Aine Keating

1 Școala de medicină Norwich, Universitatea din East Anglia, Norwich, Marea Britanie

James Aidan Quigley

1 Școala de medicină Norwich, Universitatea din East Anglia, Norwich, Marea Britanie

Al Frederick Genterola

2 Departamentul de chirurgie generală, Spitalul regional Memorial Corazon Locsin Montelibano, orașul Bacolod, Filipine

Abstract

Ascaris lumbricoides este una dintre cele mai răspândite infecții parazitare, în special în țările în curs de dezvoltare. Prezența sa poate duce la o multitudine de prezentări, una dintre cele mai rare fiind icter obstructiv din cauza migrației viermelui în arborele biliar. Descriem un caz al unui bărbat care s-a prezentat de urgență chirurgilor generali care s-au plâns de dureri abdominale, febră, icter și vărsături. S-a folosit ultrasunete și s-a pus diagnosticul de ascarioză biliară. Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale constând dintr-o colecistectomie, explorarea căilor biliare comune și coledochostomia tubului T. Raportul nostru evidențiază etiologia variată a icterului obstructiv și importanța includerii ascariazei biliare în diagnosticul diferențial al pacientului icterizat, în special din zonele endemice.

fundal

Ascaris lumbricoides este un viermi nematod care este cea mai frecventă infecție helmintică din întreaga lume și este responsabil pentru aproximativ 60.000 de decese în fiecare an. 1 Boala este cea mai răspândită în țările în curs de dezvoltare tropicale și subtropicale, în principal datorită măsurilor de igienă și sănătate publică slabe care încurajează transmiterea și infecția între populațiile sărace. 2 Infecția cu ascariază este neobișnuită în lumea dezvoltată și este posibil ca majoritatea studenților și medicilor din Marea Britanie să fie doar vag familiarizați cu infecția. Într-adevăr, bolile infecțioase tropicale de multe ori nu primesc prea multe ore de predare în programa medicală din cauza unui program de predare deja suprasolicitat. Cu toate acestea, odată cu creșterea bogăției care permite mai multe deplasări, rate crescute de migrație și majoritatea studenților din Marea Britanie care fac cursuri elective în zonele endemice cu ascariază, este mai important ca niciodată ca clinicienii și studenții să fie familiarizați cu simptomele, diagnosticul și tratamentul infecției cu ascariază. 3

Prezentarea cazului

Un șomer în vârstă de 42 de ani a participat la secția de urgență, plângându-se de o istorie de 3 zile de durere abdominală în cadranul superior drept. De asemenea, s-a plâns de febră, greață și vărsături. Pacientul a fost vizibil icterizat la prezentare. În urma unei anchete suplimentare, pacientul a negat orice scădere în greutate, anorexie, prurit sau schimbare a scaunelor.

Interesant este faptul că pacientului i s-a introdus un tub de colocistostomie în aprilie 2010 ca tratament pentru colangită, dar s-a auto-descărcat împotriva sfatului și a fost pierdut în urma monitorizării (el a raportat că a scos tubul singur).

Istoricul familial nu a fost remarcabil, iar pacientul nu lua medicamente obișnuite și nu a raportat alergii. La întrebarea despre stilul său de viață, el a raportat că a consumat 3-9 unități de alcool pe săptămână, o istorie de 15 ani pe an și era singur.

La observarea inițială, pacientul a fost evident icter. O examinare ulterioară a arătat că semnele sale vitale nu erau remarcabile, cu excepția unei hipotensiuni ușoare (cu o tensiune arterială de 90/70 mm Hg). Palparea abdominală a relevat un abdomen moale, fără mase, dar sensibilitate în cadranul superior drept și un semn pozitiv al lui Murphy. Nu a fost nimic de remarcat în restul examinării.

Investigații

Au fost efectuate teste de sânge care au evidențiat altceva decât o leucocitoză (15,3 × 10 9/l) cu neutrofilie de 89%. Alte rezultate de interes includ o albumină redusă (2,7 g/dl) și o ușoară hipokaliemie (3,3 meQ/l)

Cele mai semnificative rezultate, cu toate acestea, au fost în ceea ce privește nivelurile de bilirubină. Bilirubina totală a fost crescută la 5,81 mg/dl; bilirubina indirectă a crescut ușor (0,92 mg/dl) și bilirubina directă a crescut semnificativ (4,88 mg/dl).

Amilaza serică a fost normală și, împreună cu o ecografie care nu prezintă nicio patologie pancreatică, am exclus pancreatita.

