Abstract

Obiectiv

Să prezinte medicilor de familie modificări frecvente ale unghiilor și tulburări care apar la populația vârstnică și opțiunile lor de gestionare.

Calitatea dovezilor

Dovezile legate de diferite afecțiuni ale unghiilor sunt derivate în mare parte din studii controlate randomizate, meta-analize și articole de revizuire. Cu toate acestea, având în vedere deficitul de dovezi în anumite condiții, articolele cu niveluri mai scăzute de dovezi au fost, de asemenea, incluse în revizuirea noastră.

Mesaj principal

Având în vedere populația în vârstă în creștere și schimbările demografice asociate și durata de viață mai lungă, îngrijirea geriatrică devine mai mult un efort complicat și multidisciplinar în care rolul medicului de familie este din ce în ce mai important. Deși frecvente în rândul persoanelor în vârstă, modificările unghiilor nu sunt adeseori aduse la cunoștința primilor îngrijitori și sunt astfel trecute cu vederea. Aceste modificări ale unghiilor pot afecta diverse componente ale unității unghiale și pot reprezenta modificări normale ale unghiilor legate de vârstă sau anomalii ale unghiilor care necesită intervenție imediată. Cunoașterea și familiarizarea cu aceste anomalii comune ale unghiilor și cauzele care stau la baza lor sunt importante pentru medicul de familie, pentru a ajunge în mod eficient la un diagnostic precis și pentru a oferi o îngrijire mai bună acestei populații vârstnice mari și în creștere.

Concluzie

Modificările unghiilor sunt frecvente la vârstnici, iar medicii de familie sunt cei mai în măsură să diagnosticheze și să trateze aceste probleme comune. Este important ca medicii de familie să recunoască și problemele unghiilor mai puțin frecvente, dar mai grave, care necesită tratament imediat.

rezumat

Obiectiv

Rappeler la medicină de familie schimbări și probleme onguéaux frecvente care supraviețuiesc la persoanele jagées astfel încât opțiunile de tratament.

Calitatea preves

Les preuves concernant diverses conditions unguéales proviennent principalement d’essais kliniques randomisés, de meta-analysis și d’articles de revue. Toți aceștia, având în vedere datele referitoare la anumite condiții, le-am inclus în recenzia noastră a articolelor bazate pe întrebări plus informații.

Mesajul principal

Ținând cont de dezvoltarea populației cu schimbările demografice și prelungirea longitudinii care o însoțește, forțele geriatrice care asamblează frontajul la un efort complicat și multidisciplinar în medicina rolului medicinii este mai importantă. Même s’ils sont frekents chez les personnes âgées, les changements unguéaux ne sont pas toujours raportés aux soignants de premire ligne, și demeurent ainsi ignore. Aceste modificări pot fi considerate ca fiind diferite componente ale limbii engleze și ar trebui să reprezinte modificările normale pentru boală sau anomalii care duc la o intervenție imediată. Importul că medicul de familie are o cunoaștere foarte bună a acestor anomalii comune și a cauzelor sous-jacentes, pe lângă puterea de a oferi o precizie diagnostică și tratamentul meu va avea o populație mai mare de plus.

Concluzie

Schimbările care sunt frecvente la oameni, iar medicina de familie este locul meu pentru a fi diagnosticat și tratat. De asemenea, ar trebui să fie în măsura recunoașterii problemelor pe nedrept mai rar decât mormintele, ceea ce duce la un tratament imediat.

Persoanele în vârstă prezintă un risc crescut de modificări ale unghiilor, inclusiv modificări normale legate de vârstă și tulburări care afectează mai frecvent această populație specifică. Factorii secundari contribuie în mod semnificativ la modificările patologice ale unghiilor, inclusiv afectarea circulației la extremitățile distale, biomecanică defectă, infecții, neoplasme și boli ale pielii sau sistemice cu manifestări ale unghiilor. 1, 2 Acești factori pot afecta în primul rând placa unghială sau pot implica alte componente ale unității unghiale, cum ar fi matricea, patul unghiilor, hiponiciul sau pliurile unghiei (Figura 1), cu anomalii secundare în placa unghiei. Aceste modificări ale unghiilor pot provoca fie simptome grave, afectând activitățile zilnice ale acestei populații mai în vârstă ale căror activități ar putea fi deja restricționate, fie pot fi asimptomatice, dar asociate cu probleme cosmetice substanțiale, ducând la efecte psihologice negative. Un medic primar care are cunoștințe și este familiarizat cu aceste modificări și tulburări ale unghiilor legate de vârstă va fi capabil să recunoască și să gestioneze schimbările patologice frecvente, precum și să trimită pacienții pentru îngrijiri mai specializate, dacă este necesar.

