Ali Ghavidel

1. Centrul de cercetare a bolilor hepatice și gastro-intestinale, Universitatea de Științe Medicale din Tabriz, Spitalul Imam Reza, Azerbaidjanul de Est, Iran

Abstract

Migrarea clipului postcolecistectomie este rară și poate duce la complicații, cum ar fi pietrele biliare legate de clip. Majoritatea acestor incidente au fost raportate ca rapoarte de caz. Acest studiu analizează un caz de migrare a clipului postcolecistectomie. Poate apărea în orice moment, dar apare de obicei la o medie de 2 ani după colecistectomie. Prezentările clinice sunt similare cu cele cu coledocolitiază primară sau secundară. Majoritatea cazurilor pot fi gestionate cu succes cu ERCP.

INTRODUCERE

Introdusă în armamentarul chirurgiei digestive, colecistectomia laparoscopică înlocuiește rapid colecistectomia convențională. 1 Această nouă procedură durează mai mult decât colecistectomia deschisă/are însă numeroase avantaje, cum ar fi: reducerea durerii post-operatorii, șederea mai scurtă la spital și revenirea mai timpurie la activitate completă și incizia abdominală minimă și cicatricea ulterioară. 2.3

În ciuda faptului că multe cazuri publicate au fost gestionate de chirurgi foarte abili, au fost raportate complicații grave. 4 Anumite complicații, cum ar fi hemoragia patului vezicii biliare, necesită o intervenție ulterioară prin intervenții chirurgicale deschise convenționale, în timp ce altele, cum ar fi leziunea căilor biliare sau perforația jejunală, necesită o laparotomie în câteva zile după procedură. În acest raport, descriem un caz de complicație, care a apărut la două luni după colecistectomia laparoscopică.

RAPORT DE CAZ

O femeie de 44 de ani a fost internată în centrul nostru cu 48 de ore de dureri abdominale intense, febră și icter. O colecistectomie laparoscopică a fost efectuată pentru colelitiază cu două luni mai devreme. La câteva zile după colecistectomia laparoscopică, o colecție subhepatică a fost diagnosticată și drenată prin ghidaj cu ultrasunete prin drenaj cutanat. Perioada de urmărire a fost lipsită de evenimente.

La internarea în centrul nostru, ea a fost febrilă (39 ° C) și cu icter. Ficatul nu era palpabil. Testele funcției hepatice au fost anormale: alanina aminotransferază a fost de 135 U/L (1 până la 50 U/L), aspartatul aminotransferază a fost de 124 U/L (1 până la 50 U/L), fosfataza alcalină a fost de 270 U/L (37 până la 111 U )/L și bilirubina totală a fost de 3 mg/dL Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) a arătat căile biliare cu calibru normal, fără scurgeri biliare din canalul chistic, iar clemele au fost localizate în partea distală a căii biliare comune (figura 1) Clemele au fost îndepărtate cu ușurință folosind un coș Dormia după o papilotomie endoscopică. La o lună de urmărire, pacientul era asimptomatic. Era încă lipsită de simptome și se descurca bine la 6 luni după externarea din spital.

după

Colangiogramă obținută de ERCP

DISCUŢIE

Colelitiaza este frecventă, iar colecistectomia este tratamentul de elecție pentru boala simptomatică. Colecistectomia este una dintre cele mai frecvente operații în practica clinică. În Statele Unite, peste jumătate de milion de astfel de proceduri sunt efectuate anual. 1 De la introducerea tehnicii laparoscopice, colecistectomia laparoscopică (LC) a devenit standardul de aur pentru gestionarea bolii simptomatice a calculilor biliari. 1,2 Complicațiile asociate cu LC au fost raportate ca fiind 3-5 Rapoarte recente au arătat rate de complicații mai mici și comparabile. 6

Complicațiile pot fi clasificate în timpuriu sau târziu. 7 Complicațiile timpurii includ leziuni ale căilor biliare, sângerări și infecții ale plăgilor. Majoritatea acestor complicații sunt minore și pot fi ușor gestionate. Cu toate acestea, complicațiile precoce grave, cum ar fi leziunile majore ale căilor biliare, sunt asociate cu spitalizarea prelungită, necesitatea unor operații ulterioare și potențiale complicații pe termen lung, cum ar fi stricturile, care toate pot duce la creșterea costurilor asistenței medicale. 7.8 Acestea sunt, de asemenea, asociate cu litigiile. 9

Complicațiile tardive includ stricturi biliare și migrarea clipului post colecistectomie (PCCM).

