Din ce în ce mai multe studii arată că a fi supraponderal nu scurtează întotdeauna viața, dar unii cercetători din domeniul sănătății publice ar prefera să nu vorbească despre ele.

Instrumente pentru articole

marele

ILLUstration by gary neil

La 20 februarie târziu, dimineața, mai mult de 200 de persoane au împachetat un auditoriu la Școala de Sănătate Publică Harvard din Boston, Massachusetts. Scopul evenimentului, potrivit organizatorilor săi, a fost de a explica de ce un nou studiu despre greutate și moarte a fost absolut greșit.

Raportul, o meta-analiză a 97 de studii, incluzând 2,88 milioane de oameni, a fost lansat pe 2 ianuarie în Jurnalul Asociației Medicale Americane (JAMA) 1. O echipă condusă de Katherine Flegal, epidemiolog la Centrul Național pentru Statistici de Sănătate din Hyattsville, Maryland, a raportat că persoanele considerate „supraponderale” conform standardelor internaționale au fost cu 6% mai puține șanse de a muri decât cele cu greutate „normală” în același timp perioadă.

Rezultatul părea să contracareze decenii de sfaturi pentru a evita chiar și o creștere modestă în greutate, provocând acoperire în majoritatea presei majore - și o reacție ostilă din partea unor experți în sănătate publică. „Acest studiu este într-adevăr o grămadă de gunoi și nimeni nu ar trebui să-și piardă timpul citindu-l”, a declarat Walter Willett, cercetător principal în nutriție și epidemiologie la școala Harvard, într-un interviu radio. Mai târziu, Willett a organizat simpozionul de la Harvard - unde vorbitorii s-au aliniat pentru a critica studiul lui Flegal - pentru a contracara acea acoperire și a evidenția ceea ce el și colegii săi au văzut ca fiind probleme cu ziarul. „Hârtia Flegal era atât de greșită, atât de înșelătoare și atât de confuză pentru atât de mulți oameni, ne-am gândit că ar fi cu adevărat important să săpăm mai adânc”, spune Willett.

Însă mulți cercetători acceptă rezultatele Flegal și le văd ca doar cel mai recent raport care ilustrează ceea ce este cunoscut sub numele de paradoxul obezității. A fi supraponderal crește riscul unei persoane de diabet, boli de inimă, cancer și multe alte boli cronice. Dar aceste studii sugerează că pentru unii oameni - în special cei care sunt de vârstă mijlocie sau mai în vârstă, sau deja bolnavi - un pic de greutate suplimentară nu este deosebit de dăunător și poate fi chiar de ajutor. (Cu toate acestea, a fi atât de supraponderal încât să fii clasificat obez este aproape întotdeauna asociat cu rezultate slabe de sănătate.)

Sursa: Childers, D.K. & Allison, D.B. Int. J. obezitate 34, 1231 - 1238 (2010).

Paradoxul a determinat multe discuții în comunitatea de sănătate publică - inclusiv un șir de scrisori JAMA luna trecută 2 - în parte, deoarece epidemiologia implicată este complexă, iar eliminarea factorilor de confuzie este dificilă. Dar cea mai controversată parte a dezbaterii nu este despre știința în sine, ci despre cum să vorbim despre ea. Experții în sănătate publică, inclusiv Willett, au petrecut zeci de ani subliniind riscurile de a transporta excesul de greutate. Studii precum Flegal sunt periculoase, spune Willett, deoarece ar putea confunda publicul și medicii și ar putea submina politicile publice de reducere a creșterii ratelor de obezitate. „Va exista un procent de medici care nu vor sfătui un pacient supraponderal din această cauză”, spune el. Mai rău, spune el, aceste descoperiri pot fi deturnate de grupuri puternice de interes special, precum lobby-urile pentru băuturi răcoritoare și produse alimentare, pentru a influența factorii de decizie politică.

