Marcați/Căutați această postare

Citare:

Dimensiune atașament
Introducere în boala pancreatică: pancreatită acută 664,31 KB

Ce este pancreatita acută?

introducere

Pancreatita acută este o inflamație a pancreasului. Pancreasul este o glandă care stă chiar în spatele stomacului (figura 1). Are două roluri: 1) să secrete sucuri digestive în intestinul subțire pentru a digera alimentele și a neutraliza secreția de acid gastric și 2) pentru a elibera insulină pentru a regla nivelul glucozei din sânge. Există trei tipuri de celule pancreatice: 1) celule acinare, care produc enzime digestive pancreatice; 2) celulele ductale care căptușesc canalele pancreatice, care secretă un fluid apos pentru a transporta enzimele digestive în intestin; și 3) celulele endocrine prezente în secțiunile Langerhans, care secretă insulină și alți hormoni (Figura 2). Deoarece celulele acinare și ductale secretă într-un canal, această porțiune se numește pancreas exocrin. Enzimele digestive pancreatice sunt fabricate ca precursori inactivi și transportate la intestinul subțire, unde există procese enzimatice suplimentare care transformă enzimele digestive inactive în cele active care digeră alimentele noastre. Când enzimele pancreatice sunt activate prematur în pancreas, acestea atacă pancreasul însuși în loc să digere alimente și provoacă pancreatită.

Pancreatita acută este cel mai frecvent motiv pentru spitalizare pentru o boală gastro-intestinală în Statele Unite. În 2009, au existat 275.000 de internări pentru pancreatită acută și un cost anual direct de 2,6 miliarde de dolari (1). La nivel mondial, incidența pancreatitei acute este cuprinsă între 4,9 și 73,4 cazuri la 100.000 (2, 3). Există o incidență tot mai mare a pancreatitei acute în Statele Unite. Riscul de pancreatită acută crește odată cu înaintarea în vârstă. Atât bărbații, cât și femeile sunt expuse riscului de pancreatită; cu toate acestea, diferența de gen este determinată de cauza pancreatitei acute. De exemplu, pancreatita acută datorată alcoolului este mai probabilă la bărbați decât la femei, ceea ce reflectă mai mult consumul de alcool la bărbați. În schimb, pancreatita acută datorată calculilor biliari este mai frecventă la femei. Mai mult de 60% din cazurile de pancreatită acută apar la adulți (4). Cu toate acestea, pancreatita acută la copii și adolescenți a devenit mai recunoscută. Pancreatita este de 2 până la 3 ori mai mare la afro-americani în comparație cu caucazienii (5).


Figura 1. Pancreasul. Pancreasul are 4 părți: cap, gât, corp și coadă. Figura 1A este un desen anatomic care prezintă aportul vascular al pancreasului. Figura 1b prezintă o imagine în secțiune transversală a pancreasului obținută de la un om normal. Din punct de vedere clinic, o astfel de imagine poate fi obținută prin tomografie computerizată (CT). Pancreasul se află în spatele stomacului care a fost îndepărtat pentru a vizualiza pancreasul. O parte din colon și buclele intestinului subțire sunt, de asemenea, anterioare pancreasului. În spatele pancreasului se află un număr de vase de sânge mari, inclusiv vena portă, vena cavă inferioară, aorta, artera și vena mezenterică superioară, rinichii și vertebrele. Canalul biliar comun distal trece prin capul pancreasului. Adaptat din Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Fiziologie pancreatică, fiziopatologie, pancreatită acută și cronică. Proiect de predare gastro-intestinală, Asociația Americană de Gastroenterologie. 2003.


Figura 2. Celulele pancreasului. Pancreasul are două tipuri de celule glandulare: celule exocrine care includ celule acinare și ductale și celule endocrine prezente în insulele Langerhans. Porțiunea exocrină a pancreasului reprezintă 85% din pancreas. Adaptat din Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Fiziologie pancreatică, fiziopatologie, pancreatită acută și cronică. Proiect de predare gastro-intestinală, Asociația Americană de Gastroenterologie. 2003.


