Midriaza are numeroase cauze și este un semn de intoxicație cu anumite substanțe chimice, inclusiv antagoniști colingerici muscarinici și medicamente simpatomimetice, cum ar fi amfetamina și derivații săi.

prezentare

Termeni asociați:

  • Atropină
  • Leziuni toxice
  • Toxicitate
  • Ataxia
  • Mioză
  • Tahicardie
  • Sechestru
  • Raptor
  • Columbidae

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Boală oculară în secția de terapie intensivă

Steven R. Hollingsworth DVM, DACVO, Bradford J. Holmberg DVM, MS, PHD, DACVO, în Medicina pentru îngrijirea critică a animalelor mici (ediția a doua), 2015

Midriază

Midriaza se datorează stimulării mușchiului dilatator al irisului sau compromiterii tonusului parasimpatic al mușchiului sfincterului irisului sau ambelor. Ca și în cazul miozei, midriaza poate fi indusă farmacologic cu agenți precum atropina. Cu toate acestea, spre deosebire de mioză, midriaza este asociată cu multe afecțiuni. Pacienții puternic stresați, în special pisicile, pot avea pupile dilatate și răspunsuri slabe până la absență la lumină pupilară (PLR). La fel, pacienții în vârstă cu atrofie a irisului pot avea midriază la unul sau la ambii ochi. Nervul optic sau boala retiniană în stadiu final pot duce, de asemenea, la midriază. Pentru cauzele acestor condiții, consultați secțiunea Orbire mai târziu.

Midriaza este un semn consistent al glaucomului, iar presiunea intraoculară trebuie măsurată la toți pacienții cu pupile dilatate. Cea mai frecventă cauză a glaucomului la bolnavii critici este uveita anterioară. Glaucomul este dureros și orbitor și trebuie luate măsuri imediat pentru scăderea presiunii intraoculare. Dacă starea sistemică a pacientului o permite, manitolul (soluție de 20% până la 25%) administrat lent intravenos (în decurs de aproximativ 30 de minute) la o doză de 1 până la 2 g/kg poate produce o scădere dramatică a presiunii intraoculare. Alte medicamente eficiente pentru glaucom includ metazolamidă (5 mg/kg PO q12-24h), soluție de dorzolamidă (q8-12h local) și soluție de latanoprost (q12-24h local).

Midriaza este, de asemenea, o constatare consecventă în disautonomia (sindromul Key-Gaskell), care se observă cel mai frecvent la pisici 12, deși un sindrom similar a fost raportat la câini. 13 În plus față de midriază, semnele asociate cu această afecțiune includ anorexia, depresia, scăderea în greutate, deshidratarea, bradicardia, constipația, proeminența ambelor a treia pleoape și scăderea producției de lacrimi. Testarea farmacologică pentru verificarea diagnosticului este descrisă în altă parte. 14 Tratamentul componentei oculare a disautonomiei constă în lubrifiere topică.

Inervația parasimpatică unică a pupilei feline poate produce o variație a midriazei, pupila în formă de D sau inversă în formă de D în care se dilată doar jumătate din pupilă. Acest defect se datorează leziunilor care implică nervul ciliar scurt medial sau lateral și este frecvent asociat cu infecția cu virusul leucemiei feline.

Mecanisme și medicamente colinergice și antimuscarinice

Efecte oculare

Midriaza apare cu o creștere a presiunii intraoculare datorită irisului dilatat care blochează drenajul lichidului intraocular din unghiul camerei anterioare. Un atac de glaucom poate fi indus la ochii predispuși la închiderea unghiului primar (numit și unghi închis acut sau unghi îngust) și este o urgență medicală. Nu există un efect semnificativ asupra presiunii la ochii normali. Mușchiul ciliar este paralizat și astfel ochiul este acomodat pentru viziunea la distanță. După atropinizare, reflexele pupilare normale nu pot fi recâștigate timp de 2 săptămâni. Utilizarea atropinei este o cauză a elevilor de dimensiuni inegale și care nu răspund. 11

Neurooftalmologie

Diagnostic diferentiat

Midriază aferentă: deficit de vedere prezent

Disautonomia: midriază bilaterală, alte anomalii oculare (vezi Disautonomia) cu alte semne sistemice

Boala cerebeloasă: ± midriază contralaterală

Boli intraoculare A.

