cutanate cunoscute ca având o încărcătură microbiană mai mare sunt inghinele, axila, perineul și fosele antecubitale și poplitee. Constatările au fost la fel de valabile indiferent dacă au fost luate două sau trei dușuri CHG de 4%. Rezultatele studiului au constatat, de asemenea, că utilizarea unui 4 oz. (118 mL) volum de CHG per duș, în plus față de o pauză minimă de 60 s înainte de clătire, rezultând legarea saturată a CHG de proteinele de pe suprafața pielii. Ca rezultat, concentrațiile mai ridicate și durabile ale suprafeței pielii de CHG s-au dovedit a fi semnificativ mai mari decât concentrația minimă inhibitoare necesară pentru a inhiba sau distruge 90% (MIC 90) de agenți patogeni ai plăgii chirurgicale gram-pozitive sau gram-negative.

Pe baza dovezilor actuale acumulate, ar trebui să se utilizeze un regim de duș standardizat de pre-admitere care utilizează 4% CHG apos, ca parte a unui pachet de îngrijire pentru prevenirea SSI, așa cum este prezentat în Tabelul 1 .

tabelul 1.

Etape de implementare a dușurilor cu clorhexidină cu soluție.

1.Educația pacientului, subliniind beneficiul dușului antiseptic de pre-admitere ca element al listei de control pre-chirurgicale
2Instrucțiuni de duș orale și scrise către pacient
3Utilizarea unui standard de 4 oz. (118 ml) cantitate de 4% CHG apos pentru fiecare duș
4Luarea a minimum două dușuri
5O pauză de 1 minut pe duș care trebuie observată înainte de clătirea CHG de pe suprafața pielii
6Instrucțiuni pentru pacienți să nu aplice loțiuni, creme sau emolienți după dușul de CHG deoarece acestea pot masca sau pot afecta (farmacologic) activitatea antimicrobiană
7Evitarea contactului cu CHG cu ochii sau urechile și, dacă este expus, sfatul de a clăti imediat
8Sfaturi pentru a întreprinde clătiri imediate și copioase dacă se produc arsuri sau mâncărimi semnificative după aplicarea CHG cu raportarea evenimentului către furnizorul de asistență medicală
9Furnizarea de materiale adecvate pentru duș CHG pacientului de către instituția medicală sau furnizorul
10Îmbunătățirea conformității pacientului la finalizarea dușului utilizând un sistem de alertă SMS, e-mail sau mesagerie vocală (toți furnizorii comerciali de CHG apos 4% acceptă un sistem de alertă computerizat)

Obiectivul unui astfel de regim standardizat de duș pre-admitere este de a atinge un nivel ridicat și durabil de antisepsie a pielii pe suprafața pielii pentru a reduce în continuare riscul de contaminare intraoperatorie a plăgilor. În timp ce aceste descoperiri surogate nu leagă în mod direct utilizarea unui duș de pre-admitere 4% CHG cu o reducere a incidenței SSI, această abordare standardizată oferă o tehnică care realizează concentrații ridicate și durabile de CHG pe piele care depășesc 1000 ppm, care este de 10 până la> 100 de ori MIC 90 a celor mai așteptați agenți patogeni chirurgicali gram-pozitivi și gram-negativi. Costurile asociate asistenței medicale pentru furnizarea a două, 4 oz. (118 ml) sticle de CHG și un sistem de alertă electronică (SMS, mesaje de e-mail sau mesagerie vocală pentru a reaminti pacientului să finalizeze procesul de duș înainte de admitere) pentru a îmbunătăți costurile de conformitate mai mici de 9 USD (Edmiston și colab., 2014, 2015).

O alternativă la utilizarea 4% CHG apos este utilizarea 2% CHG care este încorporată (acoperită) în fibrele unei pânze de poliester foarte lustruite. Acest proces poate fi, de asemenea, standardizat conform indicațiilor din Tabelul 2 (Edmiston și colab., 2016).

masa 2.

Pași pentru implementarea scăldatului CHG cu cârpe impregnate.

1.Instrucțiunile orale și scrise sunt furnizate pacienților
2.Curățați ușor - cârpa din poliester va exfolia ușor pielea pe măsură ce CHG se aplică pe suprafața pielii
Un total de 12 cârpe trebuie utilizate pentru procesul de curățare - șase cârpe în noaptea dinaintea operației și șase cârpe în dimineața intervenției chirurgicale
3.Utilizați ambele părți ale pânzei - acest lucru va maximiza eliberarea de CHG pe suprafața pielii
4.Îmbunătățirea conformității pacientului poate fi îmbunătățită atunci când se utilizează cârpele CHG de 2% prin utilizarea unui sistem de memento bazat pe internet produs de furnizor, care permite trimiterea de mesaje SMS, e-mail sau un sistem de alertă pentru mesageria vocală
5.Ca și în cazul formulei apoase de 4%, pacienții trebuie instruiți să nu aplice loțiuni, creme sau emolienți după aplicarea cârpelor CHG, deoarece aceasta poate masca sau anula farmacologic activitatea antimicrobiană de pe suprafața pielii.
6.Nu uitați să CURĂȚAȚI UȘOR

Utilizarea pânzei de poliester CHG 2% este benefică pentru acei pacienți care au activitate fizică limitată, având dificultăți la duș (Edmiston și colab., 2008; Kapadia și colab., 2013). Dacă pacientul nu este în măsură să se curețe, procesul ar trebui să fie întreprins de un îngrijitor sau de un membru al familiei.

Abordarea modernă a pregătirii antiseptice a pielii pre-admisie are ca scop reducerea sarcinii microbiene la locul incizional propus, protejând astfel rana de contaminarea de către flora pielii rezidente și trecătoare. Cu toate acestea, prezența unei sarcini microbiene mai mari pe locurile suprafeței pielii, cum ar fi inghinală, axilă, perineu sau fosele antecubitale și poplitee, crește riscul de infecție postoperatorie. S-a demonstrat că curățarea antiseptică ieftină, standardizată, pre-admitere, folosind un volum definit de 4% CHG apos, pentru două dușuri definite, fiecare cu o pauză minimă de 60 s înainte de clătire, are ca rezultat niveluri antiseptice durabile ridicate pe suprafața pielii. Această acțiune antiseptică este eficientă împotriva microorganismelor gram-pozitive și gram-negative asociate cu SSI. Această metodologie, care are ca rezultat mai puține microorganisme pe suprafața pielii adiacente la locul inciziei chirurgicale, ar trebui considerată o componentă cheie a pachetelor de îngrijire chirurgicală perioperatorie.

Note de subsol

Declarație de interese conflictuale: Autorii au declarat următoarele potențiale conflicte de interese în ceea ce privește cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol: Charles Edmiston a primit subvenții de cercetare nerestricționate pentru a sprijini personalul și materialele de laborator în studiul microbiologiei, antisepsiei și infecției. de la CareFusion, Clorox Healthcare, IrriMax Corporation și Sage Products. David Leaper nu are conflicte de interese.

Finanțarea: Autorii nu au primit niciun sprijin financiar pentru cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol.

Declarație de evaluare inter pares: Nu este comandat; orb evaluat de colegi.