Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

introducere

Academiile Naționale de Științe, Inginerie și Medicină; Divizia de sănătate și medicină; Consiliul pentru alimentație și nutriție; Comitetul pentru dezvoltarea principiilor directoare pentru incluziunea obiectivelor finale ale bolilor cronice în aporturile de referință dietetice viitoare; MP Oria, Kumanyika S, editori. Principii directoare pentru dezvoltarea aporturilor de referință dietetice pe baza bolilor cronice. Washington (DC): National Academies Press (SUA); 2017 3 aug.

Principii directoare pentru dezvoltarea aporturilor de referință dietetice pe baza bolilor cronice.

Politica alimentară și nutrițională din Statele Unite și Canada emană dintr-o varietate de activități, inclusiv efectuarea supravegherii și monitorizării aportului alimentar, finanțarea și efectuarea cercetărilor și educației și revizuirea științei. Aceste activități constituie coloana vertebrală a dezvoltării recomandărilor dietetice bazate pe populație, precum și a proiectării de programe de asistență alimentară și nutrițională pentru populațiile vulnerabile, cu scopul final de a îmbunătăți nutriția și sănătatea populației. În Statele Unite, primele eforturi de stabilire a științei nutriției datează din 1893, când Congresul a autorizat S.U.A. Departamentul Agriculturii (USDA) a efectuat cercetări privind agricultura și nutriția umană, iar acest lucru a coincis cu o perioadă în care bolile cu deficit de nutriție, cum ar fi scorbutul și beriberi, erau descrise (HHS, 1988).

Publicarea DRI-urilor a însemnat o schimbare de paradigmă, menită parțial să permită o mai bună înțelegere a aporturilor alimentare ale populațiilor. Ca atare, DRI-urile au fost definite ca un set de șase valori de referință legate atât de aporturile adecvate, cât și de nivelurile superioare ale aporturilor. 1 DRIs sunt specificate pe baza vârstei, sexului și stadiului de viață și acoperă mai mult de 40 de nutrienți și substanțe alimentare. DRI-urile au fost înființate de diferite comitete de experți (comitete DRI) sub auspiciile Comitetului pentru alimentație și nutriție din Academiile Naționale de Științe, Inginerie și Medicină. Cel mai recent raport este o actualizare a DRI-urilor din 1997 pentru calciu și vitamina D (IOM, 2011b).

MOTIVE PENTRU STABILIREA ADMISIILOR DE REFERINȚĂ DIETARĂ A BOLII CRONICE

Ca răspuns, în 2015, un grup de lucru multidisciplinar sponsorizat de canadieni și americani Comitetele guvernamentale DRI s-au reunit pentru a identifica provocările științifice cheie întâmpinate în utilizarea obiectivelor finale ale bolii cronice pentru a stabili valorile DRI. Raportul lor, Opțiuni pentru bazarea aporturilor de referință dietetice (DRI) pe boli cronice: raport de la un grup de lucru mixt sponsorizat de SUA/Canada (de exemplu, Raportul de opțiuni) (Yetley și colab., 2017), a subliniat și a propus modalități de abordare a provocărilor conceptuale și metodologice legate de trei aspecte ale activității viitoarelor comitete DRI: (1) Care sunt nivelurile acceptabile de încredere că relația între o NOFS și o boală cronică este cauzală?, (2) Dacă există o relație cauzală, care sunt nivelurile acceptabile de încredere în date pentru a stabili o relație aport-răspuns și care sunt abordările pentru identificarea și caracterizarea relației aport-răspuns și dacă este cazul, să recomande DRIs? și (3) Care ar trebui să fie procesul organizațional pentru recomandarea DRIs pentru boli cronice?

DECLARAȚIA ACTIVITĂȚII

Declarația de sarcină pentru studiul actual (a se vedea caseta 1-1) solicită comitetului să evalueze opțiunile prezentate în raportul de opțiuni și să stabilească principiile directoare pentru includerea obiectivelor finale ale bolilor cronice pentru substanțele alimentare 5 care vor fi utilizate de viitoarele comitete ale academiilor naționale stabilirea aporturilor dietetice de referință (DRI). Raportul folosește termenul „substanță nutritivă sau alimentară” (NOFS) pentru a reflecta totalitatea acestei definiții.

CUTIE 1-1

Declarația sarcinii.