Figura 3. Anatomia ductală. Canalul biliar comun se alătură canalului pancreatic și se varsă în duoden prin canalul Wirsung. Pietrele din vezica biliară pot cădea în conducta biliară comună, provocând obstrucție așa cum se vede în panoul B. Adaptat din Adaptat din Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Fiziologie pancreatică, fiziopatologie, pancreatită acută și cronică. 2003.

Ce cauzează pancreatita acută?

Există multe cauze ale pancreatitei acute. Cea mai frecventă cauză din Statele Unite se datorează calculilor biliari. Calculii biliari sunt roci mici care se formează în vezica biliară. Acestea sunt realizate din colesterol sau material biliar care se aglomerează pentru a forma o masă solidă. Calculii biliari pot trece în conducta biliară comună din vezica biliară și pot obstrucționa canalul pancreatic, determinând colectarea fluidelor pancreatice în canalul pancreatic, ducând la inflamația pancreasului, așa cum se arată în Figura 3. Pietrele biliare sunt mai frecvente la femei decât la bărbați. Poate apărea la toate grupele de vârstă, dar are o frecvență mai mare la pacienții vârstnici.

A doua cea mai frecventă cauză de pancreatită acută în Statele Unite este pancreatita acută indusă de abuzul de alcool. Aceasta este cea mai frecventă cauză de pancreatită acută în țările din afara Statelor Unite, în special în țările europene unde a existat o creștere a consumului de alcool. Pancreatita alcoolică este mai probabilă la populația de vârstă medie, cu o incidență maximă la 45-55 de ani (6). Alcoolul are efecte toxice și metabolice asupra celulelor acinare pancreatice (7). Poate provoca o obstrucție mică a canalelor, activarea prematură a enzimelor, fluxul sanguin anormal către pancreas, anomalii în sfincterul motilității Oddi și stimularea colecistokininei (CCK) și a eliberărilor de secretină care activează secreția pancreatică. Vedea Figura 4 de mai jos. Riscul de pancreatită crește odată cu cantitatea de alcool consumată. Relația dintre alcool și pancreatită nu este pe deplin înțeleasă, deoarece doar o mică parte din consumul excesiv de alcool duce la pancreatită. În prezent există interes în identificarea variațiilor genetice care pot predispune la pancreatită acută.


Figura 4. Efectele alcoolului asupra pancreasului. Modificările fluxului sanguin pancreatic, împreună cu generarea de radicali liberi din metabolismul etanolului, pot provoca leziuni ale radicalilor liberi. Stimularea secreției pancreatice cuplată cu spasmul sfincterului Oddi ar putea duce la o leziune obstructivă acută. Adaptat din Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Fiziologie pancreatică, fiziopatologie, pancreatită acută și cronică. 2003.

Recent, fumatul de țigări a apărut ca o cauză potențială a pancreatitei acute. Anterior, acest lucru era legat de consumul de alcool. Cu toate acestea, o analiză sistematică recentă și o analiză a mai multor seturi de date reunite (meta-analiză) a arătat că fumatul țigării este un factor de risc independent pentru dezvoltarea pancreatitei acute (8).

Creșterea trigliceridelor poate provoca, de asemenea, pancreatită acută. Concentrațiile serice ale trigliceridelor peste 1000 mg/dl pot duce la pancreatită acută. Mecanismul exact nu este clar înțeles, deși se crede că se datorează efectelor dăunătoare ale hidrolizei trigliceridelor în acizi grași cu lanț scurt, care pot fi toxici pentru pancreas. Nivelurile crescute de trigliceride sunt de obicei indicative ale aportului alimentar; cu toate acestea, pot apărea boli hipertrigliceridemice familiale cu o anomalie genetică primară. De asemenea, pacienții cu diabet vor avea, de asemenea, un risc de a avea niveluri crescute de trigliceride.

Pancreatita acută poate fi, de asemenea, o complicație a procedurilor de diagnostic, cum ar fi colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) și poate apărea la până la 30% dintre pacienții supuși ERCP. În general, diagnosticul se face dacă pacientul are dureri abdominale post procedurale persistente, greață și vărsături, cu o creștere a enzimelor pancreatice și/sau a imaginii care este în concordanță cu inflamația pancreatică.

