Charles S. Bryan

Departamentul de Medicină Internă (Emerit), Facultatea de Medicină a Universității din Carolina de Sud, Columbia, Carolina de Sud

Abstract

Sângerarea a fost numită „punctul mort” al lui William Osler, în special în ceea ce privește pneumonia. De asemenea, nedumeritor a fost aprobarea sa pentru sângerare în cazuri selectate de insolatie. Observațiile clinice recente asupra pneumoniei și, într-o măsură mai mică, a loviturii de căldură susțin rațiunea lui Osler pentru scurgere de sânge în aceste condiții. Există acum o rațiune din secolul XXI pentru toate cele opt indicații pentru vărsarea de sânge sistemică enumerate de Osler în prima ediție a manualului său, Principiile și practica medicinii (1892): tratamentul insuficienței cardiace acute (șapte din cele opt indicații) sau scăderea rapidă a tensiunii arteriale (în hemoragia subarahnoidă însoțită de hipertensiune arterială severă). Aceste observații susțin narațiunea că în timpul vieții lui Osler, sângerarea a devenit mai „rațională” în mare parte pe baza experienței clinice cumulative.

Sângerarea terapeutică datează din antichitate și împrumută narațiunilor opuse. Pentru unii, vărsarea de sânge simbolizează practicile periculoase de odinioară. Pentru alții, inclusiv unii istorici medicali, medicii au sângerat deoarece uneori a funcționat, iar în timp sângerarea a devenit mai „rațională”. Ambele narațiuni sunt parțial corecte, cu o linie de despărțire undeva între 1830 și 1870.1–6 Lewis Thomas avea probabil în minte sângerarea când a scris: „S-a descoperit, cândva în anii 1830, că cea mai mare parte a medicinei era o prostie.” 7

Pneumonia a constituit un obstacol în calea celor care doresc să clarifice rațiunea sângerării, pentru medicii de altădată și istorici până în prezent. Menționat în acest context este Sir William Osler (1849-1919), care, în prima ediție a Principiilor și practicii medicinii (1892), a susținut vărsarea sistemică a sângelui (flebotomie, cunoscută atunci sub numele de venesecție) pentru opt condiții.8 Aceste susțineri, în special pentru pneumonie, i-au nedumerit pe observatori de-a lungul anilor, în măsura în care Michael Bliss, cel mai recent biograf al lui Osler, a numit-o „un punct mort”.

FUNDAL

Înainte de 1830, entuziasmul pentru vărsarea de sânge a scăzut și a curs, pe măsură ce „sistemele” de cauzalitate a bolii au venit și au plecat. În secolul al XVIII-lea, John Brown (1735–1788) din Edinburgh a propus că țesuturile vii sunt „excitabile” și bolile sunt fie stenice (excitare crescută), fie astenice (excitare scăzută). Brown a luat în considerare majoritatea bolilor astenice și, prin urmare, a folosit stimulente mai degrabă decât măsuri epuizante, cum ar fi sângerarea și purjarea. Benjamin Rush (1745–1813) din Philadelphia a concluzionat din epidemia de febră galbenă din 1793 că bolile deveniseră „stenice” și, în acest scop, a popularizat venesecția în SUA.10, Alții au făcut același lucru în Europa.

Istoricii de credit Pierre-Charles-Alexandre Louis (1787–1872) din Paris pentru că au împiedicat curgerea sângerărilor inutile. Între 1828 și 1835, Louis și-a aplicat metoda „numerică” (statisticile) la vărsarea de sânge, în special pentru pneumonie și, deși descoperirile sale nu au fost complet clare, au avut greutate.12 Elevii lui Louis, precum Marshall Hall (1790–1857) în Anglia și o cohortă de tineri americani care studiaseră la Paris s-au alăturat luptei. Până în anii 1850, vechea terapie „eroică” fusese abandonată în mare parte de mulți, și poate de cei mai mulți medici, în principal pe baza experienței clinice, a scepticismului terapeutic, a introducerii de noi remedii, a apariției școlilor rivale precum homeopatia și a liderilor de gândire precum Jacob Bigelow (1787-1879), al cărui Discurs despre bolile autolimitate (1835) a avut o influență extremă.13, 14 Pentru a explica de ce nu mai sângerează, unii medici au invocat teoria „schimbării tipului”, care susținea această boală., oamenii sau ambii se schimbaseră de la un tip stenic la unul astenic

