Nefocalcinoza este definită ca depunerea fosfatului de calciu în țesutul renal, deși uneori sunt folosiți o varietate de termeni suplimentari pentru a reflecta localizarea mineralului în cortex, medulă și așa mai departe.

Termeni asociați:

  • Piatra la rinichi
  • Hipercalcemie
  • Hipomagneziemie
  • Hipercalciuria
  • Izotopii calciului
  • Vitamina D
  • Proteină
  • Mutaţie
  • Hormonul paratiroidian

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Urolitiaza și nefrocalcinoza în copilărie

Bernd Hoppe,. Dawn S. Milliner, în Nefrologie Pediatrică Comprehensivă, 2008

Fiziopatologia nefrocalcinozei

Nefocalcinoza este legată de depozitele de oxalat de calciu sau fosfat de calciu din regiunile tubulointerstițiale ale rinichiului. Nefrocalcinoza medulară este tiparul tipic care se observă în 98% din cazuri. 23 Nefocalcinoza nu duce neapărat la formarea calculilor, iar calculii renali pot apărea în absența aparentă a nefrocalcinozei macroscopice, deși cele două sunt adesea observate împreună la același pacient. Cele două patologii sunt distincte, dar sunt strâns legate și împărtășesc mulți dintre aceiași factori de risc. 23 Nefocalcinoza pare, mai des decât urolitiaza, să fie asociată cu o pierdere a funcției renale. 23 Într-o serie de 152 de pacienți germani cu nefrocalcinoză, rata filtrării glomerulare și osmolalitatea urinară maximă au fost legate de stadiul nefrocalcinozei. 24

Nefocalcinoza este în mod obișnuit legată de tubulopatii precum boala Dent, sindromul Bartter și sindromul Lowe și se observă și la pacienții cu hiperoxalurie primară și acidoză tubulară renală distală 23 (vezi Tabelul 33-4). Este bine descris la pacienții cu antecedente de hipercalcemie sau exces de vitamina D. 24 Hipercalciuria este comună pentru multe dintre aceste afecțiuni. 23, 24

Cristalele de oxalat de calciu împrăștiate nu sunt rareori observate în celulele tubulare renale la pacienții supuși biopsiilor alogrefei după transplant. 30, 31 Semnificația acestor cristale rămâne de stabilit, dar reflectă probabil leziuni ale celulelor renale cauzate de necroza tubulară acută, medicamente sau alți factori. Excreția scăzută de citrat, care este adesea observată în acest cadru, poate juca, de asemenea, un rol. 31

Fluid, electrolit, acid - bază și fiziologie și tulburări renale-de dezvoltare

John M. Lorenz MD, Patricia L. Weng MD, în Secretele fetale și neonatale (ediția a treia), 2014

Nefocalcinoza

Cum se face diagnosticul de nefrocalcinoză de obicei la un sugar?

Nefocalcinoza este de obicei sugerată de descoperirile efectuate pe o ecografie renală a unei medule renale hiperecogene, de obicei la un sugar cu greutate foarte mică. Nefocalcinoza rezultă din calcificarea microscopică în porțiunea medulară a rinichiului, dar este adesea însoțită de focare hiperecogene în calici, care reprezintă și calculi renali. Nefocalcinoza se poate prezenta cu hematurie sau infecție a tractului urinar, dar este de obicei o constatare incidentală.

Un copil prematur de 6 săptămâni, cu 28 de săptămâni de gestație, cu displazie bronhopulmonară, se dovedește a avea nefrocalcinoză. Copilul a fost tratat de câteva săptămâni cu furosemid. Tratamentul cronic cu furosemid este cel mai probabil diagnostic în acest caz?

Da. Asocierea terapiei pe termen lung cu furosemid și a nefrocalcinozei a fost bine recunoscută de la descrierea originală de Hufnagle și colab. în 1982. Există, totuși, alte considerații diagnostice pentru sugarii cu nefrocalcinoză, care sunt prezentate în Tabelul 9-6 .

Hipercalciuria este un aspect diagnostic important la un sugar cu nefrocalcinoză. Care este intervalul normal pentru excreția de calciu la sugari?

