KAREN L. WHALEN, PharmD, Universitatea din Florida College of Pharmacy - St. Petersburg Campus, Seminole, Florida

ROBERT D. STEWART, PharmD, Bay Pines Veterans Affairs Healthcare System, Bay Pines, Florida

Sunt medic Fam. 1 Decembrie 2008; 78 (11): 1277-1282.

Secțiuni articol

Aproximativ 23,6 milioane de adulți din Statele Unite au diabet.1 Hipertensiunea este o comorbiditate frecventă la acești pacienți; este de 1,5 până la trei ori mai frecventă la pacienții cu diabet decât la cei care nu au boala.2, 3 Bolile de inimă și accidentul vascular cerebral reprezintă 65% din decesele la pacienții cu diabet zaharat4, iar hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru acestea complicații macrovasculare. În plus, hipertensiunea arterială crește semnificativ riscul de complicații microvasculare, cum ar fi nefropatia și retinopatia.2, 3 Marea Britanie. Studiul prospectiv al diabetului (UKPDS) 38 a arătat că controlul strict al tensiunii arteriale este asociat cu reduceri semnificative ale riscului de accident vascular cerebral, complicații macrovasculare și mortalitate legată de diabet.5 În studiul Tratament optim cu hipertensiune arterială, pacienții cu diabet zaharat a căror tensiune arterială diastolică ( DBP) a fost mai mic de 80 mm Hg a avut o reducere de 50% a evenimentelor cardiovasculare majore comparativ cu cei a căror DBP a fost mai mică de 90 mm Hg.6 Controlul hipertensiunii este cheia reducerii riscului cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat. Este o componentă integrală a unui plan de îngrijire cuprinzător care ar trebui să includă managementul optim al diabetului și hiperlipidemiei, terapiei cu aspirină și modificărilor stilului de viață.

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Tensiunea arterială țintă la pacienții cu diabet este mai mică de 130/80 mm Hg.

Inhibitorii ECA și ARB sunt agenți preferați în gestionarea pacienților cu hipertensiune și diabet.

Dacă tensiunea arterială țintă nu este atinsă cu un inhibitor ECA sau ARB, în plus față de un diuretic tiazidic este terapia de linia a doua preferată pentru majoritatea pacienților cu diabet zaharat.

Blocanții beta trebuie utilizați ca parte a regimului antihipertensiv inițial la pacienții cu diabet zaharat și antecedente de infarct miocardic, insuficiență cardiacă, boală coronariană sau angină stabilă.

Blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice trebuie rezervate pacienților cu diabet care nu pot tolera agenții antihipertensivi preferați sau celor care au nevoie de agenți suplimentari pentru a atinge tensiunea arterială țintă.

Majoritatea pacienților cu diabet zaharat necesită tratament cu o combinație de agenți antihipertensivi pentru a atinge tensiunea arterială țintă.

ACE = enzimă inhibitoare a angiotensinei; ARB = blocant al receptorilor angiotensinei .

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml .

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Tensiunea arterială țintă la pacienții cu diabet este mai mică de 130/80 mm Hg.

Inhibitorii ECA și ARB sunt agenți preferați în gestionarea pacienților cu hipertensiune și diabet.

Dacă tensiunea arterială țintă nu este atinsă cu un inhibitor ECA sau ARB, în plus față de un diuretic tiazidic este terapia de linia a doua preferată pentru majoritatea pacienților cu diabet zaharat.

Blocanții beta trebuie utilizați ca parte a regimului antihipertensiv inițial la pacienții cu diabet zaharat și antecedente de infarct miocardic, insuficiență cardiacă, boală coronariană sau angină stabilă.

Blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice trebuie rezervate pacienților cu diabet care nu pot tolera agenții antihipertensivi preferați sau celor care au nevoie de agenți suplimentari pentru a atinge tensiunea arterială țintă.

Majoritatea pacienților cu diabet necesită tratament cu o combinație de agenți antihipertensivi pentru a atinge tensiunea arterială țintă.

ECA = enzimă inhibitoare a angiotensinei; ARB = blocant al receptorilor angiotensinei .