În 1859, William Orlando Markham (1818–1891), într-un discurs adresat Societății Medicale și Chirurgice Regale din Marea Britanie, a concluzionat că beneficiul major al sângerării a fost ameliorarea „congestiei cardiopulmonare” .16 Aceasta a fost aproximativ echivalentul insuficienței cardiace., ”Un termen care nu a fost utilizat pe scară largă până în secolul al XX-lea.17 Flebotomia pentru insuficiența cardiacă acută, și în special pentru edemul pulmonar, este eminamente rezonabilă din perspectiva secolului al XXI-lea, ca modalitate de reducere a volumului de sânge în cazul în care diuretice puternice nu ar fi disponibile .18 Ulterior, recomandările pentru vărsarea sângelui au scăzut rapid pentru majoritatea afecțiunilor care nu implicau „congestie cardiopulmonară”.

În 1964, prezentul autor a raportat o analiză a vărsării de sânge, susținută de autorii manualelor de medicină publicate între 1830 și 1892, ultima dată aleasă ca anul în care Osler a scos manualul său.19 Aceste date au fost actualizate acum pentru a include 14 manuale reprezentative din SUA. de medicină publicată între 1830 și 2004 (Figura 1) .8, 20-32 Așa cum se arată în Figura 1, recomandările pentru sângerare au fost abandonate în manualele medicale între 1830 și 1892 pentru afecțiuni pentru care nu există nicio justificare după criteriile secolului XXI: acută meningită, nefrită și peritonită. Sângerarea a fost reținută pentru edem pulmonar acut. Sângerarea a fost, de asemenea, reținută pentru hemoragia cerebrală - în special, hemoragia subarahnoidă însoțită de hipertensiune arterială severă - ca o modalitate de scădere rapidă a tensiunii arteriale. Sângerarea pentru pneumonie a declanșat cea mai mare controversă și echivoc.

raționamentul

Recomandări pentru scurgere de sânge pentru nouă indicații selectate (alese pentru consistența nomenclaturii) în conformitate cu manualele de medicină din SUA publicate între 1830 și 2004.8, 20-32 Metode pentru evaluarea puterii recomandării de scurgere de sânge pe o scară de la 0 la 4 (adică niciodată în majoritatea cazurilor) sunt prezentate în anexa la un articol anterior

În 1856, o dezbatere amară cunoscută istoricilor sub numele de „controversa de sângerare din Edinburgh” a izbucnit în acel oraș între John Hughes Bennett (1812–1875) și William Pulteney Alison (1790–1859), decanul recunoscut al medicinei din Edinburgh. se referea în mare măsură la vărsarea de sânge pentru pneumonie. Alison a favorizat-o, iar Bennett s-a opus. În SUA, Alfred Lebbeus Loomis (1831–1895) s-a opus sângerării pentru pneumonie în ediția din 1885 a manualului său, 34 în timp ce Austin Flint (1812–1886) a susținut-o în ediția din 1894 a manualului său (publicat postum) și, de asemenea, în edițiile anterioare, pentru cazurile în care a existat „acumularea de sânge în cavitățile din partea dreaptă a inimii.” 35

Controversa despre vărsarea de sânge pentru pneumonie a continuat până în secolul XX. Abia în anii 1940 nu a fost redusă în mare măsură de medicamente antimicrobiene și de alte modalități de tratare a pneumoniei și a complicațiilor sale.