Valoarea hipercalciuriei, dacă este definită ca excreție de calciu mai mare decât percentila 95 pentru o cohortă potrivită vârstei, este diferită la sugari decât la copiii mai mari. La sugarii cu vârsta sub 7 luni, percentila 95 pentru calciu/creatinină urinară (mg/mg) a fost raportată de Sargent și colab. pentru a avea 0,86, iar la copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 18 luni valoarea a fost de 0,60. Într-un alt studiu, sugarii cu greutate foarte mică la naștere cu nefrocalcinoză au avut o calciu/creatinină urinară medie de 0,49 comparativ cu 0,11 la subiecții martor.

Care este terapia sugerată pentru un sugar cu nefrocalcinoză?

Tratamentul cauzei primare poate fi important în cazurile care nu sunt cauzate de terapia pe termen lung cu furosemid. La sugarii cărora li se administrează furosemid, substituirea unui diuretic tiazidic cu furosemid poate reduce excreția de calciu și poate duce la micșorarea calculilor și la ameliorarea nefrocalcinozei medulare. Prognosticul pe termen lung a fost corelat cu evoluția excreției urinare de calciu.

Care este prognosticul la sugarii cu nefrocalcinoză?

Studiile pe termen lung asupra sugarilor prematuri cu nefrocalcinoză au sugerat că 30% până la 50% dintre copii continuă să aibă dovezi de calcificare renală până la 5 ani după diagnostic. Există unele dovezi ale unei RFG ușor scăzute la pacienții cu nefrocalcinoză, dar aceste constatări pot fi rezultatul prematurității și nu specifice istoricului de nefrocalcinoză. 76 77 78 79

Claudinele și manipularea magneziului renal

Jianghui Hou, Martin Konrad, în Subiecte actuale în membrane, 2010

Mutații B în CLDN19 Cauză FHHNC

FHHNC este o tulburare eterogenă genetic. Mutațiile din altă genă TJ care codifică CLDN19 au fost, de asemenea, legate de această boală (Konrad și colab., 2006). Fenotipurile tubulare renale nu se disting de pacienții cu mutații în CLDN16 de cei cu CLDN19. Mutațiile CLDN19 sunt invariabil asociate cu anomalii oculare severe (inclusiv miopie severă, nistagmus sau colobom macular) (Benigno și colab., 2000; Praga și colab., 1995; Rodriguez-Soriano și Vallo, 1994). Această asociație a fost numită FHHNC cu afectare oculară severă (OMIM # 248190). În schimb, doar un mic subgrup de pacienți cu FHHNC cu mutații CLDN16 au prezentat miopie severă, dar nici nistagmus și nici colobomate nu au fost observate vreodată (Weber, Schneider, și colab., 2001).

Biologia și gestionarea peștilor zebră

Michael Y. Esmail VMD,. Dr. Fabrizio C. Serluca, Medicină animală de laborator (ediția a treia), 2015

5 Nefocalcinoză

Nefocalcinoza apare la peștii captivi marini și de apă dulce și este văzută frecvent în cercetarea peștilor zebră (Roberts, 2012; Kent și colab., 2012b). Această afecțiune a fost asociată cu niveluri ridicate de dioxid de carbon în apă (de exemplu,> 12 mg/l) sau cu niveluri dezechilibrate de calciu sau magneziu (Smart și colab., 1979; Harrison, 1980). Utilizarea carbonatului de calciu pentru menținerea alcalinității într-un sistem de acvacultură recirculantă este asociată cu nefrocalcinoză moderată până la severă în tilapia nilului (Oerochromis niloticus). Incidența nefrocalcinozei a scăzut odată cu înlocuirea carbonatului de calciu cu bicarbonatul de sodiu (Chen și colab., 2001). Creșterea nivelului de CO2 în apă poate fi cauzată, de asemenea, de un schimb slab de apă și de o densitate crescută a locuințelor (Kent și colab., 2012b).

Peștele zebră cu nefrocalcinoză se va prezenta în mod normal cu descoperiri histologice incidentale ale depozitelor de urolit de calciu cristalin bazofilic în rinichi și canalele colectoare. Cu excepția cazului în care leziunile sunt severe, de obicei nu există semne clinice ale bolii. La peștele zebră, leziunile nu sunt de obicei evidente (Kent și colab., 2012b).

Hiperparatiroidism primar și rinichi

Nefocalcinoza

Nefocalcinoza, vizualizată ca depozite de minerale de calciu radiopace, apare în țesutul renal în sine (Figura 31.3). Paratiroidectomia reușită poate opri progresia nefrocalcinozei, deși rareori duce la dispariția sa completă.

