Departamentul de Ortopedie, Primul Spital al Poporului

corporală

Afiliat la Universitatea Shanghai Jiaotong, Nr. 100 Haining Road

200080 Shanghai (China)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Fiind una dintre cele mai de succes intervenții chirurgicale, înlocuirea șoldului a salvat zeci de mii de șolduri în mai mult de o jumătate de secol [1]. Cu toate acestea, chirurgii la articulații nu au încetat să exploreze o metodă de operare mai bună pentru înlocuirea șoldului. În ultimii ani, substituția totală minim invazivă a șoldului a devenit o alegere populară [2]. Abordarea directă anterioară (DAA) este utilizată pe scară largă pentru înlocuirea totală minim invazivă a șoldului în America de Nord, Europa și Asia [3]. În mod vizibil, înlocuirea șoldului DAA cauzează mai puține traume ale țesuturilor moi decât alte abordări chirurgicale, deoarece urmează planuri interervoase și intermusculare, în special spațiul anatomic dintre tensorul fasciae latae și mușchii sartorius [3,4]. Într-adevăr, înlocuirea totală a șoldului DAA, în comparație cu operația tradițională, are timpi de operare mai scurți, sângerări mai mici, recuperare mai rapidă și rate de luxare mai mici [5,6].

Din 2008, Centrul nostru de Chirurgie Comună a finalizat peste 200 de înlocuiri totale ale șoldului DAA. Deși este o operație de înlocuire a șoldului minim invazivă foarte eficientă, am constatat că expunerea și manipularea părții femurale reprezintă o mare provocare pentru această tehnică, care nu numai că mărește timpul de funcționare și sângerarea, ci duce și la diverse complicații. Rata de fractură a femurului raportată de DAA este ≥2,7% [7,8,9,10]. În practica noastră clinică, am observat că pacienții cu indice de masă corporală (IMC) diferit sau anatomie de șold tind să aibă rezultate postoperatorii diferite. Cu toate acestea, niciun studiu nu a discutat strategiile de selecție a pacienților pentru înlocuirea șoldului DAA. Acest studiu retrospectiv s-a axat pe influența IMC și anatomia șoldului, în special relația dintre trohanterul mai mare (GT) și coloana iliacă anterioară superioară (ASIS), asupra rezultatelor DAA totale de înlocuire a șoldului.

Materiale și metode

Studiul a inclus 124 de cazuri (vârsta de 40-80 de ani) de înlocuire totală a șoldului DAA efectuate între 2009 și 2012, incluzând 53 de fracturi acute de col femural, 27 de osteoartrita șoldului, 34 de necroză avasculară a capului femural și 10 de poliartrită reumatoidă de șold. Vârsta medie a fost de 67,3 ± 6,5 ani. Criteriile de excludere au fost fracturi vechi ale gâtului femural, displazie de șold, cazuri de revizuire și antecedente de intervenții chirurgicale ipsilaterale de șold.

Procedura chirurgicala

Pacienții au fost plasați în decubit dorsal după inducerea anesteziei. ASIS și GT au fost identificate. O incizie de 6 până la 7 cm a fost făcută la aproximativ 4 cm distal și 4 cm lateral de ASIS. Țesuturile subcutanate au fost separate și tensorul fascia latae expus. Fascia peste tensorul fascia latae a fost tăiată și a fost retractată ușor lateral pentru a expune partea distală a intervalului Smith-Peterson. Ramurile vaselor femurale circumflexe laterale au fost separate și ligate cu grijă. Fascia dintre mușchiul rectus femoral și fascia lată tensorie a fost tăiată, iar partea anterioară a capsulei articulației șoldului a fost expusă folosind patru retractoare ascuțite. Partea anterioară a capsulei șoldului a fost tăiată, iar gâtul femural a fost înconjurat cu două retractoare contondente. Prima osteotomie a fost făcută la aproximativ 1 cm deasupra trohanterului mai mic medial, iar apoi a doua osteotomie a fost făcută la aproximativ 1 cm deasupra și paralel cu prima tăietură. În general, a doua osteotomie nu este necesară în fracturile de col femural. Osteotomia și capul femural au fost apoi îndepărtate.

Acetabulul a fost preparat cu un alezor acetabular cu offset dublu după îndepărtarea labrumului și a osteofitelor din jurul acetabulului. Au fost implantate protezele și căptușeala acetabulară. Coborând partea distală a patului chirurgical cu aproximativ 30 °, membrul a fost adus și rotit extern pentru a expune femurul proximal. Capsula posterolaterală a fost eliberată, iar femurul proximal a fost ridicat cu un cârlig osos și un retractor Müller sub GT pentru o vedere mai bună. Gluteus minimus, gemellus superior și inferior și mușchii obturatori interni atașați la partea medială a GT-ului ar putea fi eliberați dacă există vreo dificultate cu expunerea, dar nu ar putea fi întrerupți. Apoi, partea femurală a fost pregătită cu un alezor femural cu offset dublu. Protezele femurului și capului au fost implantate, iar articulația șoldului a fost redusă. Activitatea și stabilitatea articulației șoldului au fost verificate, iar incizia a fost închisă. Toate cele 124 de proceduri au fost efectuate de patru medici (J.M., L.Z., W.S. și H.L.) și a fost utilizat același set de instrumente chirurgicale DAA minim invazive. Protezele femurale Accolade și cupele acetabulare Trident provin de la Stryker.