RECOMANDĂRILE OSLER PENTRU SĂNĂTURI

În tabelul 1 sunt prezentate cele opt indicații pentru vărsarea sistemică de sânge citate de Osler în prima ediție a manualului său. Termenul de insuficiență cardiacă nu era atunci utilizat în mod obișnuit; în manualul său, Osler a folosit-o doar în legătură cu difteria și tifoidul.8, 17 Observați, totuși, că Osler a descris simptomele și semnele insuficienței cardiace acute în primele cinci dintre aceste indicații: boală cardiacă valvulară cronică, arterioscleroză, hipertrofie cardiacă și dilatare, edem pulmonar și emfizem cu „o mare ingurgitare a venelor”. În hemoragia cerebrală, rațiunea lui Osler a fost „reducerea presiunii arteriale”. În 1901, prietenul apropiat al lui Osler și colegul mai tânăr Harvey Cushing (1869-1939) a demonstrat că o creștere acută a presiunii intracraniene precipită hipertensiunea extremă, confirmând raționamentul lui Osler.36, 37

tabelul 1.

Indicații și rațiuni pentru vărsarea sistemică de sânge (flebotomie; venezecție) în prima ediție a Principiilor și practicii medicinii (1892), de William Osler 8

Indicație Justificare
Boală cardiacă valvulară cronică (p. 624)„În cazurile de dilatare, indiferent de cauză, indiferent dacă este vorba de leziune mitrală sau aortică sau distensie a ventriculului drept în emfizem, atunci când sunt marcate semne de ingurgitare venoasă și când există ortopnee cu cianoză, extragerea de la douăzeci la treizeci de uncii de sânge este indicat. Aceasta este starea în care venezecția în timp util poate salva viața pacientului. Este starea în care am avut cele mai satisfăcătoare rezultate din venezecție. Se face mult mai bine devreme decât târziu. Am regretat în mai multe rânduri amânarea acesteia, în special în cazurile de dilatație acută și cianoză în legătură cu emfizemul. ”
Scleroza arterială (p. 679)„În cazurile care sunt observate pentru prima dată cu dispnee, ușoară lividitate și semne de insuficiență cardiacă, este indicată venesecția. În unele cazuri, cu o tensiune foarte mare, ușurarea izbitoare este oferită de extragerea a douăzeci de uncii de sânge. ”
Hipertrofie și dilatare cardiacă (p. 640)„. . . cu semne de dilatație, așa cum este indicat de ritmul galopului, dispnee urgentă și ușoară lividitate, venesecția este, în multe cazuri, singurul mijloc prin care viața pacientului poate fi salvată și de la douăzeci și cinci la treizeci de uncii de sânge ar trebui extrasă fără întârziere. "
Edem pulmonar (p. 506)„Tratamentul edemului pulmonar este practic cel al afecțiunii cu care este asociat. În cazurile acute de catharsis activ și, dacă există cianoză, ar trebui să se recurgă la veneziunea liberă. ”
Emfizem (p. 549)„Pacienții care intră în spital într-o stare de dispnee și lividitate urgentă, cu o ingurgitare mare a venelor, mai ales dacă sunt tineri și viguroși, ar trebui să fie palizi în mod liber. În mai multe ocazii am salvat viața persoanelor aflate în această afecțiune cu venezecție. ”
Hemoragia cerebrală (p. 882)„Pacientul trebuie plasat cu capul sus și trebuie luate măsuri imediat pentru a reduce presiunea arterială. Dintre acestea, cea mai rapidă și mai satisfăcătoare este venesecția, care ar trebui practicată ori de câte ori tensiunea arterială este mult mai mare. ”
Pneumonie (p. 530)„În multe cazuri apare problema la apariția [pneumoniei] cu privire la caracterul adecvat al venezecției. ... Pneumonia este una dintre bolile în care o venezecție în timp util poate salva viața. Pentru a fi de folos ar trebui să se facă devreme. La un om plin de sânge, sănătos, cu febră crescută și puls pulsiv, extragerea de la douăzeci la treizeci de uncii de sânge este benefică în toate privințele, ameliorând durerea și dispneea, reducând temperatura și calmând simptomele cerebrale, atât de violente în unele instanțe. Din păcate, în majoritatea cazurilor, sângerarea este acum utilizată într-un stadiu târziu al bolii, când inima începe să eșueze, camerele din dreapta sunt dilatate, fața are o nuanță întunecată, respirațiile sunt foarte rapide și există sunt semne, probabil, ale edemului porțiunilor neimplicate ale plămânilor. Deși recurgerea la o speranță abandonată, este o practică rațională și, în cazurile de emfizem și de boli de inimă, se dovedește satisfăcătoare sub indicații hidraulice identice, dar, din păcate, în majoritatea cazurilor de pneumonie se dovedește inutilă. De nenumărate ori, în astfel de cazuri, am îndemnat la venezecție gratuită, dar la doisprezece pacienți din spital au sângerat în aceste condiții doar unul s-a vindecat. ”
Insolatie (insolatie) (p. 1018)"În cazurile în care simptomele sunt cele de asfixie intensă și în care moartea poate avea loc în câteva minute, ar trebui practicată sângerarea gratuită, o procedură care l-a salvat pe Weir Mitchell când era tânăr".