Atrofia irisului: fără constricție pupilară cu pilocarpină topică, alte semne neurologice absente

Glaucom: exclus cu ajutorul tonometriei, examenului oftalmic și testării vizuale (vezi capitolul 100)

Subluxația precoce a cristalinului: examinarea atentă a adâncimii camerei anterioare și a poziției irisului de obicei diagnosticate; ± creșteri ale presiunii intraoculare

Sinechii posterioare: aderențe vizibile între iris și lentilă care restricționează mișcarea irisului

Anomalii de dezvoltare ale sfincterului irisului: hipoplazie, colobom, membrană pupilară persistentă vizibilă la examinarea segmentului anterior

Chirurgie intraoculară

Tehnici și constatări relevante de examinare oculară

Pentru examinarea completă a lentilei este necesară midriaza. Aplicarea topică a unei soluții midriatice cu debut rapid (soluție oftalmică de tropicamidă 1%) va dilata pupila în 30 de minute. 31 O opacitate poate fi axială (de-a lungul axei vizuale), ecuatorială, capsulară, subcapsulară, corticală sau nucleară. Cataracta poate fi clasificată în funcție de gradul de implicare lenticulară: incipient (mai puțin de 15%), imatur (15% până la 99%), matur (100%) și hipermaturat (100% cu resorbția materialului cortical) (Figura 58 -13). Gradul de deficiență vizuală depinde de mărimea, locația și densitatea opacității. Restul ochiului trebuie inspectat cu atenție pentru evidența uveitei și a altor anomalii oculare. Dacă este posibil, trebuie efectuată o examinare fondică.

Cataracta congenitală și traumatică are de obicei cel mai bun prognostic pe termen lung pentru menținerea vederii. 32 de cai Rocky Mountain cu TSA au un prognostic mai slab din cauza displaziei retiniene asociate care predispune la detașarea retinei. 29,32 Cai cu cataractă secundară la ERU au prognostic protejat pe termen lung pentru vedere, deoarece atacurile repetate de uveită duc adesea la keratită, detașare de retină, sinechii sau phthisis bulbi și orbire. 32 Temperamentul individului ar trebui, de asemenea, să fie luat în considerare cu atenție, deoarece activitatea restricționată și aplicarea medicamentelor oculare topice sunt necesare timp de 4 până la 6 săptămâni după operație. Traumatismele postoperatorii apărute în timpul aplicării medicamentelor sau ruperii suturii din cauza activității excesive pot diminua succesul procedurii.

Mânzii cu cataractă congenitală ar trebui să fie supuși unei intervenții chirurgicale devreme dacă cataracta ascunde complet vederea. 32 de sugari umani cu cataractă completă au o rată de succes mai bună dacă intervenția chirurgicală se efectuează în primele 6 săptămâni de viață pentru a permite dezvoltarea corectă a rețelei neuronale vizuale. 33 Deși nu se cunoaște vârsta definitivă până la care trebuie efectuată intervenția chirurgicală a cataractei la mânj, recomandările actuale favorizează intervenția chirurgicală înainte de vârsta de 6 luni. 32

Anestezice, locale

Anestezie nazală

Lidocaină intranazală 4% a fost utilizată pentru migrenă și cefalee cu cluster, cu succes și puține efecte adverse grave: un gust amar era frecvent și unii pacienți s-au plâns de arsură nazală și amorțeală orofaringiană.

Midriaza unilaterală (anisocoria), sugerând leziuni neurologice grave, a fost atribuită cocainei topice [467].

Un bărbat în vârstă de 51 de ani a dezvoltat midriază la un ochi, cu pierderea reflexului de acomodare, imediat după operația endoscopică a sinusului, înaintea căreia s-a aplicat 4% cocaină pe mucoasa nazală pe pledele de bumbac. Nu au existat complicații chirurgicale sau anatomice.

Autorii au sugerat un diagnostic de blocaj anestezic local al nervului nazociliar.

Glaucomul cu unghi acut a fost atribuit cocainei locale [468].

O femeie în vârstă de 46 de ani a dezvoltat glaucom acut de închidere unghiulară la 24 de ore după aplicarea intranazală topică 25% cocaină (aproximativ 200 mg) pentru o spălare antrală electivă sub anestezie generală. Ea a dezvoltat o durere de cap severă în jurul ochiului drept, cu halouri și încețoșarea vederii pe aceeași parte și greață și vărsături asociate. A doua zi, când s-a trezit, pierduse complet vederea din acel ochi.

Anestezie pentru chirurgia oftalmică

Prezentare generală a fiziologiei

Fiziologia ochiului este destul de complexă, dar înțelegerea controlului fiziologic și farmacologic al PIO este de primă importanță pentru anestezist. Capacitatea de a evita abaterile în PIO este esențială pentru asigurarea unei anestezii satisfăcătoare pentru toate procedurile intraoculare și pentru îngrijirea pacientului cu glaucom și leziuni traumatice ale globului.

PIO normal variază între 10 și 20 mm Hg și poate diferi cu până la 5 mm Hg între cei doi ochi. Presiunile normale sunt oarecum mai mici la nou-născut (în medie, 9,5 mm Hg), dar presiunile aproximative ale adulților până la vârsta de 5 ani (Pensiero și colab., 1992). O presiune peste 25 mm Hg la orice vârstă este considerată anormală (Johnson și Forrest, 1994). Modificările tranzitorii ale PIO sunt bine tolerate la ochiul intact, deși creșterile cronice pot fi în detrimentul perfuziei și vederii retiniene normale.