modificări

Anatomia unei unități de unghii

Calitatea dovezilor

Folosind o căutare de literatură și referințe încrucișate, am identificat articole publicate înainte de septembrie 2009 care erau relevante pentru subiect. În septembrie 2009, am efectuat o căutare MEDLINE utilizând termenii MeSH boli ale unghiilor și am îmbătrânit cu cuvinte cheie relevante pentru fiecare schimbare și tulburare specifică vârstei. Am identificat 2496 de articole, dintre care 32 au fost selectate. Am ales în principal studii randomizate controlate, meta-analize și articole de revizuire, atunci când sunt disponibile, pe fiecare entitate specifică a unghiilor, în special pe cei preocupați de pacienții vârstnici. Când nu au fost disponibile dovezi atât de puternice, care a fost cazul pentru unele condiții, cum ar fi scabia care implică unitatea unghiei, au fost alese rapoarte de caz sau serii. Am selectat numai acele articole scrise în limba engleză. Folosind sistemul de clasificare în 3 puncte a clasificării medicamentelor bazate pe dovezi și având în vedere lipsa dovezilor în unele dintre condiții, articolele cu diferite niveluri de dovezi (I, II sau III) au fost incluse în analiza noastră.

Modificări ale unghiilor legate de vârstă

Odată cu înaintarea în vârstă, apar modificări caracteristice normale ale ritmului de creștere și morfologiei plăcii unghiei. 1, 2 Mecanismele care stau la baza acestor modificări nu sunt încă complet înțelese, dar pot fi legate de circulația sanguină disfuncțională la extremitățile distale sau de efectele radiațiilor ultraviolete.

Rata de creștere a plăcilor unghiilor și a unghiilor de la picioare este în medie de 3,0 și respectiv 1,0 mm/lună. Odată cu înaintarea în vârstă, începând cu vârsta de 25 de ani, această rată tinde să scadă cu aproximativ 0,5% pe an. 1, 2

Distrofii de unghii legate de vârstă

Multe afecțiuni ale unghiilor (Tabelul 1) 1, 2, 5-18 afectează populația în general; cu toate acestea, ele pot apărea cu o frecvență crescândă odată cu înaintarea în vârstă și includ unghii fragile, onichauxis, onicocriptoză, infecții (în special onicomicoză), onicoclav, hematom subungual, hemoragii splinter și malignități ale aparatului unghiilor. 1, 2, 5–27

tabelul 1.

Afecțiuni comune ale unghiilor la persoanele în vârstă

despicare transversală și despicare lamelară a marginii libere și a porțiunii distale a plăcii unghiei

despicarea sau crestarea plăcii de unghii

fragmente triunghiulare la marginea liberă

îngroșarea și decolorarea unghiilor

decolorarea neuniformă a plăcii de unghii PSO

zonă albă sub lună care progresează distal TDO

distrugere progresivă a plăcii de unghii cu pat de unghii îngroșat

- tratamente mecanice sau chimice sau

terbinafină orală (pare a fi cea mai eficientă)

umflături fragede ale unghiilor eritematoase

umflături roșii umflate, pierderea cuticulelor, modificări secundare ale plăcii unghiilor

soluție salină caldă

uscând pliul unghiilor

antifungice topice sau antiseptice

Specii candida sau bacterii gram-negative

DLSO - onicomicoză subunghială distală și laterală, PSO - onicomicoză subunghială proximală, TDO - onicomicoză distrofică totală.

Unghii fragile (unghii fragile)

Unghii fragile ușoare, cu crestături longitudinale ușoare și despicături lamelare distale ușoare

Onychauxis

Hipertrofia localizată a plăcii unghiale (Figura 3), cunoscută și sub numele de onichauxis, se manifestă în mod clinic ca pierderea translucenței plăcii unghiei, decolorarea și, adesea, hiperkeratoza subunguală. Poate fi asociat cu durere și, cu timpul, poate deveni complicat de onicoliză distală, hemoragie subunguală, ulcerație subunguală sau risc crescut de onicomicoză. 1, 2 Înaintarea în vârstă sau biomecanică defectă, care sunt de obicei mai frecvente la populația vârstnică (de exemplu, degetele suprapuse și suprapuse; incompatibilitatea picior-pantof; sau digiti flexi caracterizate prin degetele contractate secundare flambării degetelor induse de scurtarea controlul mușchilor), ar putea fi factori care contribuie.