Pneumonia este singura indicație pentru care Osler a făcut modificări substanțiale în formularea acestor recomandări în edițiile ulterioare ale manualului său. În prima ediție (1892), el scria: „Pneumonia este una dintre bolile în care o venezecție în timp util poate salva viața”. 8 În cea de-a treia ediție (1898), el a adăugat că „practicantul trebuie să fie mereu în alertă pentru a preveni apariția slăbiciunii cardiace și pentru a o trata dacă ar apărea această afecțiune”. În cea de-a opta ediție (1918), ultima publicată în timpul vieții sale și coautorată cu Thomas McCrae, Osler a fost mai specific: „La sfârșitul cursului, dilatarea marcată a inimii drepte este indicația obișnuită [pentru venezecție]. Cantitatea de sânge eliminat trebuie să fie decisă de efect; cantitățile mici sunt deseori suficiente. ”24 Această formulare este aproape identică cu cea folosită de Austin Flint.35 Când Henry A. Christian a preluat redactarea manualului lui Osler în 1938, el a arătat clar că sângerarea a rămas utilă în cazurile cu pneumonie însoțită de cianoză și venele gâtului distinse și a continuat acest sfat până la ediția a 16-a (1947), în ciuda introducerii sulfonamidelor și penicilinei.

Pentru insolatie (insolatie), Osler nu a modificat niciodata formularea recomandarii sale pentru sangerari in anumite cazuri, mai ales ca procedura „l-a salvat pe Weir Mitchell cand era tanar” (Tabelul 1). Silas Weir Mitchell (1829–1914), colegul mai mare al lui Osler din Philadelphia, a continuat o carieră distinsă ca neurolog și, de asemenea, ca scriitor.

PNEUMONIE

Osler și alții, inclusiv Flint și Christian, au considerat astfel că indicația primară pentru vărsarea sângelui în pneumonie este insuficiența cardiacă acută. Problema de atunci era cum să determinăm ce pacienți ar putea beneficia, mai ales că simptomele și semnele pneumoniei și ale insuficienței cardiace se suprapun. Observațiile recente pun în lumină rațiunea lui Osler.