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Recomandări de orientare

Dovezile susțin ținte agresive ale tensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat. Liniile directoare de consens ale Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul tensiunii arteriale crescute7; Asociația Americană a Diabetului (ADA) 8; și Fundația Națională a Rinichilor (NKF) 9 recomandă un obiectiv al tensiunii arteriale mai mic de 130/80 mm Hg la pacienții cu diabet zaharat. ADA recomandă, de asemenea, ca tensiunea arterială să fie măsurată la fiecare întâlnire cu pacienții.2, 8 pacienți cu diabet a căror tensiune arterială sistolică este cuprinsă între 130 și 139 mm Hg sau a căror DBP este între 80 și 89 mm Hg sunt candidați pentru un studiu de trei luni de modificări ale stilului de viață (Tabelul 1 2, 7, 10) .7, 8 Pacienții care nu ating o tensiune arterială mai mică de 130/80 mm Hg cu modificări ale stilului de viață și cei a căror tensiune arterială este mai mare de 140/90 mm Hg, ar trebui să fie tratat cu terapie farmacologică. Din cauza îngrijorării că scăderea excesivă a DBP poate fi asociată cu o creștere a evenimentelor cardiovasculare, tensiunea arterială trebuie redusă treptat. Nu este recomandată scăderea DBP la mai puțin de 60 mm Hg, în special la pacienții cu boală coronariană coexistentă (CAD) .7, 11

Modificări ale stilului de viață pentru gestionarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat

Limitați consumul de alcool la două băuturi pe zi pentru bărbați sau o băutură pe zi pentru femei.

Implementați dieta DASH; mâncați patru sau cinci porții de fructe, patru sau cinci porții de legume și șase până la opt porții de cereale integrale în fiecare zi; crește aportul de calciu (1.250 mg pe zi), magneziu (500 mg pe zi) și potasiu (4.700 mg pe zi); limitați aportul de colesterol la 150 mg zilnic și grăsimile saturate la 6% din caloriile zilnice.

Angajați-vă în 30 până la 45 de minute de activitate de intensitate moderată în majoritatea zilelor săptămânii.

Opriți fumatul pentru a îmbunătăți sănătatea cardiovasculară generală.

Limitați aportul de sodiu la 2,4 g pe zi.

Pierdeți greutatea, dacă este necesar, pentru a menține o greutate corporală sănătoasă (adică, indicele de masă corporală de 19 până la 25 kg pe m 2).

DASH = Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea .

Informații din referințele 2, 7 și 10 .

Modificări ale stilului de viață pentru gestionarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat

Limitați consumul de alcool la două băuturi pe zi pentru bărbați sau o băutură pe zi pentru femei.

Implementați dieta DASH; mâncați patru sau cinci porții de fructe, patru sau cinci porții de legume și șase până la opt porții de cereale integrale în fiecare zi; crește aportul de calciu (1.250 mg pe zi), magneziu (500 mg pe zi) și potasiu (4.700 mg pe zi); limitați aportul de colesterol la 150 mg zilnic și grăsimile saturate la 6% din caloriile zilnice.

Angajați-vă în 30 până la 45 de minute de activitate de intensitate moderată în majoritatea zilelor săptămânii.

Opriți fumatul pentru a îmbunătăți sănătatea cardiovasculară generală.

Limitați aportul de sodiu la 2,4 g pe zi.

Pierdeți greutatea, dacă este necesar, pentru a menține o greutate corporală sănătoasă (adică, indicele de masă corporală de 19 până la 25 kg pe m 2).

DASH = Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea .

Informații din referințele 2, 7 și 10 .

Terapia farmacologică

INHIBITORII ACE

NKF recomandă inhibitori ai ECA sau ARB ca agenți preferați pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat și boli renale cronice de stadiul 1, 2, 3 sau 4. și, prin urmare, o creștere a nivelurilor serice de creatinină.14 Prin urmare, unii medici pot fi reticenți în continuarea acestor medicamente, în special la pacienții cu boli renale subiacente. Creșterile tranzitorii cu mai puțin de 30% peste valoarea inițială sunt asociate cu conservarea ulterioară a funcției renale și nu ar trebui considerate motive pentru întreruperea tratamentului.14-16 O creștere acută a nivelului creatininei serice mai mare de 30% sau dezvoltarea hiperkaliemiei ar trebui reducerea dozelor sau întreruperea inhibitorului ECA sau ARB.14, 15

BLOCANTE DE RECEPTOR ANGIOTENSIN

La fel ca inhibitorii ECA, ARB-urile reduc complicațiile diabetului (de exemplu, progresia bolii renale) și sunt agenți preferați pentru gestionarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat.8 Într-un studiu controlat randomizat (RCT) al pacienților cu diabet zaharat de tip 2 și nefropatie precoce, telmisartan (Micardis) a demonstrat non-inferioritate în comparație cu enalapril (Vasotec) în prevenirea reducerii GFR.17 Niciun pacient nu a dezvoltat boală renală în stadiul final în timpul studiului de cinci ani, iar numărul de evenimente cardiovasculare și decese generale a fost în mod similar scăzut în ambele grupuri.