Alte cauze rare includ

  • Niveluri ridicate de calciu
  • Infecții, inclusiv oreion și hepatită virală
  • Chirurgie abdominală
  • Traume directe la nivelul abdomenului, inclusiv leziuni provocate de sport, accidente auto și căderi
  • Mutații genetice ereditare
  • Malignitate

Cu toate acestea, în ciuda tuturor cauzelor cunoscute, mai mult de o treime din cazurile de pancreatită acută sunt idiopatice, ceea ce înseamnă că etiologia de bază este necunoscută (16, 17).

La copii, cauza pancreatitei este de obicei legată de medicamente, infecții (cum ar fi oreion, rujeolă, virusul Epstein-barr), traume contondente la nivelul abdomenului, defecte congenitale ale pancreasului și boli sistemice, cum ar fi sindromul hemolitic uremic, fibroza chistică și sindromul Reye (18).

Care sunt simptomele pancreatitei acute?

Simptomele pancreatitei acute includ apariția bruscă a durerii severe la nivelul abdomenului superior, care poate fi simțită simultan în spate, împreună cu greață, vărsături și balonare. Durerea este mai gravă după ce ai mâncat. Pacientul poate fi, de asemenea, icterizat, ceea ce ar indica o obstrucție a căii biliare. Pacientul poate avea, de asemenea, febră, dificultăți de respirație, ritm cardiac rapid sau lent sau probleme cu rinichii, dacă simptomele sunt severe. Durerea abdominală este, de asemenea, semnul timpuriu al pancreatitei acute la copiii mai mari. Cu toate acestea, la copiii mai mici, vărsăturile pot fi simptomul inițial.

Cum este diagnosticată pancreatita acută?

Cum se tratează pancreatita acută?

Pancreatita acută poate fi stratificată în diferite severități. Aproximativ 85% din cazuri sunt ușoare (numită și pancreatită acută interstițială, AIP), ceea ce indică un curs neevențial. În aproximativ 15% din cazuri, un pacient poate dezvolta pancreatită severă cu leziuni tisulare (numită și pancreatită acută necrozantă (ANP), în care va avea o recuperare complicată cu complicații sistemice. Există riscul de deces asociat cu ANP.

În cazurile ușoare de pancreatită acută, pacienții pot sau nu trebuie să fie internați. În unele cazuri, pot fi tratați acasă prin administrarea de medicamente pentru durere și lichide limpezi. În situațiile în care pacientul nu este în măsură să rețină lichide sau medicamente orale, este internat la spital pentru câteva zile și i se administrează lichide intravenoase și medicamente pentru durere. În cazurile de pancreatită severă, pacientul va fi internat în secția de terapie intensivă pentru o monitorizare mai atentă.

Dacă pancreatita acută se datorează calculilor biliari, pacientul poate fi supus unei proceduri cunoscute sub numele de colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP) pentru a îndepărta pietrele din conducta biliară și pentru a ameliora obstrucția. Un ERCP este un tub flexibil care se introduce prin gura pacientului și în duoden. Este special conceput pentru a avea acces la conducta biliară. Poate arăta anatomia pancreatică și biliară, inclusiv orice stricturi sau chisturi care ar fi putut provoca obstrucție. Pacienții cu pancreatită biliară vor avea un risc de 30% de a dezvolta din nou pancreatită acută în anul următor, cu excepția cazului în care vezica biliară este îndepărtată (19).

Care sunt complicațiile pancreatitei acute?

Cum poate fi prevenită pancreatita acută?

În acest moment, nu există nicio modalitate de screening a pacienților pentru a determina cine prezintă un risc de pancreatită acută, astfel încât să poată fi instituită prevenirea primară. Prevenirea secundară a pancreatitei acute depinde de etiologie. Colecistectomia va preveni alte cauze ale pancreatitei biliare. Controlul trigliceridelor va preveni alte episoade de pancreatită indusă de hipertrigliceridemie. Evitarea consumului de alcool și a fumatului poate reduce șansele de episoade recurente la pacienți.