Măsurători

Greutatea și înălțimea fiecărui pacient (măsurată în kilograme și, respectiv, în metri) au fost obținute din fișele medicale pentru calcularea IMC. IMC mediu al acestor cazuri a fost de 21,8 ± 3,2. Timpul de operare, cantitatea de sângerare intraoperatorie și complicațiile chirurgicale au fost obținute din dosarele medicale și analizate.

Distanțele la GT și ASIS bilateral și distanța verticală între ASIS și GT (AGVD) au fost măsurate pe razele X pelviene în decubit dorsal (procent mediu de mărire: 1,07) utilizând software-ul de radiații PACS (Rogan-Delft, Olanda). În primul rând, a fost trasată o linie la marginea laterală a ambelor GT. Apoi, o altă linie a fost trasată paralel prin ambele ASIS. Lungimea celor două linii a fost utilizată pentru a calcula raportul GT/ASIS. Distanța verticală dintre cele două linii pe raze X a fost AGVD (fig. 1). În cazurile de fractură a gâtului femural, pentru măsurarea AGVD a fost utilizată o linie între marginea laterală a GT sănătos și punctul mediu al pubisului de simfiză (fig. 2), iar distanța de la GT la pubisul de simfiză a fost dublată pentru calcularea GT/ASIS. Media GT/ASIS și AGVD au fost de 1,17 ± 0,02 și respectiv 85,9 ± 1,4 mm.

FIG. 1

Măsurarea GT/ASIS și AGVD a cazurilor de fractură a gâtului nefemoral.

FIG. 2

Măsurarea GT/ASIS și AGVD a cazurilor de fractură a gâtului femural.

Am grupat pacienții în funcție de IMC și distanța dintre GT și ASIS atât pe planul coronal cât și pe direcția verticală, retrospectiv. Au fost adoptate trei standarde de clasificare pentru a grupa toate cazurile: IMC, GT/ASIS și AGVD. În primul rând, pacienții au fost împărțiți în trei grupuri în conformitate cu standardul de clasificare IMC al Organizației Mondiale a Sănătății: grupul 1 - greutate corporală redusă cu un IMC 25. Pe baza clasificării IMC, 43, 49 și 32 de cazuri au fost incluse în grupurile 1-3, respectiv. Timpul mediu de operare, sângerarea intraoperatorie și complicațiile au fost comparate între cele trei grupuri.

Toți pacienții au fost împărțiți în două grupuri pe baza GT/ASIS: grupul 1 ≤1,17 și grupul 2> 1,17, precum și împărțiți în două grupe conform AGVD: grupul 1 ≤86 mm și grupul 2> 86 mm. Cu standardul de grupare GT/ASIS, 70 de cazuri au fost incluse în grupul 1 (GT/ASIS ≤1,17) și 54 au fost incluse în grupul 2 (GT/ASIS> 1,17). Cu standardul de grupare AGVD, 58 de cazuri au fost incluse în grupul 1 și 66 au fost incluse în grupul 2. Timpul mediu de operare, sângerarea intraoperatorie și complicațiile au fost comparate între fiecare pereche de grupuri.

Analize statistice

Timpul de funcționare și sângerarea intraoperatorie au fost comparate folosind testul t nepereche. Analizele au fost efectuate folosind SPSS pentru Windows, versiunea 11.0 (SPSS, Chicago, Ill., SUA), iar nivelul de semnificație a fost stabilit la 95%.

Rezultate

Timpul mediu de funcționare al grupului 1 (75,3 ± 16,0 min) a fost semnificativ mai scurt decât în ​​grupul 2 (79,2 ± 18,1 min, p = 0,032) și al grupului 3 (88,5 ± 14,3 min, p = 0,024) pe baza clasificării IMC. Volumul mediu de sângerare intraoperatorie din grupul 1 (347,6 ± 153,1 ml) a fost, de asemenea, mai mic decât în ​​grupul 2 (390,0 ± 161,4 ml) și grupul 3 (510,9 ± 158,3 ml, p 0,05). Au existat 3 complicații (1 fractură, 1 hematom și 1 leziune a nervului cutanat lateral femural) în grupul 1 (5,2%) și niciuna în grupul 2 (tabelul 3).

