scurta descriere

Descarcă ÎNREGISTRAREA PACIENTULUI.

înregistrare

Descriere

 dr. Evan Wolf

907 376-2020 Fax: 907 357-3937

 Kara Reynolds, OD  Jacob Frank, OD

4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654

ÎNREGISTRAREA PACIENTULUI Bine ați venit la biroul nostru. Pentru a vă servi în mod corespunzător, vom avea nevoie de următoarele informații. (Vă rugăm să imprimați) Numele pacientului Numele inițial prenumele Sex Data nașterii Stare civilă (cerc) Bărbat S M W D Femeie Adresă poștală Oraș Stat Cod poștal Telefon de domiciliu: securitate socială nr.

Numele angajatorului

Numele soțului/părintelui

Motivul vizitei

Cum ați fost direcționat la acest birou?

Persoana de contact în caz de urgență

Relația cu pacientul

Acoperire de asigurare primară Companie de asigurări primară

Data nașterii abonatului

Este această asigurare prin angajatorul dumneavoastră? da nu

Relația pacientului cu copilul auto-soț asigurat

Acoperire de asigurare secundară Companie de asigurare secundară

Data nașterii abonatului

Este această asigurare prin angajatorul dumneavoastră? da nu

Relația pacientului cu copilul auto-soț asigurat

Numai pacienții Medicare, citiți și semnați

Semnătura vieții Medicare

Solicit beneficiile Medicare autorizate către Wolf Eye Center pentru orice serviciu oferit de medic. Autorizez orice deținător de informații medicale despre mine, să elibereze administrației de finanțare a asistenței medicale și agenților săi orice informații necesare pentru a determina aceste beneficii sau beneficiile plătibile pentru serviciile conexe. Înțeleg că Medicare nu acoperă examenele vizuale de rutină.

Consultați partea din spate pentru politica de facturare și semnătura. Vă mulțumim că ați ales Wolf Eye Center, Inc. ca furnizor de îngrijire a ochilor. Veți vedea diferența!

 dr. Evan Wolf

 Kara Reynolds, OD

Fax: 907 357-3937

4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654

POLITICA ȘI PROCEDURA DE FACTURARE Acest document a fost pregătit pentru a ajuta pacienții cu politicile financiare ale Wolf Eye Center, Inc. Vă rugăm să citiți și apoi să vă conectați în spațiul furnizat. Dacă aveți întrebări suplimentare, personalul nostru vă va ajuta cu plăcere. Pacienții cu asigurare Este responsabilitatea dvs. să furnizați informațiile dvs. de asigurare. Fără informații complete despre asigurare Wolf Eye Center, Inc nu poate factura pentru servicii. Dovada asigurării este necesară în momentul efectuării serviciului. Asigurarea este un contract între dvs. și compania dvs. de asigurări. NU suntem părți la aceasta în majoritatea cazurilor. SUNTEM părți la următoarele companii de asigurare și vom gestiona daunele în conformitate cu acordul nostru cu acestea; Aetna, Blue Cross, Medicare, Medicaid, Tricare și VSP. Ca o mulțumire pentru dvs., vă vom depune cererea, dar sunteți în cele din urmă responsabil pentru toate taxele, indiferent de ceea ce asigură sau nu plătește. Coplata dvs. și orice deductibilă neatinsă vor fi încasate în momentul prestării serviciului. Dacă nu știți care este coplata dvs., vom colecta 20% din sold. Pacienți fără asigurare Toate taxele suportate la momentul serviciului trebuie achitate integral la sfârșitul fiecărei întâlniri. Pentru plata integrală la momentul serviciului, oferim o reducere. Dacă nu puteți plăti integral la momentul serviciului, trebuie să stabiliți un plan de plată aprobat la departamentul de facturare Wolf Eye Center. Toate planurile de plată trebuie plătite integral în termen de 120 de zile. Un minim de 20% din sold este datorat la momentul serviciului. Toți pacienții - Refracții Refracția este un test care se efectuează pentru a măsura cea mai bună viziune posibilă. Refracția se efectuează din mai multe motive diferite, inclusiv (dar nu limitat la): 1. 2. 3. 4.