Imagistica a fost efectuată prin ultrasunete care a furnizat diagnosticul definitiv. Raportul a afirmat că a existat coledocolitiază cu ascarioză a căilor biliare comune (CBD) și intrahepatice dilatate cu diametre care depășesc media de 2 mm. Nu au fost vizualizate pietre intra-hepatice. CBD a măsurat 1,5 cm, iar vezica biliară a fost contractată fără pietre văzute.

Diagnostic diferentiat

Pe baza istoricului și ținând cont de starea socială a pacientului, diferențialul nostru a inclus hepatită virală, hepatită alcoolică, colangiocarcinom, piatră CBD, cancer al capului pancreasului, carcinom al ampulei Vater, pancreatită și cancer al vezicii biliare.

Testarea serologiei virale a exclus hepatita infecțioasă ca cauză. Pe baza istoricului social al pacientului și a nivelurilor normale de aspartat transaminază (AST) și alanină transaminază (ALT), am ajuns la concluzia că hepatita alcoolică era o cauză mai puțin probabilă. Colangiocarcinomul a rămas o posibilă cauză, deoarece instalațiile de colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP) nu erau disponibile la spital pentru a-l exclude cu siguranță și a fost exclus doar în timpul intervenției chirurgicale. Scanarea CT nu a fost efectuată pentru acest pacient din motive financiare, ceea ce însemna că singura modalitate de imagistică care exclude diferențiale a fost ultrasunetele. Acest lucru nu a fost ideal, deoarece limitările acestei modalități înseamnă că este adesea dificilă vizualizarea pancreasului pentru a exclude patologia. Aceasta a fost o lecție interesantă pentru autorii care sunt amândoi obișnuiți cu investigații optime efectuate în spitalele Serviciului Național de Sănătate (NHS). Chirurgii au spus că malignitatea este puțin probabilă din cauza absenței pierderii în greutate și a naturii acute a prezentării; cu toate acestea, acest lucru a fost exclus cu siguranță exclus la operație.

Având în vedere că am fost la alegere într-o țară în curs de dezvoltare în care ascarisul este endemic și sub îndrumarea echipei de chirurgie generală, am adăugat ascariază biliară diferențialului nostru.

Important, acest lucru evidențiază necesitatea luării în considerare a cauzelor icterului obstructiv, rare în Marea Britanie (și pe care nu le-am întâlnit până acum), dar comune în Filipine.

Tratament

Pacienții cu infecție cu ascariază sunt de obicei tratați medical cu agenți antihelmintici pentru a preveni apariția complicațiilor, cum ar fi ascariaza biliară. Din păcate, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna în țările mai sărace, unde accesul la asistență medicală este mai limitat.

Ascariaza biliară este de obicei gestionată în mod conservator: pacientul este ținut nul pe gură până la rezolvarea spontană a simptomelor. Cu toate acestea, atunci când pacientul nu reușește să se îmbunătățească, explorarea chirurgicală este adesea întreprinsă. În cazul nostru, după câteva zile de observare fără rezoluție, chirurgii au optat pentru această abordare. Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale 3 zile mai târziu (întârzierea se datorează prioritizării cazurilor mai urgente).

A fost efectuată o colecistectomie (vezi figurile 1 și 2) 2) urmată de explorarea căilor biliare comune. Examinarea conductei a permis extragerea unei carcase de ascaris, a unui ascaris viu și a pietrelor pigmentare (figura 3). De asemenea, a fost efectuată o colodochostomie cu tub T. Pacientul a primit o singură doză de mebendazol în urma procedurii. Deparazitarea se face după extracție sau după rezolvarea spontană a simptomelor, pentru a preveni moartea viermelui în canal. Colodochostomia tubului T rămâne la locul său până când pacientul este stabilizat și deparazitat cu succes.

clinică

Imagine intraoperatorie a procedurii. Săgeata albă indică conducta biliară comună (CBD). (imagine editată).

Vezica biliară după colecistectomie (imaginea 6695).

Ascaris viu și două carcase ascaris eliminate din canalul biliar comun (imagine 6697).

Rezultat și urmărire

La examinarea pacientului, la 5 zile postoperator, el se îmbunătățește, deși încă ușor icter. O colangiogramă efectuată la 6 zile postoperator a arătat, din păcate, un defect de umplere în concordanță cu continuarea infecției cu ascariază. Planul este de a adopta o abordare conservatoare pentru moment, tratând pacientul cu mebendazol și repetând colangiograma în 4 săptămâni.