Trei factori determinanți principali ai PIO sunt presiunea externă, congestia venoasă și modificările volumului intraocular. Volumul și presiunea de efort ale umorului apos sunt reglate cu atenție în ochiul normal pentru a menține PIO normală. După cum sa menționat anterior, volumul umorului vitros este de obicei constant.

Umorul apos este format în primul rând de corpurile ciliare, unde secreția este facilitată de sistemele anhidrază carbonică și citocrom oxidază. Controlul feedback-ului formării umorului apos este slab înțeles, deși se știe că producția umorului apos este mărită de stimularea simpatică și suprimată de controlul parasimpatic. Variațiile în presiunea osmotică a umorului apos și a plasmei influențează formarea umorului apos, așa cum este ilustrat de următoarea ecuație:

unde k este coeficientul de ieșire, OPaq și OPpl sunt presiunile osmotice ale umorului apos și respectiv ale plasmei, iar Pc este presiunea de perfuzie capilară. Beneficiul soluțiilor hipertonice în reducerea PIO se realizează prin înțelegerea acestei ecuații.

Majoritatea umorului apos produs în camera posterioară curge prin pupilă în camera anterioară, ieșind din ochi prin canalul Schlemm (o venă subțire care se extinde circumferențial în jurul ochiului) și în sistemul venos orbital.

Fluctuațiile în fluxul de umor apos modifică, de asemenea, dramatic PIO. Factorul principal care determină scurgerea umorului apos este diametrul spațiilor Fontanei, așa cum este ilustrat de următoarea ecuație bazată pe legea Hagen-Poiseuille:

unde A este volumul de ieșire de umor apos pe unitate de timp, r este raza spațiilor Fontana, Piop este IOP, Pv este presiunea venoasă, η este vâscozitatea și l este lungimea spațiilor Fontana.

Cu midriaza, spațiile Fontana sunt înguste, rezistența la ieșire este crescută și IOP crește. Midriaza este o amenințare atât în ​​glaucomul cu unghi închis, cât și în cel cu unghi deschis. * Prin urmare, un agent miotic cum ar fi clorhidratul de pilocarpină este adesea eficient atunci când este aplicat conjunctival înainte de operație la pacienții cu glaucom.

Stimularea receptorilor α1-simpatici duce la midriază, o scădere a scurgerii apoase și o creștere a PIO. Majoritatea agenților utilizați pentru producerea midriazei cresc, de asemenea, modest PIO. Stimularea β nu are niciun efect asupra diametrului pupilar, dar paradoxal, atât β-agoniștii, cât și β-antagoniștii pot scădea PIO. Stimularea colinergică sau stimularea parasimpatică produce mioză și o scădere a PIO, astfel încât pacienții cu glaucom sunt tratați în mod obișnuit cu agenți miotici.

Circulația arterială a ochiului este autoreglată. Doar abaterile marcate ale presiunilor arteriale sistemice afectează PIO. Presiunile venoase crescute, pe de altă parte, pot crește dramatic PIO, în primul rând prin creșterea volumului sanguin coroidian și a tensiunii orbitei. Tusea, vărsăturile și manevrele Valsalva pot crește PIO la 40 mm Hg sau mai mult. Acidoza respiratorie crește PIO, în timp ce acidoză metabolică are efectul opus. În schimb, alcaloza respiratorie scade PIO, în timp ce alcaloza metabolică crește PIO (Calobrisi și Lebowitz, 1990). Hipoxia este capabilă să crească PIO prin dilatarea vaselor intraoculare, în timp ce hiperoxia pare să scadă PIO (Johnson și Forrest, 1994).

Trei reflexe oftalmice care ar trebui recunoscute de către anestezistul care îngrijește pacientul oftalmic includ reflexul oculocardiac (OCR), reflexul oculorespirator (ORR) și reflexul oculoemetic (OER). Toate cele trei reflexe sunt provocate de presiune sau torsiune asupra mușchilor extraoculari care transmit impulsuri aferente prin diviziunea oftalmică a nervului trigemen.

OCR, prin calea sa eferentă vagală, se poate manifesta ca bradicardie sinusală, ectopie și stop sinusal. A fost descrisă decesul secundar OCR la copiii altfel sănătoși (Lang și Van der Wal, 1994; Smith, 1994). O descriere mai amănunțită a acestui reflex, profilaxie și terapie sunt furnizate mai târziu în discuția despre complicațiile intraoperatorii.