Dar mulți oameni de știință spun că nu se simt confortabil cu ideea de a ascunde sau a respinge datele - în special descoperirile care au fost reproduse în multe studii - de dragul unui mesaj mai simplu. „Este posibil ca un studiu să nu vă spună neapărat adevărul, dar o mare parte a studiilor care spun același lucru și sunt consecvenți, ceea ce este întăritor”, spune Samuel Klein, medic și expert în obezitate la Universitatea Washington din St Louis, Missouri. „Trebuie să urmărim datele la fel ca drumul de cărămidă galbenă, la adevăr.”

Aruncând o curbă

Noțiunea că excesul de greutate grăbește moartea poate fi dat de la studii din industria asigurărilor din SUA. În 1960, un raport amplu bazat pe datele de la deținătorii de polițe de la 26 de companii de asigurări de viață a constatat că ratele mortalității erau cele mai scăzute în rândul persoanelor care cântăreau cu câteva kilograme mai puțin decât media SUA și că mortalitatea a crescut constant cu greutatea peste acest punct. Acest lucru a stimulat Metropolitan Life Insurance Company (MetLife) să-și actualizeze tabelul „greutăților dorite”, creând standarde care au fost utilizate pe scară largă de către medici în deceniile următoare.

La începutul anilor 1980, Reubin Andres, care era directorul Institutului Național SUA pentru Îmbătrânire din Bethesda, Maryland, a făcut titluri pentru provocarea dogmei. Prin reanalizarea tabelelor actuariale și a studiilor de cercetare, Andres a raportat că relația dintre greutatea ajustată pe înălțime și mortalitate urmează o curbă în formă de U. Și limita curbei respective - greutatea la care ratele mortalității sunt cele mai mici - depinde de vârstă (vezi „Observarea greutății”). Greutățile recomandate de MetLife pot fi adecvate pentru persoanele de vârstă mijlocie, a calculat el, dar nu și pentru cei în vârstă de 50 de ani sau mai în vârstă de 3 ani, care erau mai bine „supraponderali”. A fost prima licărire a paradoxului obezității.

„Trebuie să urmărim datele la fel ca drumul de cărămidă galbenă, la adevăr”

Ideile lui Andres au fost respinse pe larg de comunitatea medicală principală. Într-o versiune des citată JAMA lucrarea 4 publicată în 1987, de exemplu, Willett și JoAnn Manson, epidemiolog la Școala de Sănătate Publică din Harvard, au analizat 25 de studii privind relațiile greutate-moarte și au susținut că majoritatea au fost afectate de doi confundători: fumatul și boala. Fumătorii tind să fie mai slabi și să moară mai devreme decât nefumătorii, iar mulți oameni care sunt bolnavi cronici pierd și ei în greutate. Aceste efecte ar putea face ca subțierea să pară a fi un risc.

Manson și Willett au susținut această idee într-un raport din 1995 care a analizat indicele de masă corporală (IMC) - măsura „standardului de aur” al greutății, definită ca greutatea în kilograme împărțită la înălțimea în metri pătrate • la peste 115.000 de femei asistente medicale înscrise într-un studiu de sănătate pe termen lung 5. Când cercetătorii au exclus femeile care au fumat vreodată și cele care au murit în primii patru ani ai studiului (motivând că aceste femei ar fi putut avea pierderi în greutate legate de boli), au găsit o relație directă liniară între IMC și deces, cu cea mai mică mortalitate la IMC sub 19 (adică aproximativ 50 de kilograme pentru o femeie care are 1,63 metri înălțime).

„Nu părea să fie plauzibil din punct de vedere biologic faptul că supraponderabilitatea și obezitatea ar putea crește riscul bolilor care pun viața în pericol și chiar și rate mai mici de mortalitate”, spune Manson. Studiul a dovedit, spune ea, că această idee este mai mult artefact decât fapt.