ABORDAREA COMITETULUI

Un comitet ad hoc format din 12 experți și 1 consultant a fost selectat pentru a răspunde declarației de sarcină. Experții au fost atrași dintr-o gamă largă de discipline, inclusiv nutriție umană, toxicologie, biostatistică, boli cronice majore legate de dietă, medicină preventivă, evaluarea calității studiului, metodologie de cercetare, epidemiologie și utilizarea DRI. Trei dintre membri s-au numărat printre autorii Raportului de opțiuni.

Pe parcursul studiului, au avut loc o reuniune publică și un atelier public pentru a colecta date și informații în domeniile solicitate de comitet, inclusiv clarificări de la sponsori legate de declarația de sarcină (a se vedea anexa A). Pe baza parțială a acestor clarificări, comitetul oferă următoarele considerații cheie legate de interpretarea declarației de sarcină.

Cadrul și procesul DRI

Cel mai recent raport DRI pentru vitamina D și calciu (IOM, 2011b) a adoptat conceptul de evaluare a riscurilor și componentele sale (identificarea pericolului, caracterizarea pericolului, evaluarea aportului și caracterizarea riscului) ca cadru de organizare aplicabil activităților în stabilirea EAR și UL (a se vedea anexa la acest capitol pentru descrierea fiecărui pas, deoarece se aplică la stabilirea DRIs). Raportul din 2011 precizează că adoptarea evaluării riscurilor ca paradigmă comună pentru EAR și UL și, în general, pentru orice indicator de interes, va avea ca rezultat un proces flexibil, transparent și adecvat pentru luarea deciziilor legate de DRIs. Urmând acest concept și declarația sarcinii (a se vedea caseta 1-1, punctul 3), comitetul a abordat două componente-cadru: (1) revizuirea și selecția indicatorilor (identificarea pericolelor) și (2) evaluarea răspunsului la aport și specificarea valorilor de referință (caracterizarea pericolului).

Pentru a-și îndeplini sarcina, comitetul a elaborat recomandări și principii directoare în jurul acestor două componente-cadru. În primul rând, comitetul a elaborat recomandări care răspund în mod specific sarcinii de selectare a opțiunilor din Raportul de opțiuni. Deoarece fiecare NOFS, boala cronică și relațiile lor vor prezenta idiosincrazii, recomandările vor avea valoare numai dacă sunt largi și flexibile. Prin contrast, principiile directoare sunt menite ca o bază pentru un proces DRI de boală cronică credibilă din punct de vedere științific. Deși recomandările privind integrarea bolii cronice ca o considerație în stabilirea DRIs ar trebui revizuite în viitor pe măsură ce se dobândesc mai multe practici și cunoștințe, principiile directoare sunt menite să reziste progreselor științifice și metodologice care vor avea loc în viitor.

FIGURI 1-2

Proces general pentru dezvoltarea DRI-urilor cu acțiuni, actori și relațiile lor. Secțiunea de evaluare a riscurilor indică elementele incluse în procesul comitetului DRI al Academiilor Naționale și relațiile acestora cu revizuirea sistematică și anterioară și ulterioară (mai multe).

Populația de interes

Expresia „populație aparent sănătoasă” (sau „populație generală” sau „populație sănătoasă”) a fost utilizată de comitetele DRI din trecut ca o modalitate de a defini populația acoperită de DRIs. Exclude persoanele care (1) au o boală cronică care trebuie tratată cu alimente medicale, (2) sunt subnutriți (subnutriți), (3) au boli care duc la tratamente de malabsorbție sau dializă sau (4) au crescut sau scăderea necesităților de energie din cauza dizabilității sau scăderii mobilității. Declarația sarcinii solicită ca acest comitet să utilizeze „populația aparent sănătoasă” într-un mod conform cu Raportul de opțiuni.

NUTRIENȚI ȘI ALTE SUBSTANȚE ALIMENTARE

După cum solicită declarația privind sarcina, comitetul se referă la substanțele alimentare ca „constând din substanțe nutritive esențiale sau condiționate esențiale, substanțe nutritive energetice sau alte componente alimentare bioactive naturale”. Termenul „nutrienți sau alte substanțe alimentare (NOFS)” este utilizat pe tot parcursul raportului.