ARB sunt eficiente în întârzierea apariției insuficienței renale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială și macroalbuminurie.8, 9, 18, 19. cu placebo (19,6 versus 25,5 la sută; NNT = 17) .18 Pacienții care au primit losartan au avut o incidență mai mică a insuficienței cardiace care necesită spitalizare; cu toate acestea, mortalitatea cardiovasculară și cea pentru toate cauzele nu au diferit între grupurile de tratament și de control.18 În mod similar, o revizuire sistematică a utilizării ARB la pacienții cu afecțiuni renale diabetice nu a constatat nicio reducere semnificativă a mortalității prin toate cauzele comparativ cu placebo. costul lor mai mare și lipsa de beneficii dovedite în reducerea mortalității la pacienții cu diabet zaharat și boli de rinichi, ARB-urile ar trebui rezervate pacienților care nu pot tolera inhibitorii ECA.

Efectele renoprotectoare ale inhibitorilor ECA și ARB sunt independente de proprietățile de scădere a tensiunii arteriale. Prin urmare, combinația dintre un inhibitor ECA și un ARB este o opțiune la pacienții atent selectați cu macroalbuminurie persistentă în ciuda tensiunii arteriale controlate.9 Deși această combinație de medicamente are un efect antiproteinuric mai mare decât oricare dintre agenții singuri, nu există dovezi că îmbunătățește pacientul- rezultate orientate mai mult decât fie agentul singur, fie alte combinații de medicamente

DIURETICA

BLOCANTE BETA

Blocanții beta sunt un adjuvant util atunci când este necesară terapia combinată pentru a atinge tensiunea arterială țintă la pacienții cu diabet zaharat.7 Acești agenți au efecte antihipertensive suplimentare atunci când sunt combinați cu inhibitori ai ECA la pacienții cu o rată a pulsului inițială mai mare de 84 bătăi pe minut. În studiul UKPDS 39, atenololul (Tenormin) a fost comparabil cu un inhibitor al ECA în reducerea incidenței complicațiilor microvasculare, IM, deceselor legate de diabet și mortalității din toate cauzele23. asociate cu insuficiența cardiacă.2, 3, 11 beta-blocantele sunt o componentă importantă a regimurilor antihipertensive la pacienții cu diabet zaharat, CAD și angină stabilă.7, 9, 11

În trecut, medicii ezitau să utilizeze beta-blocante la pacienții cu diabet, din cauza îngrijorării că simptomele hipoglicemiante ar putea fi mascate sau că recuperarea după hipoglicemie ar putea fi tocită. Cu toate acestea, UKPDS 39 nu a arătat nicio diferență în ratele episoadelor hipoglicemiante minore sau majore la pacienții tratați cu atenolol comparativ cu cei tratați cu captopril (Capoten) .23 În mod similar, au existat îngrijorări cu privire la potențialul beta-blocantelor de a agrava sensibilitatea la insulină și glucoză. intoleranță.7, 24 Cu toate acestea, aceste modificări sunt de obicei de mică semnificație clinică și pot fi gestionate prin ajustarea terapiei diabetului, dacă este necesar. Pentru majoritatea pacienților, beneficiul morbidității și mortalității cardiovasculare reduse depășește riscul relativ minor de modificări ale controlului metabolic.3, 7.

Carvedilolul (Coreg) este mai puțin probabil decât beta-blocantele tradiționale să înrăutățească sensibilitatea la insulină la pacienții cu diabet zaharat.24, 25 Acest lucru a fost atribuit efectelor vasodilatatoare legate de proprietățile sale de blocare alfa1. Cu toate acestea, nu se știe dacă efectele metabolice mai neutre duc la reducerea ratelor de morbiditate și mortalitate.