Cam în același timp, lumea se trezea la obezitate. Din 1980, ratele de supraponderalitate și obezitate fugiseră la racheta 6, 7, 8, iar în 1997, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a ținut prima sa întâlnire pe această temă, la Geneva, Elveția. Această întâlnire a avut ca rezultat introducerea de noi criterii pentru „greutatea normală” (IMC de 18,5 ”24,9),“ supraponderal ”(IMC de 25” 29,9) și „obez” (IMC de 30 sau mai mare). În 1998, Centrele SUA pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) și-au redus limitele IMC pentru a se potrivi cu clasificările OMS. „Obișnuiam să numim [obezitatea] Cenușăreasa factorilor de risc, pentru că nimeni nu era atent la asta”, spune Francisco Lopez-Jimenez, medic cardiac la Clinica Mayo din Rochester, Minnesota. Acum erau.

Combaterea statistică

Flegal a fost unul dintre cei care au dat semnalul de alarmă. La centrul de statistici, care face parte din CDC, ea are la îndemână date din sondajul de examinare a sănătății și nutriției (NHANES) al agenției. Pe baza interviurilor și examinărilor fizice a aproximativ 5.000 de persoane pe an, NHANES funcționează din anii 1960. Flegal și colegii ei au folosit-o pentru a arăta că ratele de supraponderalitate și obezitate în Statele Unite au crescut cu 6, 7 .

Cu toate acestea, în 2005, Flegal a constatat că datele NHANES au confirmat curba mortalității în formă de U a lui Andres. Analiza sa a arătat că persoanele care erau supraponderale - dar nu obeze - aveau o rată a mortalității mai mică decât cele cu greutate normală și că modelul se păstra chiar și la persoanele care nu fumaseră niciodată 9 .

Studiul lui Flegal a primit multă presă, spune Willett, deoarece lucrează la CDC și părea a fi o sancțiune pentru îngrășare. „O mulțime de oameni au interpretat acest lucru ca fiind declarația oficială a guvernului SUA”, spune el. Așa cum au făcut-o la începutul acestui an, Willett și colegii săi au criticat lucrarea și au organizat un simpozion public pentru a discuta despre aceasta. Kerfuffle-ul academic a atras o mulțime de atenție negativă asupra presei asupra studiului lui Flegal. „Am fost destul de surprins de atacurile vocifere asupra muncii noastre”, spune Flegal, care preferă să se concentreze asupra punctelor mai fine ale reducerii numărului epidemiologic, mai degrabă decât asupra implicațiilor politice ale statisticilor rezultate. „În special, inițial, au existat o mulțime de neînțelegeri și confuzii cu privire la constatările noastre și încercarea de a le clarifica a fost consumatoare de timp și oarecum dificilă.”

În următorii câțiva ani, alți cercetători au găsit aceeași tendință, iar Flegal a decis să efectueze meta-analiza pe care a publicat-o la începutul acestui an 1. „Am simțit că este timpul să punem toate aceste lucruri laolaltă”, spune ea. „S-ar putea să nu înțelegem ce înseamnă totul, dar asta este ceea ce există acolo.” Analiza ei a inclus toate studiile prospective care au evaluat mortalitatea din toate cauzele utilizând categorii standard de IMC - 97 de studii în total. Toate studiile au folosit ajustări statistice standard pentru a ține cont de efectele fumatului, vârstei și sexului. Când datele de la toate grupele de vârstă adulte au fost combinate, persoanele ale căror IMC erau în intervalul supraponderal (între 25 și 29,9) au prezentat cele mai scăzute rate de mortalitate.

