Cum să consiliați pacienții cu privire la interacțiunile potențiale

sucuri

Se știe că peste 85 de medicamente interacționează cu sucul de grapefruit și aproximativ jumătate din aceste interacțiuni au potențialul de a provoca evenimente adverse grave. În plus, multe medicamente pot interacționa cu alte sucuri, cum ar fi portocala, mărul și afine. De exemplu, eticheta Fapte medicamentoase a fexofenadinei OTC (Allegra - Sanofi) prevede să nu consume medicamentul cu sucuri de fructe.

Mulți pacienți nu știu că sucurile de fructe pot provoca interacțiuni medicamentoase semnificative. Farmaciștii trebuie să-i educe pe pacienți cu privire la acest fapt pentru a reduce probabilitatea acestor evenimente.

Mecanisme de interacțiune

Grapefruit

Inhibarea ireversibilă a enzimelor citocromului P450 (CYP) 3A4 intestinal de către sucul de grapefruit este cel mai frecvent identificat mecanism de mediere a interacțiunilor medicamentoase cu grepfrut. CYP3A4 metabolizează furanocumarinele găsite în grapefruit la intermediari reactivi care se leagă apoi covalent la locul activ al enzimei, provocând o inactivare ireversibilă. Acest lucru duce la biodisponibilitatea crescută a medicamentelor administrate care sunt substraturi pentru CYP3A4 intestinal și creează potențialul de efecte toxice.

Deoarece grapefruitul vizează în principal CYP3A4 intestinal, nu CYP3A4 hepatic, I.V. medicamentele nu sunt de obicei afectate. Produsele de grapefruit interacționează, de asemenea, cu transportorul de eflux glicoproteină P și cu transportorii de absorbție, cum ar fi polipeptidele organice care transportă anionul (OATP).

Alte sucuri

Portocalele, lămâile și pomelo-urile din Sevilia produc interacțiuni medicamentoase similare grapefruitului prin inhibarea CYP-3A4 intestinală. Alte sucuri, cum ar fi portocala și mărul, par să inhibe OATP-urile, care ajută la absorbția medicamentelor. Inhibarea OATP are ca rezultat absorbția redusă și potențial scăderea nivelului seric al medicamentelor transportate de OATP.

De asemenea, au fost raportate interacțiuni medicamentoase cu suc de afine. Aceste interacțiuni au avut loc în primul rând cu warfarina, iar mecanismul exact este necunoscut. Potrivit unui mecanism propus de cercetători, flavonoidele de afine interacționează cu enzimele CYP450, rezultând metabolizarea warfarinei redusă. Alții au atribuit interacțiunile afine-warfarină prezenței acidului salicilic în afine, ceea ce duce la un risc crescut de sângerare.

Pacienți cu risc ridicat și interacțiuni probabile

Toate formele de grapefruit, inclusiv suc proaspăt stors, concentrat congelat și fructe întregi, pot reduce activitatea CYP3A4 intestinal. Doar 200 ml de suc de grapefruit, cantitatea dintr-un grapefruit întreg, poate fi suficientă pentru a determina concentrații sistemice crescute relevante din punct de vedere clinic ale medicamentelor și evenimente adverse ulterioare. În plus, deoarece administrarea de grapefruit provoacă o inactivare ireversibilă, efectele consumului acestor produse pot dura până la 72 de ore. Prin urmare, separarea medicamentelor și a produselor de grapefruit cu câteva ore nu este de obicei utilă.

Pentru interacțiunile cu sucuri de fructe mediate de OATP, amploarea efectelor sucurilor de portocale și mere asupra OATP par a fi similară și poate fi semnificativă cu o porție de 200 ml. În prezent, nu există dovezi minime sau deloc că consumul acestor fructe determină interacțiuni medicamentoase semnificative clinic mediate de OATP. Inhibarea OATP pare să se disipeze într-o perioadă de timp mai scurtă decât inhibarea CYP3A4 intestinal. Aceste tipuri de interacțiuni pot fi evitate prin separarea consumului de medicamente și suc cu cel puțin 4 ore.