Relația dintre patogeneza calculilor renali și nefrocalcinoză în PHPT este intimă (Figura 31.3). Acestea apar împreună la pacienții cu PHPT și ambele își au originea în papilele renale. Unele pietre cresc din agregate cristaline care blochează canalele colectoare. 71 Atunci când aceste rupturi în țesutul renal în sine au ca rezultat mineralizarea suplimentară a fosfatului de calciu care, dacă este mare, apare ca nefrocalcinoză pe radiografii. Pe de altă parte, unele pietre se inițiază pe mineralul fosfat de calciu într-o placă Randall care aparent erupe de sub uroteliul papilar. 72 Patogeneza detaliată a nefrocalcinozei, inclusiv a plăcilor lui Randall, rămâne neclară 84 și implică probabil factori care sunt considerați a fi implicați în calcificarea ectopică în altă parte a corpului. 85,86

Cu toate acestea, din moment ce placa apare în papila renală, care cuprinde în mare parte conducte colectoare, conducte de Bellini, bucle subțiri de capilare Henle și vasa recta, patogeneza trebuie să implice puternic concentrația de ioni de hidrogen, calciu și fosfat și suprasaturarea interstitialului papilar. fluid cu fosfat de calciu. Astfel, este extrem de relevant faptul că bolile care produc hipercalciurie absorbantă și hipercalcemie, cum ar fi otrăvirea cu vitamina D și sarcoidoză, 87 de boli ale metabolismului fosfatului, 10 și tubulopatiile caracterizate prin transport anormal de calciu 88 provoacă, de asemenea, atât pietre renale, cât și nefrolitiaza. Imagistica curentă, deși fiind îmbunătățită continuu în rezoluția spațială, subestimează apariția calcificării în papilele renale, estimată prin endoscopie sau prin histopatologie chirurgicală și postmortem. Prevalența ridicată a bolii subclinice continuă să fie un impediment major pentru stabilirea adevăratei prevalențe a nefrocalcinozei și pentru proiectarea studiilor clinice care vizează stabilirea patogenezei sale, a relației sale cu formarea calculilor și a prezenței sale ca criteriu pentru paratiroidectomia în PHPT.

Manifestări clinice ale hipoparatiroidismului

Michael Mannstadt, Deborah M. Mitchell, în The Parathyroids (Ediția a treia), 2015

Manifestări renale

În plus față de colica renală simptomatică, calcificarea poate duce și la afectarea funcției renale. Dintre cei 27 de participanți la un studiu de înlocuire a PTH, două treimi au avut rate de eliminare a creatininei sub intervalul normal, iar participanții cu nefrocalcinoză au avut, în medie, rate de filtrare glomerulare (GFR) mai mici decât cei fără nefrocalcinoză. 119 Într-o cohortă de 120 de pacienți văzuți într-un singur sistem spitalicesc, 41% au avut o GFR estimată mai mică de 60 ml/min/1,73 m2, în concordanță cu stadiul de boală renală cronică 3 sau mai mare. 17 Așa cum se arată în Figura 53.3, prevalența scăderii RFG la pacienții cu hipoparatiroidă a fost de două până la 35 de ori mai mare decât într-o cohortă bazată pe populație potrivită cu vârsta. 122 Predictorii de GFR mai mici în acest studiu au inclus vârsta, durata bolii și hipercalcemia relativă. În plus, doi pacienți din acest studiu (1,7%) au progresat către insuficiență renală severă care necesită transplant.

generală

FIGURI 53.3. Proporția pacienților hipoparatiroidieni cu funcție renală afectată (eGFR 2) pe grupe de vârstă.

