S R Porter

1 unitate de medicină orală, UCL Eastman Dental Institute, 256 Gray's Inn Road, Londra WC1X 8LD

halitoză

C Scully

1 unitate de medicină orală, UCL Eastman Dental Institute, 256 Gray's Inn Road, Londra WC1X 8LD

Date asociate

Malodorul oral (halitoza) este frecvent; majoritatea oamenilor prezintă un element de miros oral neplăcut tranzitor la un moment dat. 1 w1 În lumea dezvoltată, 8-50% dintre oameni percep că au episoade recurente persistente de malodor oral. Acest articol oferă o trecere în revistă succintă a malodurii orale relevante pentru practicienii medicali.

Cine primește halitoză?

Malodorul oral este frecvent și poate afecta persoanele de toate vârstele. Atunci când este severă sau de lungă durată, poate reduce încrederea în sine și interacțiunile sociale. w2

Care este cauza cea mai probabilă a halitozei?

Malodorul oral la trezire este frecvent și, în general, nu este considerat ca halitoză. Malodorul oral de lungă durată este de obicei cauzat de o boală orală sau uneori nazofaringiană (caseta 1). Cea mai probabilă cauză a mirosului oral este acumularea de resturi alimentare și placă bacteriană dentară pe dinți și limbă, care rezultă din igiena orală deficitară și din inflamația gingivală (gingivită) și parodontală (gingivită/parodontită). Deși majoritatea tipurilor de gingivită și parodontită pot da naștere la malodor, gingivita ulcerativă acută necrozantă (boala Vincent, gura de tranșee) provoacă cea mai notabilă halitoză. Parodontita la adulți, caracterizată prin pierderea treptată a atașamentului parodontal legat de placa, poate provoca grade variabile de malodor oral. 2 Parodontita agresivă, caracterizată prin pierderea rapidă a osului parodontal și mobilitatea rezultantă a dinților, poate provoca malodor oral intens.

Lipsa de curățare orală din cauza xerostomiei (uscăciunea gurii) are, de asemenea, potențialul de a provoca sau de a spori malodor, w3 și unele dovezi indică faptul că purtarea protezelor dentare poate provoca uneori malodor pe cale orală, posibil în virtutea depunerilor crescute ale blănii. w4

Ce alte cauze ale halitozei există?

Malodorul oral tranzitoriu ușor apare adesea după somn și este uneori denumit „halitoză dimineața”. Acest lucru poate fi mai probabil la persoanele cu obstrucție nazală - de exemplu, din cauza infecției căilor respiratorii superioare - sau atunci când oamenii dorm într-o atmosferă caldă și uscată. Malodorul oral tranzitoriu poate apărea și după ce cineva a mâncat alimente volatile, cum ar fi usturoiul, ceapa sau condimentele (durianul este considerat a fi cel mai rău); respirația capătă un miros diferit care poate dura câteva ore. La fel, tutunul și alcoolul pot da naștere la mirosuri orale distincte care pot dura câteva ore, iar mirosul produselor din nucă de betel poate fi aproape continuu dacă persoana are un obicei persistent.

Puncte rezumative

Malodorizarea orală (halitoza) este frecventă la persoanele de toate vârstele

Igiena orală deficitară este cea mai frecventă cauză

Sursa orală de halitoză reflectă producția bacteriană locală de sulfuri și amine odifere

O serie de tulburări sistemice pot cauza rareori problema

Îmbunătățirea igienei orale, și poate a curățării limbii, este de obicei eficientă

Pacienții cu simptome de halitoză în absența unei mirosuri orale obiective pot justifica investigații psihologice sau sprijin

Infecțiile tractului respirator pot provoca malodoare orală ca o consecință a secrețiilor nazale sau sinusale care trec în orofaringe sau la persoanele care respiră predominant prin gură. Amigdalita și amigdalita pot fi, de asemenea, cauze ale halitozei. Corpurile străine din nas pot produce, de asemenea, un miros izbitor pentru respirație. 1 Bronșiectaziile și alte infecții pulmonare, cum ar fi cancerul, pot provoca, de asemenea, halitoză.

O serie de tulburări sistemice pot provoca rareori malodor oral (caseta 2). Este puțin probabil ca halitoza unor astfel de tulburări să fie o caracteristică timpurie a unei astfel de boli (inclusiv diabetul zaharat de tip 1 nediagnosticat) și este o constatare incidentă în timpul examinării clinice. De interes, s-a sugerat că infecția cu Helicobacter pylori provoacă o schimbare subiectivă a mirosului oral. 3 O gamă largă de medicamente poate provoca rar malodor oral (caseta 3).

