O nutriție bună este o parte importantă în asigurarea îngrijirii pacienților aflați în dializă cronică. Acești pacienți au provocări nutriționale complexe, de la controlul anomaliilor electrolitice și metabolice asociate cu CKD la schimbarea compoziției lipidelor și carbohidraților pentru a reduce riscul cardiovascular și a limita aportul de proteine, îndeplinind în același timp cerințele totale de energie. Din păcate, există o lipsă de dovezi definitive care să susțină cu fermitate liniile directoare pentru cele mai bune practici dietetice CKD. 1 Astfel, studiul realizat de Saglimbene și colab. 2 este un supliment valoros la literatura nutrițională CKD; cu toate acestea, rezultatele generale sunt o dezamăgire pentru cei care doresc mai multe dovezi pentru a susține sfaturile dietetice actuale.

dietă

Spre deosebire de recomandările nutriționale pentru CKD, literatura științifică care susține sfaturile publice de nutriție este vastă. În ultimii ani, liniile directoare dietetice s-au îndepărtat de concentrarea asupra alimentelor sau nutrienților individuali către o abordare mai cuprinzătoare a tiparului de dietă. 3 Deși există unele dovezi care susțin această schimbare, 4-6 cea mai mare parte a informațiilor despre tiparele de alimentație sănătoasă provin din studii de evaluare a dietei. Diferite metode (analiza factorilor principali 7 și indici dietetici 8,9) au fost utilizate pentru a identifica tiparele dietetice primare care afectează sănătatea. Cu toate acestea, cea mai durabilă metodă a fost crearea de scoruri dietetice care indică gradul de aderare la dieta mediteraneană sau Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH) și apoi utilizați aceste informații pentru a examina asocierile cu rezultatele sănătății.

Lipsa asocierii observate în acest studiu observațional poate sugera că nu există. Cu toate acestea, există și alte câteva explicații posibile, inclusiv limitări ale instrumentului lor de evaluare dietetică și abordarea lor de a evalua consumul obișnuit de alimente. În acest sens, autorii au menționat erori de constatare și o singură măsurare dietetică. Studiul de investigație prospectivă europeană asupra cancerului și nutriției (EPIC) FFQ folosit pentru a obține scorurile mediteraneene este bine stabilit și a fost validat și utilizat pe scară largă în multe studii. 8 Din păcate, instrumentul nu ia în considerare diferențele în mărimea porțiunii, presupunând că oamenii mănâncă aceeași porție. Acest lucru contrastează cu FFQ de Willett și colab., 10 care întreabă oamenii dacă mănâncă o porțiune mică, medie sau mare din fiecare produs alimentar. Lipsa informațiilor privind dimensiunea porției poate contribui la o eroare de măsurare mai aleatorie în evaluarea aportului alimentar.

La fel ca EPIC FFQ, Rețeaua europeană globală pentru alergii și astm (GA 2 LEN) FFQ utilizat în acest studiu nu ia în considerare dimensiunea porțiunilor. Foarte important, nu a fost validat în funcție de metode mai riguroase de evaluare a dietei, cum ar fi înregistrările alimentare sau rechemarea dietei 24 de ore. 11 Consumul de grăsimi dietetice, determinat din GA 2 LEN FFQ, a fost validat împotriva acizilor grași fosfatidilcolină plasmatică. Lucrarea de validare a raportat corelații destul de bune cu aportul alimentar de grăsimi polinesaturate, dar nu acizi grași saturați sau mononesaturați. În plus, FFQ-urile nu sunt concepute pentru a oferi o măsură precisă a aportului de sodiu, 9 un semn distinctiv al procesului de sodiu DASH. 12 În ciuda acestei limitări, o componentă de sodiu a fost inclusă în construcția scorului DASH utilizat în acest studiu și s-a recunoscut că includerea acestuia poate slăbi rezultatele, probabil din cauza unei clasificări greșite mai mari. Din fericire, apar noi instrumente digitale pentru a cuantifica consumul zilnic de sodiu 13, care va fi deosebit de util în studiile în care colectările de urină, o metodă alternativă de evaluare a consumului zilnic de sare, 14 nu pot fi utilizate.

Autorii au efectuat o serie de analize de subgrupuri pentru a examina asocierile fiecărui scor de dietă cu mortalitate cardiovasculară și totală în straturile de vârstă, sex, istoricul fumatului și infarctul miocardic. Majoritatea acestor analize secundare nu au arătat nicio asociere semnificativă între tiparele dietetice și evenimentele de rezultat, cu excepția unei asocieri invers semnificative între scorul de dietă DASH și mortalitatea totală la populația mai tânără (≤60 de ani). Autorii nu oferă explicații plauzibile din punct de vedere biologic pentru această constatare și au susținut un joc de noroc, care este cu siguranță o posibilitate în absența ajustărilor pentru testarea multiplă. Este, de asemenea, posibil ca scorurile dietei să fie un marker al conștiinței asupra sănătății, care nu a fost pe deplin luat în considerare în analize (adică „părtinire sănătoasă-utilizator”). 15 Indiferent de explicație, observația lor necesită investigații suplimentare în alte populații.

Autorii trebuie lăudați pentru raportarea asociațiilor pentru fiecare componentă dietetică. Domeniul nutriției a evoluat rapid în ultimele decenii, iar noile date au pus sub semnul întrebării vechile dogme. O evaluare obiectivă a componentelor fiecărui scor al dietei (dieta mediteraneană și DASH) este importantă, astfel încât cititorii să poată vedea ce componente dietetice ar putea explica asocierea (sau lipsa de asociere) a scorurilor dietei cu evenimentele rezultate. Ceea ce este frapant în analiza lor este observația că ambele scoruri ale dietei au arătat o creștere semnificativă a mortalității prin boli cardiovasculare la produsele lactate. Mecanismele prin care produsele lactate pot influența sănătatea și longevitatea sunt, fără îndoială, complexe și pot să nu fie legate doar de efectul produselor lactate asupra aportului total de grăsimi saturate. 16

Într-un studiu de cohorte bazat pe populație din Suedia, moartea prematură a fost inacceptabil de ridicată în hemodializă, ratele brute fiind de peste opt ori mai mari la pacienții cu vârsta de 70 de ani și peste și de aproape 50 de ori mai mari la persoanele cu vârste cuprinse între 18 și 49 de ani, comparativ cu populatie generala. 17 Rezultatele acestui studiu fac ecou celor din alte jurisdicții. 1 Pacienții hemodializați prezintă un risc deosebit de mare de a suferi un eveniment cardiovascular și, după cum au arătat autorii, bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces în această populație vulnerabilă. O alimentație bună va fi, fără îndoială, o parte a soluțiilor pentru scăderea mortalității la acești pacienți. În acest sens, ideile din acest studiu sunt extrem de valoroase în construirea unor intervenții nutriționale eficiente. Cu toate acestea, rezultatele subliniază, de asemenea, capcanele dependenței prea mari de asociații pentru a determina ce constituie o dietă sănătoasă și subliniază necesitatea unor studii bine concepute, randomizate și controlate, cu rezultate clinice, pentru a ghida în mod adecvat recomandările nutriționale.