Cu siguranță, spectrul clinic al pneumoniei dobândite în comunitate (CAP) în timpul vieții lui Osler nu a fost același ca și astăzi. Osler s-a ocupat în principal de pneumonia lobară datorată Streptococcus pneumoniae, care în epoca sa a fost adesea văzută la adulții mai tineri, anterior sănătoși. Acest scenariu este acum mai puțin frecvent; spectrul agenților patogeni recunoscuți în CAP este acum mult mai larg, iar boala afectează predominant persoanele în vârstă și debilitate. De asemenea, trebuie menționat faptul că Osler nu a recunoscut infarctul miocardic acut ca o complicație a pneumoniei. Abia în 1912 James B. Herrick și-a publicat lucrarea clasică despre infarctul miocardic38, iar Osler a adoptat cu întârziere electrocardiograma.39

Cu aceste avertismente, observațiile recente privind frecvența complicațiilor cardiace ale pneumoniei susțin cu tărie rațiunea dată de Osler, Flint și alții pentru sângerarea în cazuri selectate de pneumonie, și anume, tratamentul insuficienței cardiace acute.

Studiile bazate pe populație sugerează că insuficiența cardiacă crește mortalitatea prin CAP cu până la 50%, în special la vârstnici. 6,1%, P, 47 Dintr-un studiu efectuat pe 75 de adulți consecutivi cu CAP, s-a concluzionat că modificările presiunii sistolice a arterei pulmonare se corelează cu severitatea radiografică și oxigenarea periferică.48 Dintr-un studiu efectuat pe 234 de pacienți cu sindrom de detresă respiratorie acută (SDRA) din în orice cauză, s-a ajuns la concluzia că demonstrația ecocardiografică a cor pulmonale severe acute prezice mortalitatea.49 Relatarea lui Osler despre stadiile tardive ale pneumoniei în care „inima începe să cedeze, camerele din dreapta sunt dilatate, fața este de o nuanță întunecată, respirațiile sunt foarte rapide și există semne, probabil, de edem al porțiunilor neimplicate ale plămânilor ”(Tabelul 1) ar putea fi considerat ca o descriere timpurie a ARDS.

ÎNCĂLZIRE

Anecdota lui Osler că sângerarea „l-a salvat pe Weir Mitchell când era tânăr”, când viitorul neurolog a suferit insolatie, este un pic nedumeritor. Cu toate acestea, edemul pulmonar este bine recunoscut ca o complicație a atacului de căldură, „ocazional” sau „comun”, conform diferiților autori. Patogeneza propusă, care pare a fi mai bine studiată la câini decât la oameni, 50 implică combinații de insuficiență cardiacă cu producție ridicată, suprimarea funcției miocardice, supraîncărcare de lichid din insuficiență renală acută, supraîncărcare de lichid din rehidratarea excesiv de agresivă, ARDS și inflamație sistemică răspuns cu furtună de citokine. Punctul de acasă din discuțiile recente despre edemul pulmonar în insolatie este că medicii ar trebui să aibă grijă să evite supraîncărcarea lichidelor într-o situație care necesită de obicei o rehidratare agresivă. 50 - 56

PERSPECTIVĂ

Sângerarea este probabil cel mai îndelungat studiu terapeutic observațional din lume, deși indicațiile se schimbă în continuare. Policitemia vera a fost adăugată pe lista scurtă de indicații în timpul vieții lui Osler, iar flebotomia este acum un tratament de alegere pentru hemocromatoză și porfirie cutanea tarda (Figura 1). Noi indicații propuse pentru vărsarea sângelui încă apar. Poate că cea mai interesantă propunere din ultimii ani se referă la sindromul metabolic, o afecțiune foarte răspândită, dar slab înțeleasă, cu obezitate, intoleranță la glucoză, rezistență la insulină, hipertensiune și dislipidemie. Dintr-un studiu randomizat, controlat, unic orb, care a implicat 64 de pacienți cu sindrom metabolic, s-a ajuns la concluzia că flebotomia a redus tensiunea arterială sistolică, ritmul cardiac, nivelurile de glucoză din sânge, nivelurile de hemoglobină A1c și raporturile lipoproteinei cu densitate mică/lipoproteinei cu densitate mare. 58 Aceste observații, dacă ar fi confirmate, ar aduce beneficii băncilor de sânge și ar valida vechea zicală engleză: „O sângerare în primăvară este fizică pentru un rege”.