Trimetilaminuria („sindromul mirosului de pește”) este o afecțiune rară caracterizată de o durere orală și corporală îndelungată cauzată de un exces de trimetilamină care produce un miros amoniacal ascuțit asemănător cu cel al peștilor putreziți. Această tulburare reflectă fie activitatea defectă a mono-oxigenazei flavinei (adesea determinată genetic), fie o supraîncărcare de precursori ai flavinei mono-oxigenază - de exemplu, după tratamentul colinei pentru coreea Huntington sau boala Alzheimer. 4 Hipermetioninemia este o altă tulburare metabolică rară care poate duce la apariția malodorului oral. 5

Caseta 1: Cauzele frecvente ale simptomului malodorului oral (halitoză)

Boală orală

Gingivita ulcerativă acută necrozantă

Parodontita adultă și agresivă

Boala respiratorie

Produse alimentare volatile

Caseta 2: Cauze sistemice posibile ale malodorului oral

Boală febrilă acută

Infecție a tractului respirator (de obicei superior)

Infecția cu Helicobacter pylori (?)

Boala de reflux gastro-esofagian

Stenoza pilorică sau obstrucția duodenală

Insuficiență hepatică (fetor hepaticus)

Insuficiență renală (etapa finală)

Menstruație (respirație menstruală)

Mai important, unii pacienți se plâng de miros oral, dar nu au halitoză confirmabilă, chiar și cu teste obiective. Acest simptom poate fi atribuit unei forme de amăgire sau hipocondriază monosimptomatică (malodorizare auto-orală, halitofobie). Astfel de oameni interpretează greșit acțiunile altora ca pe un indiciu că respirația lor este jignitoare și, cu timpul, acești pacienți pot adopta o varietate de comportamente pentru a reduce la minimum problema percepută (cum ar fi acoperirea gurii atunci când vorbesc, evitarea sau păstrarea unei distanțe față de alte persoane, sau evitarea interacțiunilor sociale). Persoanele cu halitofobie se fixează adesea cu curățarea dinților și curățarea limbii și folosesc frecvent gume de mestecat, mentă, apă de gură și spray-uri în speranța de a-și reduce suferința. 1, 6

Care este sursa orală de halitoză?

Malodorul care apare din gură este consecința putrefacției microbiene a resturilor alimentare, a celulelor, a salivei și a sângelui. Microbii orali cu cea mai mare probabilitate de a provoca miros oral sunt bacteriile Gram negative și includ Prevotella (Bacteroides) melaninogenica, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia, Bacteroides loescheii, Enterobacteriaceae, Tanneipedalensii (Tanneipedalensii), nucleatum, Fusobacterium nucleatum polymorphum și Fusobacterium periodonticum. 2, 7 Cu toate acestea, nu există nicio asociere evidentă între malodorul oral și orice infecție bacteriană specifică, sugerând că halitoza reflectă interacțiuni complexe între mai multe specii bacteriene orale. Agenții care dau naștere malodorului oral includ în special compușii volatili ai sulfului, diaminele și acizii grași cu lanț scurt (caseta 4).

Aceste interacțiuni bacteriene sunt cel mai probabil să apară în crăpăturile gingivale și în buzunarele parodontale, dar mirosul oral poate apărea și din limba dorsală posterioară (și acest lucru explică de ce mirosul oral poate apărea uneori la persoanele cu o igienă orală bună). Ca o consecință a suprafeței sale mari și papilare, dorsul limbii poate reține cantități mari de celule descuamate, leucocite și microorganisme (și, probabil, constituenți salivari). Conținutul microbian pe limbă poate fi mai mare, 8, 9, dar nu neapărat diferit, w5 la persoanele cu boală parodontală decât la altele.

Caseta 3: Exemple de medicamente care pot provoca malodor oral

Nitriți și nitrați

Unii agenți citotoxici

Caseta 4: Componente odorifere care dau naștere malodorului oral

Compuși volatili ai sulfului

Diamines

Acizi grași cu lanț scurt

Caseta 5: Evaluarea clinică a malodorului oral

Subiectiv

Intensitatea - metoda organoleptică

Mirosind separat aerul gurii și nasului

Ușor de făcut, nu necesită pregătire clinică

Calitatea - metoda hedonică

Rar aplicabil clinic

Necesită judecători clinici bine pregătiți

Obiectiv

Detectarea sulfurilor cu un monitor adecvat - simplu, dar poate să nu detecteze malodorul oral cauzat de componentele non-sulfuroase

Cromatografia gazoasă - nu se aplică pentru practica clinică de rutină

Detectarea bacteriilor (cum ar fi testul de benzoil-arginină-naftilamidă, reacția în lanț a polimerazei, microscopia în câmp întunecat) - nu se aplică pentru practica clinică de rutină

Cum este diagnosticată și evaluată halitoza?