Grupul Harvard susține, totuși, că abordarea Flegal nu a fost pe deplin corectă pentru vârstă, pierderea în greutate legată de boală și fumat. Ei spun că efectul ar fi dispărut la grupele de vârstă mai tinere dacă Flegal i-ar fi separat. Ei susțin, de asemenea, că nu toți fumătorii au același nivel de expunere - persoanele care fumează puternic tind să fie mai slabe decât fumătorii ocazionali, de exemplu - deci cel mai bun mod de a elimina fumatul ca agent de confuzie este să vă concentrați asupra persoanelor care nu au fumat niciodată . Willett subliniază unul dintre studiile sale 10, publicat în 2010, care nu a fost inclus în analiza Flegal, deoarece nu a folosit categorii standard de IMC. Analizând datele de la 1,46 milioane de persoane, Willett și colegii săi au constatat că printre persoanele care nu au fumat niciodată, cea mai mică mortalitate apare în intervalul „normal” al IMC, de 20-25.

Flegal, la rândul său, critică studiul Willett pentru că a eliminat o mare parte din setul de date brute: aproape 900.000 de oameni în total. „Odată ce ștergeți astfel de numere mari și acestea sunt cu adevărat mari, nu știți în ce măsură diferă fumătorii din eșantion față de ceilalți”, spune ea. Fumătorii care nu fumează niciodată ar putea fi mai bogați sau mai educați, de exemplu. Mai mult, spune Flegal, studiul lui Willett se bazează pe înălțimile și greutățile auto-raportate ale participanților, mai degrabă decât pe măsuri obiective. „Este o afacere uriașă”, spune Flegal, deoarece oamenii tind să subestimeze cât de mult cântăresc. Acest lucru ar putea distorsiona riscurile de moarte în sus dacă, de exemplu, persoanele obeze și cu risc crescut spun că sunt doar supraponderale.

Echilibru sănătos

Mulți experți în obezitate și biostatisticieni din domeniul sănătății contestă tonul dur al declarațiilor lui Willett despre munca lui Flegal. Ei spun că există merit atât în ​​studiile lui Willett, cât și în cele ale lui Flegal, că cei doi se uită pur și simplu la date în moduri diferite și că suficiente studii susțin paradoxul obezității pentru ca aceasta să fie luată în serios. „Este greu să te certi cu datele”, spune Robert Eckel, endocrinolog la Universitatea Colorado din Denver. „Suntem oameni de știință. Acordăm atenție datelor, nu încercăm să nu le explicăm.”

Ceea ce încearcă să explice este motivul paradoxului. Un indiciu constă în numărul tot mai mare de studii din ultimul deceniu care arată că la persoanele cu boli grave, cum ar fi bolile de inimă, emfizemul și diabetul de tip 2, cei care sunt supraponderali au cele mai scăzute rate de deces. O explicație obișnuită este că persoanele supraponderale au mai multe rezerve de energie pentru a combate bolile. Sunt ca concurenții la emisiunea de televiziune Supravieţuitor, spune Gregg Fonarow, cardiolog la Universitatea din California, Los Angeles: „Cei care au început destul de subțiri de multe ori nu ies cu succes.”

Factorii genetici și metabolici pot fi, de asemenea, în joc. Anul trecut, Mercedes Carnethon, cercetător în medicină preventivă la Universitatea Northwestern din Chicago, Illinois, a raportat că adulții care dezvoltă diabet de tip 2 în timp ce au o greutate normală sunt de două ori mai predispuși să moară într-o anumită perioadă decât cei care sunt supraponderali sau obezi 11. Carnethon spune că tendința este probabil condusă de un subgrup de persoane care sunt subțiri, dar „obeze din punct de vedere metabolic”: au un nivel ridicat de insulină și trigliceride în sânge, ceea ce le pune la un risc mai mare de a dezvolta diabet și boli de inimă.

Toate acestea sugerează că IMC este o măsură brută pentru evaluarea stării de sănătate a indivizilor. Unii cercetători susțin că ceea ce contează cu adevărat este distribuția țesutului adipos pe corp, excesul de grăsime abdominală fiind cel mai periculos; alții spun că fitnessul cardiovascular prezice mortalitatea indiferent de IMC sau grăsime abdominală. „BMI este doar un prim pas pentru oricine”, spune Steven Heymsfield, cercetător în domeniul obezității și director executiv al Pennington Biological Research Center din Baton Rouge, Louisiana. „Dacă puteți adăuga apoi circumferința taliei și teste de sânge și alți factori de risc, atunci puteți obține o descriere mai completă la nivel individual.”