Tabelul 3

Date conform clasificării AGVD

Discuţie

Un timp mediu de operare mai lung, sângerări intraoperatorii mai mari și o rată mai mare de complicații au fost găsite în cazurile de IMC mai ridicate în înlocuirea totală a șoldului DAA. Mai mult decât atât, cazurile cu GT/ASIS mai mare au avut un timp mediu de operare mai scurt, sângerări mai mici și o rată de complicații mai mică decât grupul cu GT/ASIS mai mic. Mai mult, grupul cu AGVD mai mare a prezentat, de asemenea, un timp mediu de operare mai scurt, mai puține sângerări și o rată de complicații mai mică în comparație cu grupul cu AGVD mai mic în acest studiu. Multe proceduri de înlocuire a șoldului total minim invazive au fost utilizate în întreaga lume în ultimii ani. Dintre acestea, DAA este unul dintre cele mai populare. Este o adevărată procedură minim invazivă, deoarece urmează planuri internervoase și intermusculare. Nu sunt tăiați mușchii din jurul articulației șoldului, astfel încât DAA are avantajele unei recuperări mai rapide și a unei rate mai mici a luxației posterioare [11,12,13,14,15]. Cu toate acestea, această abordare nu este potrivită pentru toate înlocuirile șoldului. Din câte știm, în literatura de specialitate nu există studii axate pe relația dintre anatomia șoldului și chirurgia DAA.

În acest studiu, am constatat că grupul subponderal (IMC 40. Această recomandare se aplică și utilizării DAA [3,18].

Mai important, anatomia șoldului joacă, de asemenea, un rol important în înlocuirea șoldului minim invazivă DAA. În acest studiu, GT/ASIS reprezintă distanța dintre GT și ASIS pe planul coronal, în timp ce AGVD reprezintă distanța verticală. Rezultatele noastre au arătat că, cu cât distanța este mai mică, cu atât timpul de operație, sângerarea și complicațiile sunt mai mici. O serie de proceduri DAA, care au dus la un număr mare de fracturi GT și alte complicații, au apărut frecvent în partea femurală, care a fost legată de localizarea anatomică a articulației șoldului. Dacă distanța dintre GT și ASIS este prea mică în direcția verticală sau GT este mai medial față de ASIS pe planul coronal, procedura chirurgicală va fi dificilă. Dificultatea preparării acetabulare este dependentă de cazuri, în timp ce expunerea femurală este întotdeauna dificilă în chirurgia DAA. Prin urmare, artroplastia de șold DAA necesită o curbă de învățare, care este raportată a fi de 40, 60 sau chiar mai mult de 100 de cazuri [9,19,20,21,22]. Așadar, DAA poate fi evitat în timpul curbei de învățare a chirurgilor. Timpul crescut de expunere femurală nu numai că mărește timpul de operare și sângerare, dar poate duce și la fracturi de femur [23,24].

Expunerea la femur este punctul dificil al acestei proceduri. În majoritatea cazurilor, hiperextensia, aducția și rotația externă a extremității inferioare sunt suficiente pentru expunere [3]. Cu toate acestea, în unele cazuri, este necesară dezlipirea țesuturilor moi de tip GT pentru a ajuta la ridicarea și expunerea femurului proximal folosind un retractor Müller. Cu toate acestea, la unii pacienți cu grăsime sau mușchi sau cei cu anatomie neobișnuită a șoldului, expunerea și operația femurală sunt foarte laborioase. Datorită localizării profunde a femurului proximal, ASIS îngreunează adesea această procedură. Contuziile pielii și ale țesuturilor moi la nivelul ASIS cauzate de frecare în timpul procesului femural sunt frecvente, chiar și cu un instrument cu offset dublu, care poate duce la mai multe complicații ale plăgii și ale țesuturilor moi. Rata raportată a complicațiilor plăgii postoperatorii cu DAA este de până la 1,4%, mai mare decât în ​​cazul abordării tradiționale posterolaterale [25].

Deși multe rapoarte au indicat că înlocuirea șoldului DAA minim invazivă a avut rezultate postoperatorii timpurii mai bune [12,14,15], selectarea cazurilor ar putea fi un factor mai important decât abordarea operatorie [26]. Studiul nostru a analizat retrospectiv 124 de cazuri de înlocuire directă a șoldului anterior. Rezultatele au fost similare cu cele ale lui Hungerford și colab. [27]. Cu toate acestea, am constatat că distanța dintre ASIS și GT a fost un factor important care poate influența procedura și rezultatele sale. Prin urmare, concluzionăm că IMC și anatomia șoldului ar trebui luate în considerare înainte de a decide efectuarea unui înlocuitor de șold DAA.

În general, acesta a fost un studiu retrospectiv și au fost incluse și cazuri anterioare ale curbei de învățare, care ar fi putut influența rezultatele. Un studiu prospectiv va fi util pentru a determina efectul cauzal al IMC și al anatomiei șoldului asupra rezultatelor intervenției chirurgicale.