Onychauxis: Hipertrofia localizată a plăcii unghiei cu decolorare și pierderea translucenței plăcii unghiei.

Debridarea periodică a plăcii unghiei îngroșate, fie parțial, fie total, este terapia inițială preferată (dovezi de nivel III). 1, 2, 9 Alte opțiuni de tratament care ar putea fi benefice includ burghiele electrice, avulsia unghiilor sau pastele de uree de 40% sau mai mari (dovezi de nivel III). 1, 2, 9 Matricectomia chimică sau chirurgicală ar putea fi folosită ca ultimă soluție în cazurile complicate sau în cele cu recurențe, pentru a obține ablația permanentă a plăcii unghiei implicate.

Onychoclavus (porumb subungual)

Onychoclavus este un alt proces hiperkeratotic frecvent observat la vârstnici. Este de obicei localizat sub marginile distale ale plăcii unghiei (cel mai frecvent unghia mare), se prezintă ca o zonă întunecată fragedă și poate fi ușor confundat cu leziuni melanocitare subunghiale benigne sau maligne. 1, 2 Cauzele care stau la baza includ traume minore cronice și presiune localizată persistentă secundară anomaliilor osoase, cum ar fi incompatibilitatea picior-pantof, digiti flexi, degetele de la picioare rotite sau hallux valgus (adică degetul mare se rotește spre al doilea deget). 1, 2 Tratamentul include îndepărtarea chirurgicală a țesutului hiperkeratotic, precum și corectarea oricărei anomalii osoase subiacente (dovezi de nivel III). 1, 2

Infecții

Diferenți agenți patogeni (fungici, bacterieni sau chiar paraziți) pot infecta placa unghială fie în principal, fie prin implicarea unor structuri precum pliurile unghiei, cu extensie secundară care afectează placa unghiei. 1, 2, 10

Onicomicoza este o infecție fungică (dermatofite, drojdii sau mucegaiuri nondermatofite) a unghiilor de la picioare sau a unghiilor. Este de departe cea mai frecventă infecție a unghiilor, reprezentând aproximativ jumătate din toate bolile unghiei și afectând 10% până la 20% dintre adulți, în special vârstnici. 10, 11 Riscul crescut de onicomicoză este asociat cu mai mulți factori, inclusiv sexul masculin, bătrânețea, fumatul, bolile medicale subiacente (de exemplu, boala arterială periferică, diabetul și imunodeficiența) și factorii genetici predispozanți. 10 - 13 Dermatofiți, în principal Trichophyton rubrum și Trichophyton mentagrophytes, cauzează mai mult de 90% din cazurile de onicomicoză, în timp ce drojdiile precum Candida și mucegaiurile nondermatofite precum Scopulariopsis brevicaulis sunt responsabile pentru celelalte cazuri. 10

Onicomicoza subungală distală și laterală: Onicoliza, hiperkeratoza subunguală, precum și îngroșarea și decolorarea unghiilor.

onicomicoză superficială: Decolorare albă, neagră, a dorsului plăcii unghiei.

Tratamentul eficient cu onicomicoză necesită atingerea unui diagnostic precis cu identificarea agentului patogen de bază. 10, 14 Mai multe metode de diagnostic, cum ar fi histopatologia cu acid-Schiff periodic, microscopia bazată pe KOH și culturile fungice pot fi utilizate singure sau în combinație; primele fiind cele mai sensibile, sensibilitatea atingând 98,8% (dovezi de nivel I). 10, 14 Terapiile includ agenți antifungici (topici sau orali), tratamente mecanice sau chimice sau o combinație a acestora; alegerea cărora ar trebui individualizată în funcție de mai mulți factori, cum ar fi numărul de unghii implicate, severitatea onicomicozei, agenții cauzali, efectele secundare ale medicamentelor, potențialul interacțiunilor medicamentoase (în special la persoanele în vârstă care, de obicei, iau deja mai multe medicamente) și costul. 15 Terbinafina, indiferent dacă este în regim continuu sau intermitent, pare a fi în prezent cea mai eficientă dintre agenții orali pentru tratarea onicomicozei cauzate de dermatofiți (dovezi de nivel I), în special la pacienții vârstnici, datorită efectului său fungicid, siguranței și potențialului scăzut de interacțiune medicamentoasă. . 15, 16 Azolii (fluconazol, ketoconazol, itraconazol) pot fi de asemenea folosiți, dar, având în vedere efectul lor fungistatic, sunt în general mai puțin eficienți decât terbinafina. 15