Pătrate deschise: pacienți cu hipoparatiroidism (n = 120). Pătrate închise: populație de referință în funcție de vârstă din Studiul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției din 1999-2006 (NHANES). ∗ P

Tulburări de magneziu moștenite

2.1 Caracteristici clinice

FHHNC este o afecțiune autosomală recesivă rară cauzată de mutații în două gene, CLDN16 și CLDN19 care codifică două dintre proteinele de joncțiune strânsă din familia claudin multigen, claudins-16 și -19. Tulburarea clinică a fost recunoscută de la primul raport al lui Michelis și colab. în 1972 a unei familii afectate de hipomagneziemie și irosire excesivă renală de magneziu și calciu (sindrom Michelis - Castrillo). 16

Pacienții se prezintă de obicei simptomatic în copilărie cu infecții recurente ale tractului urinar, poliurie și/sau polidipsie. 17 Alte simptome includ pietre la rinichi, vărsături, dureri abdominale, eșecul de a prospera, tetanie, convulsii, artrită gută și auz defect. Pierderea urinară de magneziu este severă, iar nivelurile serice de magneziu sunt deprimate în intervalul de 1 mEq/L.

Insuficiența renală, adesea prezentă chiar și în momentul diagnosticului, distinge FHHNC de alte sindroame hipomagnezemice moștenite. O treime dintre pacienți au boli renale cronice (ERC; GFR 2) până la adolescență. 17 Rata declinului funcției renale se corelează cu gradul de nefrocalcinoză. 18 Cu toate acestea, Konrad și colegii săi subliniază că în alte tubulopatii moștenite, cum ar fi sindromul Bartter prenatal, 19 nefrocalcinoza chiar și atunci când este severă nu se corelează întotdeauna cu insuficiența renală. Acesta este și cazul bolii Dent. 20 Infecția recurentă a tractului urinar, o problemă frecventă în FHHNC, poate contribui la insuficiența renală. 19 Observația recentă a unei corelații între agresivitatea declinului renal și natura mutației genei bolii, discutată mai târziu, susține sugestia că defectul genei poate contribui direct la insuficiența renală. 21

Nivelurile serice ale hormonilor paratiroidieni sunt crescute la majoritatea pacienților, chiar și fără insuficiență renală, reflectând atât pierderea excesivă de calciu, cât și efectul stimulator al hipomagneziemiei asupra secreției de PTH. 17,18 Alte anomalii metabolice includ hipocitraturia, afectarea acidificării urinare și hiperuricemia. 19

Insuficiența vizuală este cea mai frecventă anomalie extrarenală în FHHNC. Constatările oculare sunt ușoare sau absente la cei cu mutații în CLDN16, dar pacienții cu mutații în CLDN19 dezvoltă anomalii semnificative, cum ar fi colobomul macular (dezvoltarea greșită a discului optic) care poate provoca insuficiență vizuală severă; alte anomalii includ nistagmusul orizontal și miopia. 18,22,23 O altă consecință extrarenală, observată la pacienții cu mutații ale oricărei gene, este demineralizarea osoasă chiar și rahitismul evident, o consecință a pierderii urinare de calciu. Deficiența auditivă și anomaliile dentare se găsesc și la un subgrup de pacienți.

Smalțul dinților defect (amelogeneza imperfectă) a fost descris la pacienții cu mutații în CLDN16 24 și CLDN19. 25

Nefrolitiază și Nefocalcinoză

Nefocalcinoza

Nefocalcinoza se referă la conținutul crescut de calciu din rinichi. 16,78 Această tulburare poate fi simetrică sau, în tulburările anatomice, cum ar fi rinichiul medular, cu burete, implică doar un singur rinichi.

Etiologie și patogenie

Nefocalcinoză medulară

Nefrocalcinoza medulară, în care calcificarea tinde să aibă loc în zona piramidelor renale, reprezintă majoritatea cazurilor de nefrocalcinoză. Este de obicei asociat cu calciu urinar crescut, fosfat și oxalat, sau poate apărea cu urină alcalină (Fig. 57.17). Orice tulburare care poate duce la hipercalcemie sau hipercalciurie poate fi implicată. În loc de formare a pietrei, în medulă se depun calcificări parenchimatoase mai mici, care sunt de obicei bilaterale și relativ simetrice (Fig. 57.18). Unele tulburări metabolice, în special oxaloză datorată hiperoxaluriei primare, pot duce la nefrocalcinoză medulară și corticală (Fig. 57.19). 78

La adulți, cele mai frecvente cauze ale nefrocalcinozei medulare sunt hiperparatiroidismul primar, acidoză tubulară renală distală și rinichi (i)ee Capitolul 45), precum și medicamente, inclusiv acetazolamidă, amfotericină și triamteren (vezi Fig. 57.6).