Cu toate acestea, NOFS-urile nu sunt consumate într-o singură formă, dar pot fi consumate într-o varietate de forme chimice și în matrice, cum ar fi într-un supliment alimentar sau într-un aliment fortificat. Reflectând acest lucru, baza dovezilor pentru a evalua încrederea în relația cauzală dintre un NOFS și un rezultat pentru sănătate va proveni din studii în care NOFS este ingerat într-o varietate de forme chimice fie ca parte a unui aliment, fie ca supliment alimentar care ar putea influența sănătate. Forma chimică și matricea ar putea influența interacțiunile, disponibilitatea și bioechivalența acesteia. Prin urmare, nu se poate presupune că consumul unui NOFS ca parte a unui aliment are ca rezultat efecte echivalente cu consumul aceluiași NOFS ca supliment alimentar și va trebui să se facă o evaluare științifică cu privire la dacă rezultatele sunt comparabile.

Fara scop

În urma unei paradigme a modelului de risc, procesul de stabilire a DRI include activități de evaluare a riscurilor și de gestionare a riscurilor (a se vedea Figura 1-2). După cum sa menționat mai sus, sarcina comitetului se limitează la furnizarea de recomandări și principii directoare în legătură cu activitățile de evaluare a riscurilor în cadrul primelor două etape ale modelului de evaluare a riscurilor - identificarea și caracterizarea riscurilor. Comitetul nu a abordat activitățile legate de formularea problemei sau aplicarea DRIs, care sunt de competența S.U.A. și comitetele canadiene DRI. Deși comitetele DRI vor trebui să ia în considerare riscurile și beneficiile legate de sănătate și obiectivele de reducere a riscurilor pentru populație, alți factori importanți, cum ar fi costurile, judecățile și valorile sau factorii de implementare, sunt considerați competența SUA. și comitetele canadiene DRI și, prin urmare, și în afara domeniului de activitate al acestui comitet. Deoarece o revizuire sistematică bine realizată este esențială, acest raport include principii directoare legate de anumite aspecte ale efectuării unor revizuiri sistematice științifice riguroase, precum protocolul de revizuire sistematică.

Comitetul recunoaște că DRI-urile pentru anumite grupuri cronice ar trebui să fie ajustate pe baza caracteristicilor fiziologice și ale stilului de viață. Pe baza declarației de sarcină, care solicită comitetului să se concentreze asupra pașilor 1 și 2 din cadrul de evaluare a riscurilor (a se vedea anexa), acest raport nu abordează astfel de modificări potențiale. Comitetul recunoaște, de asemenea, că, la persoanele cu anumite boli, risc de boli sau boli cu deficit de nutrienți, cerințele pentru nutrienți vor fi diferite de cele pentru „populația aparent sănătoasă”. Acest raport nu abordează stabilirea unor astfel de niveluri de referință ale aportului, deoarece acestea sunt de obicei abordate prin referire la liniile directoare clinice pentru gestionarea bolii. În plus, acest raport nu abordează modificările cerințelor de nutrienți în cazurile în care un nutrient poate spori efectul unui produs farmaceutic. În scopuri de reglementare, în aceste cazuri, nutrienții sunt considerați a face parte din medicament (de exemplu, posibilele efecte benefice ale nivelurilor mai ridicate de folat atunci când sunt administrate în combinație cu anumite produse farmaceutice).

Public pentru acest raport

Declarația sarcinii explică faptul că principiile directoare vor fi utilizate pentru a include criteriile finale ale bolii cronice pentru NOFSs de către viitoarele comitete ale Academiilor Naționale pe măsură ce stabilesc DRIs. Procesul de stabilire a DRIs implică totuși munca coordonată a diferitelor grupuri de indivizi (de exemplu, echipa de revizuire sistematică, grupul de experți tehnici, managerii de riscuri și comitetele DRI; vezi Figura 1-2). Prin urmare, pentru cea mai mare valoare și eficacitate a procesului, unele recomandări și principii directoare ar trebui să fie luate în considerare de către echipa de revizuire sistematică, sponsori sau alții, pe măsură ce dezvoltă protocolul și sarcinile pentru comitetele DRI.

ORGANIZAREA RAPORTULUI

Tabelul 1-1 oferă o foaie de parcurs a raportului în care cititorul poate găsi, pe capitole, întrebările adresate și opțiunile relevante.