Dacă studiile obezitate-paradox sunt corecte, problema devine atunci cum să le transmită nuanțele. O mulțime de exces de greutate, sub formă de obezitate, este în mod clar dăunătoare pentru sănătate, iar majoritatea tinerilor sunt mai bine să se mențină. Dar asta se poate schimba pe măsură ce îmbătrânesc și dezvoltă boli.

Unii experți în sănătate publică se tem, totuși, că oamenii ar putea lua acest mesaj ca o susținere generală a creșterii în greutate. Willett spune că este îngrijorat și de faptul că studiile obezității-paradox ar putea submina încrederea oamenilor în știință. „O auzi atât de des, oamenii spun:„ Am citit ceva într-o lună și apoi câteva luni mai târziu am auzit contrariul. Oamenii de știință pur și simplu nu pot înțelege bine ”, spune el. „Vedem că de nenumărate ori sunt exploatate, de către industria sifonului, în cazul obezității, sau de industria petrolieră, în cazul încălzirii globale.”

Prevenirea creșterii în greutate în primul rând ar trebui să fie obiectivul principal al sănătății publice, spune Willett. • Este foarte dificil să slăbești după obezitate. Aceasta este cea mai gravă consecință a spus că nu există nicio problemă cu supraponderalitatea. Vrem să avem oameni motivați să nu ajungă acolo, în primul rând, dar Kamyar Kalantar-Zadeh, nefrolog la Universitatea din California, Irvine, spune că este important să nu ascundem subtilitățile despre greutate și sănătate. „Suntem obligați să spunem care este adevărul adevărat”, spune el.

Între timp, Flegal spune că reacția publicului la rezultatele ei nu este preocuparea ei principală. „Lucrez pentru o agenție statistică federală”, spune ea. „Sarcina noastră nu este de a elabora politici, ci de a oferi informații exacte pentru a ghida factorii de decizie politică și alte persoane interesate de aceste subiecte.” Datele ei, spune ea, „nu sunt destinate să aibă un mesaj”.

Flegal, K. M., Kit, B. K., Orpana, H. & Graubard, B. I. J. Am. Med. Conf. Univ. 309, 71 - 82 (2013).

Willett, W. C., Hu, F. B. și Thun, M. J. Am. Med. Conf. Univ. 309, 1681 - 1682 (2013).

Andres, R., Elahi, D., Tobin, J. D., Muller, D.C. & Brant, L. Ann. Intern. Med. 103, 1030 - 1033 (1985).

Manson, J. E., Stampfer, M. J., Hennekens, C. H. și Willett, W. C. J. Am. Med. Conf. Univ. 257, 353 - 358 (1987).

Manson, J. E. și colab. N. Engl. J. Med. 333, 677 - 685 (1995).

Kuczmarski, R. J., Flegal, K. M., Campbell, S. M. & Johnson, C. L. J. Am. Med. Conf. Univ. 272, 205 - 211 (1994).

Flegal, K. M., Carroll, M. D., Ogden, C. L. & Johnson, C. L. J. Am. Med. Conf. Univ. 288, 1723 - 1727 (2002).

Finucane, M. M. și colab. Lancet 377, 557 - 567 (2011).

Flegal, K. M., Graubard, B. I., Williamson, D. F. și Gail, M. H. J. Am. Med. Conf. Univ. 293, 1861 - 1867 (2005).

de Gonzalez, A. B. și colab. N. Engl. J. Med. 363, 2211 - 2219 (2010).

Carnethon, M. R. și colab. J. Am. Med. Conf. Univ. 308, 581 - 590 (2012).