În timp ce o gamă similară de tulburări poate fi observată la copii, cele mai frecvente asociații sunt cu terapia cu furosemid și tulburările ereditare asociate cu hipercalciuria. 16,23 Furosemidul, atunci când este utilizat la nou-născuții prematuri și la sugarii mai în vârstă cu insuficiență cardiacă congestivă, poate duce la nefrocalcinoză cu sau fără hipercalciurie. Leziunile se rezolvă adesea odată cu întreruperea tratamentului. Un raport normal calciu-creatinină în momentul diagnosticului de nefrocalcinoză (aproximativ 0,40 [mg/mg] la sugarii prematuri) pare a fi un bun predictor al rezoluției.

Multe tulburări ereditare mai puțin frecvente sunt asociate cu nefrocalcinoza. Acestea includ nefrolitiaza hipercalciurică legată de X, rahitismul hipofosfatemic legat de X, sindromul hipomagnezemie-hipercalciurie și sindromul Bartter.

Nefrolitiaza hipercalciurică legată de X este, de asemenea, denumită boală Dent în Regatul Unit, proteinurie cu greutate moleculară mică cu hipercalciurie și nefrocalcinoză în Japonia și rahitism hipofosfatemic recesiv legat de X în Italia. 79 Au fost identificate o serie de mutații care afectează gena CLCN5 de pe cromozomul X care duc la inactivarea canalelor de clorură cu tensiune CLC-5. Rezultatul este un sindrom clinic care afectează în mod obișnuit băieții tineri și care include, de obicei, hipercalciurie, nefrocalcinoză, nefrolitiază și hematurie, precum și proteinurie cu greutate moleculară mică, glicozurie, aminoacidurie, hipofosfatemie, insuficiență renală și rahitism. 79,80

În rahitismul hipofosfatemic legat de X, tratamentul recomandat, cu repliere de fosfați și vitamina D, poate duce la hipercalcemie, hipercalciurie și nefrocalcinoză.

O altă cauză a nefrocalcinozei medulare la copii este sindromul primar hipomagneziemie-hipercalciurie. 15,16,81 Această rară afecțiune autosomală recesivă rezultă din producția defectuoasă a paracelinei proteinei de joncțiune strânsă celulară 1. Această proteină din familia claudinei este necesară pentru o reabsorbție adecvată a calciului și magneziului în membrul ascendent gros al buclei Henle. Copiii prezintă în mod obișnuit simptome de ITU (adesea cu nefrolitiază), poliurie, convulsii tetanice (datorate hipomagneziemiei) și crampe musculare și slăbiciune. De asemenea, apar hipercalciuria, hipermagneuria și un defect urinar de concentrare. Pacienții au adesea insuficiență renală și pot necesita terapie de substituție renală până în al treilea deceniu de viață. Tulburările senzoriale ale auzului și insuficiența oculară pot însoți manifestările renale la un subgrup de pacienți. Aceste tulburări tubulare moștenite sunt discutate în continuare în Capitolul 48 .

Nefocalcinoza corticală

Nefrocalcinoza corticală este de obicei rezultatul calcificării distrofice, care urmează mai degrabă distrugerii țesutului parenchimatic decât precipitării constituenților urinari excesivi. Este secundar infarctului, neoplasmului și infecției. Este de obicei asimetric și este de obicei localizat la cortexul renal (Fig. 57.20). Cauzele nefrocalcinozei corticale includ respingerea transplantului, necroza corticală, tuberculoza, toxicitatea etilenglicolului și glomerulonefrita cronică.

Manifestari clinice

Pacienții care nu au nefrolitiaza asociată cu nefrocalcinoza sunt adesea asimptomatici. Ecografia și tomografia computerizată sunt teste de diagnostic sensibile atât pentru nefrocalcinoza corticală, cât și pentru cea medulară, demonstrând calcificările parenchimatoase înainte ca acestea să poată fi vizualizate pe radiografii simple. Gradul de calcificare se corelează slab cu funcția renală.

Tratament

Similar tratamentului nefrolitiazei, tratamentul nefrocalcinozei se bazează pe terapia bolii de bază, precum și pe măsuri de reducere a hipercalcemiei, hiperfosfatemiei și oxalozei, dacă este posibil. 82 Scopul tratamentului este de obicei prevenirea depunerilor suplimentare, deoarece terapia nu poate eradica depozitele de calciu existente.