De la introducerea sa, clemele hemostatice chirurgicale au fost utilizate pe scară largă și sunt în general considerate foarte sigure. Migrarea clemelor în canalul biliar cu formațiuni de piatră rezultate este bine recunoscută. 10 Primul caz de PCCM a fost raportat în 1978. 11 În ciuda numărului crescut de colecistectomii efectuate anual, PCCM rămâne rar. În afară de migrația în arborele biliar, au fost raportate, de asemenea, PCCM care duc la alte complicații, cum ar fi ulcerul duodenal sau embolia prin clip. 12-14 Am analizat și prezentat caracteristicile și rezultatul tratamentului unui caz de PCCM care a dus la complicații biliare.

Simptomele clinice sunt dureri abdominale, icter, febră, greață/vărsături, pierderea poftei de mâncare, prurit, scădere în greutate, icter obstructiv, colangită (± șoc septic), colici biliare, pancreatită acută, constatare incidentală, test/prurit anormal al funcției hepatice și clip în poziție anormală pe radiografie.

PCCM cu complicații biliare rezultante sunt mai puțin frecvente, cu doar aproximativ 100 de cazuri raportate, în ciuda numărului mare de colecistectomii efectuate anual. Majoritatea rapoartelor publicate au provenit din cele trei continente majore (America de Nord, Europa și Asia), reflectând numărul mare de colecistectomii efectuate în aceste regiuni. Numărul PCCM raportat în literatură a atins un vârf în perioada 1994-1998 și acest lucru a fost corelat cu introducerea LC. Acest lucru s-a corelat și cu rate mai mari de complicații ale LC raportate în perioada inițială și a fost atribuit curbei de învățare pentru această procedură. 13 Pe măsură ce LC a devenit managementul standard al bolii calculilor biliari împreună cu programe mai bune de antrenament, ratele de complicații ale LC au scăzut. Acest lucru a explicat probabil scăderea ulterioară a numărului de cazuri raportate. Au fost raportate doar 13 cazuri în 12 publicații în ultimii 5 ani (2004-2008). 14-17

Predilecțiile de sex și vârstă pentru PCCM au reflectat epidemiologia bolii biliare, care este mai frecventă în rândul femeilor și al grupului de vârstă mai în vârstă. 4 În mod similar, manifestările complicațiilor biliare legate de PCCM nu au fost diferite de coledocolitiaza non-iatrogenă.

Majoritatea pacienților afectați prezintă simptome tipice de coledocolitiază. Imagistica va fi necesară pentru a face distincția între pietrele primare ale colecistectomiei primare ale căilor biliare comune de complicațiile biliare legate de PCCM. Radiografia abdominală simplă poate prezenta poziții anormale ale clemelor metalice.

Patogeneza exactă a PCCM este necunoscută, dar este probabil să implice seturi complexe de evenimente care au loc simultan, după cum sa raportat anterior. 10 Patogeneza subiacentă împărtășește probabil unele asemănări cu migrațiile altor corpuri străine în arborele biliar care includea suturi chirurgicale, materiale ingerate precum semințe, legume și scobitori și obiecte de proiectil cum ar fi glonțul și metroul. 10 Procesul implică migrațiile inițiale ale clemei în arborele biliar și urmate mai târziu de formațiuni de piatră.

Există mulți factori care contribuie la procesul de migrație. Acestea includ plasări inexacte ale clipelor cu leziuni rezultate ale căilor biliare, procese inflamatorii supurative locale, scurgeri biliare cu formarea bilomului rezultant și procese infecțioase locale. 10 De fapt, s-a demonstrat că, odată ce o clemă se încorporează în peretele canalului biliar, procesul de migrare a clemei va continua. 7 Locația stricturii a indicat locul probabil de rănire și migrare a clemei. De asemenea, a fost sugerată amplasarea accidentală a clemelor în interiorul conductei biliare în timpul operației inițiale.

Acest lucru poate duce la manifestări timpurii și probabil a explicat acele cazuri de prezentări timpurii imediat după operațiile inițiale. Numărul de cleme utilizate în timpul intervenției chirurgicale inițiale este, de asemenea, un factor important. Utilizarea a mai mult de patru clipuri sa dovedit a fi asociată cu migrarea clipurilor. 7 Numărul mediu de clipuri utilizate în cazurile de PCCM a fost de șase.