Evaluarea clinică a malodurii orale este de obicei subiectivă și se bazează pe mirosul aerului expirat al gurii și nasului și compararea celor două (evaluare organoleptică). Mirosul detectabil din gură, dar nu din nas, este probabil să aibă origine orală sau faringiană. Mirosul numai din nas este probabil să provină din nas sau din sinusuri. 10 În cazuri rare când mirosul din nas și gură sunt de o intensitate similară, poate fi probabil o cauză sistemică a mirosului urât (caseta 5). Evaluarea calității mirosului (metoda hedonică) se bazează pe utilizarea judecătorilor clinici instruiți. 11, 12

Măsurarea obiectivă a componentelor respirației este rar utilizată în practica clinică de rutină, deoarece este costisitoare și consumă mult timp. Compușii volatili ai sulfului pot fi măsurați utilizând un monitor portabil de sulf, dar, deoarece mirosul oral poate cuprinde alți agenți decât compuși volatili ai sulfului, acesta poate oferi o evaluare inexactă a sursei și intensității malodorului oral. Cromatografia gazoasă a respirației orale este o metodă potențială de determinare a componentelor malodorului oral, dar aceasta nu are o aplicație clinică practică. w6 De asemenea, detectarea activităților bacteriene asemănătoare cu tripsina (testul benzoilargininei-naftilamidei, microscopia în câmp întunecat și detectarea în timp real a reacției în lanț a polimerazei cantitative a microbilor probabili cauzali w7) nu se încadrează în evaluarea clinică de rutină a malodorului oral.

Care este tratamentul halitozei?

Caseta 6 prezintă tratamentul halitozei. Tratamentul este îndreptat în primul rând spre educarea pacientului cu privire la cauza și prevenirea și diminuarea acumulării de bacterii orale. Curățarea eficientă a dinților, inclusiv periajul și folosirea atei interdentare, poate reduce în mod semnificativ malodor oral, în special la persoanele cu igienă orală slabă și boli gingivale și parodontale conexe. 2, 13

Dacă igiena orală este deja bună sau se îmbunătățește și totuși persistența mirosului oral persistă, limba poate fi sursa probabilă de miros și, prin urmare, poate fi indicată curățarea limbii. O revizuire sistematică recentă a concluzionat că răzuirea limbii poate avea un beneficiu limitat în reducerea malodorului oral pe termen lung. 14 Cu toate acestea, cu condiția ca curățarea limbii să se facă cu ușurință și în mod regulat, nu este posibil să se facă rău și pacienții pot găsi beneficii cel puțin pe termen scurt. Guma de mestecat pare să ducă doar la o reducere tranzitorie a malodorii orale. 15

Gama de apă de gură sugerată pentru tratamentul mirosului oral acționează prin reducerea fie a încărcăturii bacteriene, fie a compușilor odoriferi asociați. Din păcate, puține studii randomizate controlate au analizat eficacitatea acestora. Gluconatul de clorhexidină produce o scădere a bacteriilor care produc compuși volatili ai sulfului, w8 și apa de gură sau spray-ul pot fi mai eficiente în reducerea malodorului oral timp de câteva ore decât îmbunătățirea igienei bucale. 17 O apă de gură de clorhexidină/clorură de cetilpiridiniu și lactat de zinc reduce, de asemenea, malodorul oral. w9 Pacienții pot, totuși, să fie reticenți în utilizarea clorhexidinei pe termen lung, deoarece are un gust neplăcut, poate da naștere unei senzații de arsură a mucoasei bucale dacă este utilizat prea frecvent și poate provoca colorarea (reversibilă) a dinților. O apă de gură cu două faze ulei-apă poate reduce malodorul oral timp de câteva ore, fără efecte adverse. 18, 19 Alte ape de gură care pot reduce malodorul oral timp de câteva ore includ clorură de cetilpiridiniu, dioxid de clor w10, 20 w11 și clorură de zinc. 21 w12

Triclosanul are atât o acțiune directă împotriva compușilor de sulf volatili, cât și un efect antibacterian; utilizat în apele de gură și pastele de dinți, poate reduce malul oral. Acțiunea triclosanului împotriva compușilor de sulf volatili, însă, pare să depindă în principal de agentul de solubilizare cu care este livrat. w13 O formulare de triclosan/copolimer/fluorură de sodiu pare a fi deosebit de eficientă în reducerea compușilor de sulf volatili, a bacteriilor orale și a malodorului oral. 22, 23 w14

Caseta 6: Tratamentul malodorului oral

Investigați și gestionați o posibilă sursă sistemică (non-orală) dacă metoda organoleptică detectează malodorul atât din gură, cât și din nas

Îmbunătățiți igiena orală prin curățarea dinților profesioniști și administrată de pacient

Curățarea regulată a limbii atraumatică

Utilizarea regulată a pastelor de dinți antimicrobiene și a apelor de gură, cum ar fi