Paronichia, văzută rar la persoanele în vârstă, este o infecție acută sau cronică a pliului unghiilor care poate duce la modificări secundare ale plăcii unghiei. 1, 2, 17 Paronihia acută, indusă în mod tipic de traume, se prezintă cel mai frecvent ca o umflătură eritematoasă delicată a umflării unui deget și este de obicei cauzată de Staphylococcus aureus. În tratamentul său se utilizează de obicei absorbții saline calde, drenajul abcesului sau antibiotice topice sau sistemice (dovezi de nivel II). 1, 2, 17 Paronichia cronică, pe de altă parte, se manifestă sub formă de pliuri eritematoase și umflate ale unghiilor cu pierderea cuticulei și modificări secundare ale plăcii unghiei sub formă de creste transversale multiple (Figura 6). Speciile candida sau bacteriile gram-negative sunt agenții patogeni obișnuiți. Managementul include menținerea uscată a unghiilor în plus față de utilizarea agenților antifungici sau antiseptici topici (dovezi de nivel II). 1, 2, 17

Paronichia cronică: Pliuri de unghii roșii și umflate, pierderea cuticulelor și modificări secundare ale plăcii unghiilor.

Infestarea cu Sarcoptes scabiei la populații specifice, cum ar fi sugarii, pacienții imunosupresionați și persoanele în vârstă, ar putea avea prezentări deosebite, mai puțin frecvente, inclusiv implicarea unghiilor. 1, 2, 19 Prin locuirea și persistența în resturi hiperkeratotice subunguale, acarianul poate provoca infestări prelungite, care ar putea duce la epidemii în azilele de îngrijire medicală în rândul pacienților vârstnici și a celor care îi îngrijesc. 1, 2, 19 Managementul include utilizarea unui tratament antiscabetic cuplat cu tăierea unghiilor și perierea vârfurilor unghiilor cu un scabicid (dovezi de nivel III). 1, 2, 19

Onicocriptoza (unghia incarnata)

Onicocriptoza apare atunci când placa unghială pătrunde în pliul lateral al unghiei adiacent secundar supracurvaturii plăcii unghiei, unghia de la picioare în creștere subcutanată sau hipertrofia laterală a unghiilor laterale. Se manifestă clinic cu inflamația pliului lateral al unghiei, care ar putea fi asociată cu țesutul de granulație și infecția secundară. Deși este mai frecventă la adulții tineri, onicocriptoza poate fi întâlnită rar la persoanele în vârstă, rezultând dureri substanțiale, dificultăți de mers și dizabilități. 1, 2, 18 Factorii cauzali subiacenți includ tăierea neadecvată a unghiilor, degetele de la picioare lungi, pliurile proeminente ale unghiilor, încălțăminte necorespunzătoare sau cu toc înalt, hiperhidroză și anomalii osoase.

Managementul trebuie să abordeze semnele și simptomele acute, precum și să corecteze orice factori predispozanți care stau la baza. 1, 2 Managementul conservator include înmuierea piciorului în apă caldă și plasarea pânzelor de bumbac sub marginea încarnată a plăcii de unghii. Cura completă poate fi realizată cel mai bine prin avulsie parțială a unghiilor și matricectomie laterală, folosind fenolizarea sau excizia chirurgicală directă a matricei unghiei (dovezi de nivel I). 1, 2, 18, 21

Vandenbos și Bowers, care consideră că unghiile încorporate ar putea fi cauzate de creșterea excesivă a pielii înconjurătoare, mai degrabă decât de anomalii ale unghiilor, au efectuat o procedură (cunoscută sub numele de procedura Vandenbos) care se baza pe excizia și îndepărtarea unei cantități adecvate de țesut moale din jurul plăcii unghiei. 22, 23 Cu toate acestea, această procedură, raportată ca neavând nicio asociere de recurență sau osteomielită, nu este recomandată pacienților vârstnici care prezintă frecvent unghii distrofice, groase, decolorate sau curlate sau infecții fungice asociate. 22, 23 Complicațiile postoperatorii includ infecția patului unghiilor, recurența sau rezultatul cosmetic slab. Noël 18 a descris decompresia chirurgicală a unghiei încorporate (prin îndepărtarea unui volum mare de țesut moale în jurul plăcii unghiei și ameliorarea inflamației) fără matricectomie ca fiind foarte eficientă (dovezi de nivel III). 21 Folosind această metodă, conservarea completă a anatomiei și funcției unghiilor poate fi realizată cu rezultate terapeutice și cosmetice excelente.

Hematoame subunguale