BLOCANTE DE CANAL DE CALCIU

Blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice (CCB) reduc evenimentele cardiovasculare la pacienții cu diabet și hipertensiune; cu toate acestea, pot fi inferiori altor agenți în unele rezultate cardiovasculare.7, 26 În studiul hipertensiunii sistolice în Europa, pacienții tratați cu nitrendipină (nedisponibil în Statele Unite) au avut o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare și a mortalității în comparație cu grupul de control., dar mulți pacienți au primit, de asemenea, inhibitori ai ECA sau diuretice pentru a atinge tensiunea arterială țintă.26 Studiul ALLHAT nu a constatat nicio diferență semnificativă în incidența infarctului miocardic non-fatal, a bolii cardiovasculare fatale și a mortalității pentru toate cauzele la pacienții tratați cu amlodipină comparativ cu cei tratați cu un diuretic; cu toate acestea, amlodipina a fost asociată cu o rată mai mare de insuficiență cardiacă (risc relativ = 1,39; interval de încredere de 95%, 1,22-1,59) .21 Două ECA mari au găsit un risc semnificativ mai mare de IM letal și non-fatal la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care au fost tratați cu un dihidropiridină CCB în comparație cu cei tratați cu un inhibitor ECA.27, 28 Rata mortalității cardiovasculare și toate cauzele nu au fost semnificativ diferite între cele două tratamente antihipertensive.

Un RCT mare a arătat că ratele morbidității și mortalității cardiovasculare la pacienții tratați cu nondihidropiridină CCB (verapamil [Calan, Isoptin]) au fost comparabile cu cele la pacienții cărora li s-a administrat un regim bazat pe beta-blocant.29 Un al doilea studiu a găsit rezultate similare atunci când un verapamil -regimul bazat a fost comparat cu un regim beta-blocant– sau regim bazat pe diuretic.30

CCB-urile cu dihidropiridină și nondihidropiridină sunt mai puțin eficiente decât inhibitorii ECA și ARB-urile în încetinirea progresiei bolii renale diabetice. .19 Deoarece CCB-urile pot fi inferioare în unele rezultate orientate spre pacient la cei cu diabet zaharat, acestea ar trebui rezervate pacienților care nu pot tolera agenții preferați sau celor care au nevoie de agenți suplimentari pentru a atinge tensiunea arterială țintă.2, 9.

Abordarea pacientului

Majoritatea pacienților cu diabet zaharat necesită terapie combinată pentru a obține o tensiune arterială mai mică de 130/80 mm Hg.2, 7 - 9 Trebuie utilizate medicamente antihipertensive cu diferite mecanisme de acțiune. Multe combinații de doze fixe sunt disponibile și ar trebui luate în considerare dacă este nevoie de mai mult de un agent pentru controlul tensiunii arteriale.3 Figura 1 oferă o abordare sugerată a gestionării hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat.7 - 9

Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat

diabet

Algoritm pentru tratamentul hipertensiunii la pacienții cu diabet zaharat. (ACE = enzimă de conversie a angiotensinei; ARB = blocant al receptorilor angiotensinei; TA = tensiune arterială; CCB = blocant al canalelor de calciu; GFR = rata de filtrare glomerulară.)

Informații din referințele de la 7 la 9 .

Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat

Algoritm pentru tratamentul hipertensiunii la pacienții cu diabet zaharat. (ACE = enzimă de conversie a angiotensinei; ARB = blocant al receptorilor angiotensinei; TA = tensiune arterială; CCB = blocant al canalelor de calciu; GFR = rata de filtrare glomerulară.)

Informații din referințele de la 7 la 9 .

Când tensiunea arterială țintă nu este atinsă cu modificări ale stilului de viață, inhibitorii ECA sunt recomandați ca terapie de primă linie.2, 8, 9 ARB pot fi utilizați la pacienții care nu pot tolera inhibitori ECA. Dacă titrarea adecvată a inhibitorului ECA sau ARB nu asigură o reducere satisfăcătoare a tensiunii arteriale, adăugarea unui diuretic tiazidic este pasul următor.8, 9 La pacienții cu insuficiență renală semnificativă, poate fi utilizat în schimb un diuretic buclă; cu toate acestea, nu există suficiente date din studiile clinice pentru a susține această recomandare. Pentru majoritatea pacienților, beta-blocantele sau CCB sunt agenți de linia a treia

Dacă tensiunea arterială nu este controlată prin adăugarea unui beta-blocant, trebuie adăugat un CCB (sau invers). În general, combinația dintre un beta-blocant și un CCB non-dihidropiridinic trebuie evitată din cauza riscului de bradicardie și blocaj cardiac. La pacienții cu hipertensiune rezistentă pot fi luați în considerare agenți alternativi, cum ar fi blocanții alfa și hidralazina. Acești pacienți trebuie evaluați pentru aderență și trebuie luată în considerare trimiterea la un subspecialist.2, 8 Trebuie luate întotdeauna în considerare cauzele secundare ale hipertensiunii arteriale la evaluarea tensiunii arteriale crescute.