Discuţie

Un lumbrocoide este o infecție helmintică obișnuită a intestinelor la om. O căutare a literaturii efectuată de autori pe PubMed a relevat 187 de rapoarte de cazuri, în majoritate din țări definite ca „Lumea a treia”. Aceasta nu este o surpriză, deoarece infecția este observată cel mai frecvent în țările în curs de dezvoltare, în care salubrizarea ineficientă, măsurile inadecvate de sănătate publică și igiena precară contribuie la răspândirea infecției prin comunitățile locale. 4 Parazitul este interesant prin faptul că ciclul său de viață este completat în plămâni și intestine înainte ca viermele să locuiască în cele din urmă ca adult în jejun. Sunt capabili să trăiască până la 2 ani și au o lungime medie de 10-20 cm (deși cele mai mari pot atinge 40 cm lungime). 5 Viermii adulți produc aproape un sfert de milion de ouă pe zi, odată ce ajung la maturitate completă. 1

Ascariaza intestinală predispune la dezvoltarea ascarisului biliar prin care viermele trece prin ampula lui Vater în arborele biliar provocând o obstrucție care provoacă colici biliare, colecistită acută sau pancreatită. 5 În majoritatea cazurilor, viermele trece înapoi în duoden spontan permițând rezolvarea simptomelor în decurs de 24-36 de ore. Cu toate acestea, în unele cazuri, viermele poate induce iritații chimice care conduc la colangită, precum și la infecții bacteriene secundare care, în cele mai grave cazuri, pot duce la necroză hepatică și formarea de abcese, precum și la perforația căilor biliare comune. 7

Diagnosticul ascariozei biliare poate fi unul dificil. Semnele clinice sugestive includ colici biliare cu vărsături de viermi sau scaune pozitive sau probe de vărsături pentru viermi sau ovulele acestora. Imagistica sub formă de ultrasunete care prezintă semne caracteristice (de exemplu, semnul de bandă, semnul tubului interior sau semnul spaghetelor) 7 sau o colangiogramă care demonstrează un defect de umplere împreună cu simptomele clinice pot fi diagnostice. 5 8

Colangita orientală se prezintă în mod similar cu ascariaza biliară. Triada de febră a Charcot, durerea abdominală și icterul sunt observate în ambele condiții și justifică luarea în considerare a pacienților care prezintă ascarioză biliară. 9 Cauza comună a icterului colestatic în țările în curs de dezvoltare este coledocolitiaza. În cazul nostru, este dificil să știm dacă evenimentul a fost declanșat exclusiv de pietre cu ascariză incidentă descoperită la intervenția chirurgicală sau de ascariază biliară predispunând la formarea acestor pietre. Deoarece pietrele extrase au fost pietre pigmentare la care sunt predispuse în mod obișnuit ascariaza biliară, se pare că ultima explicație este mai plauzibilă. 10

Tratamentul medical al ascariazei implică de obicei utilizarea unui agent anti-helmintic, de exemplu, mebendazol. În mod ideal, o probă de scaun ar trebui repetată la 2 săptămâni după începerea medicației pentru a confirma tratamentul cu succes. În ascariaza biliară, tratamentul medical trebuie întârziat până când viermii ies spontan din arborele biliar și reintră în duoden. Acest lucru se datorează faptului că dacă tratamentul este administrat în timp ce viermele este încă prezent în arborele biliar, moartea acestuia și carcasa ulterioară pot duce la complicații suplimentare. Eșecul tratamentului conservator sau al unui pacient acut rău justifică intervenția prin ERCP sau chirurgie deschisă (în funcție de facilitățile disponibile). 7

Cu toate acestea, punctul fundamental rămâne că, fără îmbunătățiri în domeniul salubrizării și educație adecvată privind practicile de igienă îmbunătățite, reinfecția pacienților tratați cu succes este foarte probabilă și ciclul de transmitere și infecție este puțin probabil să se rupă. 1 5 7

Puncte de învățare

Ascarisul biliar este un diagnostic diferențial important de luat în considerare la pacienții cu icter obstructiv care provin din zone endemice.

Studenții la medicină din Marea Britanie ar trebui să se familiarizeze cu infecțiile helmintice obișnuite și cu posibilele lor complicații înainte de a-și întreprinde cursurile elective în țările endemice.

Infecțiile ușor tratabile din Marea Britanie pot prezenta complicații mai grave în țările în curs de dezvoltare datorită prezentării tardive, măsurilor inadecvate de sănătate publică și mai puține resurse.

Eradicarea infecției cu ascariază în țările în curs de dezvoltare este posibilă numai cu măsuri îmbunătățite de salubrizare și sănătate publică.

Note de subsol

Interese concurente: Nici unul.

Consimțământul pacientului: Obținut.