Pacienții cu vârsta peste 45 de ani au fost remarcați în literatura de specialitate ca fiind un grup cheie de pacienți vulnerabili la interacțiunile medicamentoase cu grapefruit. Această populație de pacienți este cel mai probabil să cumpere grepfrut și să aibă comorbidități care necesită mai multe medicamente. Pacienții mai în vârstă prezintă, de asemenea, un risc ridicat de interacțiuni semnificative din punct de vedere clinic cu sucurile de fructe, deoarece farmacocinetica este diferită la pacienții cu vârsta mai mare de 70 de ani și, în general, mecanismele compensatorii ale organismului nu funcționează la fel de eficient ca o vârstă.

David Bailey, dr., Și colegii săi au publicat o listă actualizată de medicamente care interacționează cu grapefruit, riscul de interacțiune estimat (de exemplu, foarte mare, ridicat sau intermediar) și potențialele evenimente adverse legate de doză în revista Canadian Medication Association în noiembrie 2012 Un rezumat al medicamentelor din categoriile de risc foarte ridicat și ridicat este prezentat în tabelele 1 și respectiv 2; aceste tabele nu sunt all inclusive.

tabelul 1. Medicamente cu un risc foarte mare de interacțiune cu grapefruit

Medicamente care interacționează (denumire generică) Evenimente adverse legate de doză
Maraviroc Hipotensiune posturală, sincopă
Lovastatin Rabdomioliza
Simvastatină Rabdomioliza
Dronedaronă Torsade de puncte
Ergotamina Gangrena, accident vascular cerebral
Ketamină orală Depresie respiratorie
Lurasidonă Torsade de puncte, hipotensiune ortostatică, sincopă

Sursa: Bailey DG și colab. Interacțiuni grapefruit - medicamente: fructe interzise sau consecințe evitabile [publicat online înainte de tipar 26 noiembrie 2012]? CMAJ.

masa 2. Medicamentele cu un risc ridicat de interacțiuni cu grapefruit

Sursa: Bailey DG și colab.

Cercetătorii au descris interacțiuni cu sucuri de fructe mediate de OATP cu sucuri de grapefruit, portocale și mere și în alte publicații. Un rezumat al anumitor medicamente implicate în aceste tipuri de interacțiuni este prezentat în Tabelul 3. Absorbția unor medicamente este redusă cu mai puțin de 10%, ceea ce nu se crede că este semnificativ clinic la majoritatea pacienților.

Tabelul 3. Interacțiuni cu suc de fructe mediate de OATP

Medicament Scăderea absorbției
Acebutolol 7%
Atenolol 40%
Aliskiren Aproximativ 60%
Ciprofloxacină Aproximativ 20%
Fexofenadina Aproximativ 40%
Levofloxacină 7%
Levotiroxină 11%
Mentelukast 0% - 22%

Abrevierea utilizată: OATP, polipeptidă organică care transportă anionul.
Sursa: Cupp M. OATP interacțiuni cu suc de fructe. Scrisoarea farmacistului/Scrisoarea prescriptorului. Iunie 2011.

Perle de consiliere a pacientului

FDA a lansat o piesă educațională care enumeră sfaturi pentru pacienți cu privire la interacțiunile potențiale cu sucurile de fructe (www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm292276.htm). Aceste puncte informaționale includ următoarele:

  • Educați pacienții să întrebe un farmacist sau alt furnizor de servicii medicale dacă pot bea grapefruit și alte sucuri cu medicamente prescrise.
  • Încurajați pacienții să citească Ghidul de medicamente sau foaia de informații pentru pacienți care vine cu medicamente eliberate pe bază de rețetă pentru a identifica orice interacțiune cu sucurile de fructe.
  • Încurajați pacienții să revizuiască etichetele Fapte medicamentoase de pe medicamentele fără prescripție medicală pentru interacțiunile cu sucurile de fructe.
  • Dacă pacienții trebuie să evite anumite sucuri de fructe, educați-i să verifice etichetele băuturilor aromate pentru a vă asigura că nu conțin acele sucuri.
  • Educați pacienții cu privire la alte fructe care ar trebui evitate, cum ar fi portocalele și tangelele din Sevilia, cu medicamente despre care se știe că interacționează cu grapefruitul.

Farmaciștii și profesioniștii din domeniul sănătății care analizează și educă în mod corespunzător pacienții cu privire la interacțiunile potențiale cu suc de fructe pot ajuta la minimizarea apariției acestora și la reducerea probabilității evenimentelor adverse.

Maria G. Tanzi, PharmD
Scriitor contribuitor, Farmacia astăzi