Determinarea prescripției corecte pentru ochelari sau lentile de contact Depistarea și monitorizarea afecțiunilor medicale precum diabetul, cataracta, glaucomul și degenerescența maculară În timpul îngrijirii preoperatorii În timpul îngrijirii postoperatorii

_______________________________________________ Semnătura pacientului, părintelui sau tutorelui (dacă copilul este sub 18 ani) Rev 031910jtf

 Evan Wolf, doctor în doctorat  Kara Reynolds, OD  Jacob Frank, OD

907 376-2020 Fax: 907 357-3937 4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654

FORMULAR PENTRU ISTORICUL PACIENTULUI (Pacienți noi și pacienți care revin cu ultimul examen cu unul (1) sau mai mulți ani în urmă) Voi folosi: Asigurarea viziunii

Pentru a vă oferi cea mai bună îngrijire a ochilor, trebuie să vă cunoaștem istoricul medical detaliat. Vă rugăm să vă asigurați că informați tehnicianul cu privire la orice modificare recentă a sănătății dumneavoastră sau a medicamentelor. Nume

Data Medic recomandant: Medic primar: De ce ai venit să ne vezi astăzi? (verificați toate cele care se aplică) Am o boală oculară care necesită examinare Vreau rețetă pentru ochelari/picături pentru ochi Vreau lentile de contact Nu am probleme oculare specifice Aș dori o a doua opinie Am următoarele probleme:

Povestiți-ne despre istoricul trecut al ochilor:  Chirurgie oculară (RK/Lasik/Cataractă)  Ochi încrucișați  Ochi leneș  Uscăciune  Glaucom  Degenerare maculară  Retinopatie diabetică  Cataractă  Dezlipire de retină Aveți diabet? da Ați avut vreodată vătămări oculare? da Dacă da, descrieți:

Operații majore (ultimii 10 ani):

Medicament sau alergii la latex:

Ați purtat vreodată lentile de contact? da nu Purtați lentile de contact acum? da nu Lentilele mele sunt permeabile la gaze rigide moi Am purtat lentile de contact de ani de zile Soluția mea de curățare este: Dorm în lentilele de contact: da nu Elimin contactele la fiecare săptămână/zi

Istorie socială/de mediu Telefon în timpul zilei: Locuiți în propria casă cu rudele altfel pensie Fumați? da pachete/zi nu Consumați alcool? da ____ băuturi/zi nu

Esti insarcinata?

 Căsătorit  Singur  Divorțat  Văduv 

Istoricul medical personal/Revizuirea simptomelor: Aveți sau ați avut: (CERCLEȚI TOATE CE SE APLICĂ) 1. Alergii sezoniere (febra fânului, alergii, altele)

Revizuirea medicamentelor actuale: DA

Vă rugăm să enumerați toate medicamentele pe care le luați, inclusiv picăturile pentru ochi:

2. Generalități (febră, scădere în greutate, dependență de droguri, leșin sau amețeli, dureri de cap, lipsă de energie, somnolență, altele) 3. Ureche/nas/gură/gât (pierderea auzului, probleme ale sinusurilor, dureri în gât, altele) 4. Inimă (probleme cardiace, dureri toracice, bătăi neregulate ale inimii, hipertensiune arterială, altele) 5. Respiratorii (astm, respirație scurtă, respirație șuierătoare, tuse, TB, altele) 6. Gastrointestinale (arsuri la stomac, dureri abdominale, diaree, vărsături, altele) 7. Rinichi (probleme ale vezicii urinare, sânge în urină, pietre, boli de rinichi, altele) 8. Piele (erupții cutanate, urticarie, uscăciune excesivă) 9. Mușchi/articulații (artrită, dureri musculare, dureri articulare, articulații artificiale, altele) 10 Neurologic (amorțeală, slăbiciune, convulsii, dureri de cap/migrene, paralizie, altele) 11. Sânge (anemie, leucemie, coagulare, hemofilie, seceră, celule) 12. Cancer (tip/localizare) 13. Hormon (probleme cu tiroida, diabet), altele) 14. Psihiatrie (depresie, anxietate, altele) 15. Infecție (HIV/SIDA, Hepatită, TBC, altele) Antecedente familiale - A alături de mama, tatăl, frații, surorile, bunicii (CERCULAȚI TOT CE SE APLICĂ): Da Nu Relația cu pacientul Glaucom Diabet Tensiune arterială crescută Degenerare maculară Altele: Informațiile de mai sus sunt complete și corecte, din câte știu.