Indicațiile pentru colecistectomie au fost, de asemenea, importante. În setările inflamatorii acute ale colecistitei sau pancreatitei acute, aderențele și inflamațiile dense vor distorsiona anatomia, crescând riscul de leziuni. În analiza noastră, boala complicată a calculilor biliari a reprezentat 23,2% din cazuri cu PCCM cu complicații biliare rezultate. Cu toate acestea, acest număr ar fi putut fi mai mare, deoarece detaliile complete ale operațiilor inițiale nu erau disponibile în unele rapoarte.

LC în sine poate fi un factor de risc pentru complicații. 20 În general, LC este din punct de vedere tehnic mai dificil și s-a raportat că ratele complicațiilor sunt ușor mai mari comparativ cu colecistectomia deschisă. Operațiile anterioare abdominale vor crește și mai mult riscul. 8 În afară de complicațiile biliare, PCCM care rezultă în complicații non-biliare, cum ar fi ulcerul duodenal și embolizările, au fost de asemenea raportate și patogenezele de bază sunt probabil similare. 20.21

Pentru a evita complicațiile PCCM, toți factorii discutați trebuie luați în considerare și evitați. În mod ideal, numai două cleme ar trebui lăsate în urmă după colecistectomie. Alții au pledat pentru utilizarea clemelor absorbabile. Cu toate acestea, PCCM au fost raportate și în cazul în care au fost utilizate cleme absorbabile. 21 Colecistectomia cu mai puține clipuri utilizând bisturiul armonic activat cu ultrasunete poate fi o opțiune. S-a dovedit a fi eficient, eficient și o alternativă sigură pentru disecție și hemostază. 9 În plus, s-a dovedit că bisturiul armonic este asociat cu mai puține complicații (scurgeri ușoare sau majore de bilă și perforație a vezicii biliare) și cu un timp de operare mai scurt. De asemenea, sa demonstrat că utilizarea sa în colecistita acută este sigură. 20

Împreună cu progresele tehnologice, sunt dezvoltate și adaptate tehnici mai noi și mai puțin invazive pentru gestionarea multor afecțiuni clinice, inclusiv a bolii biliare. Aceste tehnici includ utilizarea unui LC cu mai puțin sau cu un singur port și chirurgia endoscopică transluminală cu orificiu natural. De fapt, astfel de modalități s-au dovedit a fi fezabile pentru gestionarea bolii de calculi biliari și sunt deja utilizate în unele centre. 20,21 Prin urmare, va fi interesant să vedem dacă va exista o creștere a numărului de complicații legate de aceste modalități mai noi, deoarece complicațiile sunt asociate cu curba de învățare pentru aceste proceduri.

În general, PCCM este rar. Cu toate acestea, este posibil ca incidența reală a PCCM cu complicații biliare rezultante să fie subestimată. În primul rând, migrările clipurilor pot trece neobservate, deoarece au fost raportate pasaje spontane ale clipurilor. Șapte dintre cazurile raportate au avut migrații spontane de cleme/pietre, fie după extracții ERCP eșuate, fie după LC. Toți au avut sfynctrotomie endoscopică făcută în timpul ERCP. 20 Prin urmare, utilizarea de rutină a preecolecistectomiei ERCP cu sfynctrotomia endoscopică poate fi un factor important.

În al doilea rând, este posibil să fi fost omise publicații suplimentare, în special în reviste non-engleze, care ar putea să nu fie indexate în sisteme de indexare de renume. În cele din urmă, cazurile de PCCM ar fi putut să nu fie raportate sau să fi fost incluse ca parte a altor tipuri de publicații. Cu toate acestea, numărul total de cazuri ratate este probabil să fie mic. În concluzie, deși rare, PCCM cu complicații biliare trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial pentru pacienții care prezintă simptome tipice chiar și la mulți ani după colecistectomii. Manifestările clinice sunt similare cu cele ale coledocolitiazei non-iatrogene primare sau secundare, iar ERCP este în prezent tratamentul la alegere. Numărul recent de cazuri raportate de PCCM cu complicații biliare a arătat o tendință de scădere, probabil ca urmare a unor programe de formare mai bune. Cu toate acestea, va fi interesant să vedem dacă va exista o creștere a ratelor de complicații ale colecistectomiei, inclusiv PCCM, deoarece sunt introduse tehnici mai noi pentru gestionarea bolii biliare simptomatice. 21

CONFLICTUL DE INTERES

Autorul nu declară niciun conflict de interese legat de această lucrare.

Note

Vă rugăm să citați această lucrare ca:

Ghavidel A. Migrația Clipsurilor după Colecistectomie laparoscopică; Un raport de caz și revizuirea literaturii. Orientul Mijlociu J Dig Dis 2015; 7: 45-9.