ORR a fost, de asemenea, recunoscut de aproape 100 de ani, dar este mai puțin apreciat cu utilizarea ventilației controlate. Printr-o conexiune postulată între nervul trigemen, centrul pneumotaxic al ponsului și centrele respiratorii medulare, presiunea asupra mușchilor extraoculari poate duce la tahipnee sau stop respirator (Johnson și Forrest, 1994). Acest reflex nu este inhibat de utilizarea atropinei sau glicopirolatului. O analiză a ORR și a potențialului său de a provoca hipercapnie și hipoxie (potențial agravând OCR) a sporit gradul de conștientizare a reflexului și a determinat unii investigatori să recomande ventilația controlată în timpul intervenției chirurgicale cu strabism (Blanc și colab., 1988).

OER este, desigur, mai teoretic decât celelalte două reflexe, dar ar explica incidența ridicată a greaței și a emezelor după intervenția chirurgicală a strabismului. O asociere între OCR și OER a fost demonstrată astfel încât pacienții care prezintă OCR intraoperator au o probabilitate de 2,6 ori mai mare de a suferi vărsături postoperatorii decât cei fără manifestări OCR (Allen și colab., 1998). Terapia anticolinergică nu reduce incidența greaței și vărsăturilor postoperatorii (PONV). Profilaxia adecvată și tratamentul PONV au fost studiate pe larg și sunt revizuite cu atenție mai târziu în acest capitol.

Management chirurgical

Managementul elevilor

Dilatarea slabă a pupilei este mai frecventă cu PXF, sinechii posterioare și utilizarea anterioară a pilocarpinei. Pupilele slab dilatate pot coexista cu camere anterioare puțin adânci. În acest caz, utilizarea dispozitivelor pentru a deschide pupila poate fi problematică din cauza scăderii volumului camerei anterioare. Utilizarea cârligelor de iris poate fi mai adecvată dacă este necesară reținerea irisului (Caseta 102-3).

Sindromul irisului floppy secundar al blocanților alfa-1 trebuie suspectat la istoricul farmacologic și la examenul de cabinet. Oprirea medicamentelor are o valoare limitată preoperator. Poate răspunde la fenilefrina intraoperatorie 15, dar tehnici atente, evitarea frecării irisului și a viscoelasticului dispersiv sunt utile.

Dilatarea viguroasă a pupilei cu cârlige sau dispozitive crește inflamația postoperatorie 16 și poate duce la o pupilă mărită permanent, cu afecțiuni vizuale asociate. 17

Ori de câte ori a avut loc manipularea irisului, există un risc crescut de inflamație postoperatorie. Luați în considerare creșterea steroizilor topici, utilizarea acestora mai mult timp postoperator și adăugarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

Examenul clinic

Robert Doneley,. Alejandro A. Bayón del Rio, în Medicina Aviară (ediția a treia), 2016

Oftalmoscopie directă și indirectă

Midriaza necesară pentru oftalmoscopie la păsări poate fi obținută prin anestezie generală cu ketamină sau prin tubocurarină topică sau 20 mg/ml intracamerală (clorură de d-tubocurarină, Sigma Chemical, Colo.) (Arnall, 1961; Korbel, 2000). Un studiu efectuat la rapitori a dovedit eficiența a trei agenți curariformi, obținând următoarele rezultate (Mikaelian și colab., 1994). Bromură de Vecuronium local (2 picături la fiecare 15 minute): reacția maximă apare imediat după aplicare și este eficientă timp de 4 ore. Clorura de alcuroniu provoacă midriază cu o durată de 3 ore, deși în studiu majoritatea păsărilor prezentau paralizie palpebrală și chiar paralizie a gâtului și a membrelor posterioare la unele păsări. Bromura de pancuroniu produce o reacție foarte ușoară.

Oftalmoscopia directă este utilizată cel mai frecvent, deși nu este cea mai bună utilizare la păsările exotice din cauza dimensiunii adesea mici a ochilor și pentru că șeful medicului trebuie să fie aproape de pasăre. Când se suspectează o leziune, oftalmoscopul indirect poate fi utilizat deoarece permite explorarea unei zone foarte largi a fundului (cu o imagine inversată) la o distanță mai mare de medic (Fig. 5-47). Lentila necesară depinde de mărimea păsărilor, de la 20D la 30D la păsările mari și până la 90D la speciile mici. Fundusul ambilor ochi trebuie comparat, mai ales atunci când sunt prezente unele anomalii. Capul nervului optic este cel mai adesea ascuns sub pecten.

Publicații recomandate:

  • Toxicologia animalelor mici (ediția a treia)
  • Despre ScienceDirect
  • Acces de la distanță
  • Cărucior de cumpărături
  • Face publicitate
  • Contact și asistență
  • Termeni si conditii
  • Politica de Confidențialitate

Folosim cookie-uri pentru a ne oferi și îmbunătăți serviciile și pentru a adapta conținutul și reclamele. Continuând sunteți de acord cu utilizarea cookie-urilor .