Constantin P.Zhidkov MD, doctor în științe medicale
Vladimir Z.Klechikoff MD

note

Note editoriale către autori

Note editoriale suplimentare

Abrevieri

      MODS = sindromul disfuncției organelor multiple
      EDM = metode de detoxifiere extracorporală
      ChH = EDM-hemoperfuzie de cărbune
      UBI = iradiere ultravioletă a sângelui
      HBO = oxigenare hiperbară
      DIC = coagulopatie intravasculară diseminată
      PSC = perfuzie încrucișată a splinei porcine
      MMWC = compuși cu greutate moleculară medie

rezumat

Introducere

Problema sepsisului se caracterizează prin:

  • dificultăți în diagnostic;
  • terapie costisitoare;
  • rate ridicate de mortalitate;
Rezultatele a două analize extinse ale pacienților americani au fost că mortalitatea la pacienții septici este de până la 36,3% și 37,1% (1,2). Conform datelor raportate de practicienii ruși, incidența sepsisului la pacienții chirurgicali a fluctuat de la 1: 1.000 la 1: 1.500, cu o rată a mortalității de 53% la acei pacienți cu vârsta peste 50 de ani (3).

Cea mai recentă opinie despre patogeneza sindromului disfuncției organelor multiple (MODS) în sepsis, presupune că agenții de infecție induc eliberarea de citokine, derivați ai acidului arahidonic, complement și diverse alte produse ale activităților macrofage. Atunci când sunt declanșate de factorul de necroză tumorală, produsele biologice active duc la instabilitate circulatorie, tulburări metabolice și MODS (4-7).

Sepsisul complicat de MODS, este asociat cu un sindrom toxic, indus de tulburări ale sistemelor de detoxifiere ale organismului și se manifestă prin instabilitate circulatorie, insuficiență respiratorie, disfuncție a sistemului nervos central și o creștere a concentrației compușilor cu greutate moleculară medie (MMWC) în ser.

Metodele extracorporale de detoxifiere disponibile în prezent, care utilizează temporar sistemele naturale de detoxifiere, sunt utilizate în mod activ în tratamentul endotoxicozei (8-10). Obiectivul acestui studiu retrospectiv este de a evalua eficiența aplicării metodelor extracorporeale și a sesiunilor de oxigenare hiperbară la pacienții cu sepsis, complicată de MODS.

Metode

În studiul actual am analizat 10 ani de experiență în managementul pacienților septici care au fost tratați cu metode tradiționale sau o combinație de terapie tradițională cu metode de detoxifiere extracorporală (EDM) și oxigen hiperbar.

În perioada 1984-1997, 127 de pacienți cu septicemie de diferite origini au fost tratați la spitalul ICU 26 (Sankt Petersburg). Din grupul de 127 de pacienți septici am analizat înregistrările a 81 de pacienți cu sepsis complicat de MODS și am analizat rezultatele tratamentului.

Pentru a defini procesul septic, am folosit criteriile propuse de Bone (11) în acord cu recomandarea Colegului american al medicilor toracici și al Societății de îngrijire critică (12). Au fost utilizate următoarele definiții pentru MODS, modificate din referințe (13-16).

  • RENAL: concentrație serică de creatinină> 240 mmol/L, concentrație de uree> 14 mmol/L, ieșire de urină 36 mmol/L.
  • PULMONAR: pneumonie sau sindrom de detresă respiratorie la adulți.
  • CARDIOVASCULAR: episod de șoc septic (tensiunea arterială sistolică de 120 bătăi pe minut, ieșirea de urină a edemului rănii arestate sau valoarea albuminei a disfuncției a cel puțin trei sisteme de organe.

La 17 pacienți au fost recunoscute episoade de șoc septic. Pacienții au suferit mai multe operații pentru peritonită, pancreatită sau traume multiple ale extremităților. Pacienții au fost urmăriți până la momentul externării din spital sau până la momentul decesului.

Cei 81 de pacienți au fost repartizați într-unul din cele două grupuri. Grupul 1 a fost acei pacienți care au supraviețuit spitalizării (23 de pacienți), iar grupul 2 a fost cei care au murit (58 de pacienți).

Terapia de bază la toți cei 81 de pacienți a inclus:

  1. gestionarea imediată și definitivă a cauzei infecției (drenarea, îndepărtarea materialelor străine etc.).
  2. terapie antimicrobiană - combinație de cefalosporine, aminoglicozide și metronidazol. Când a fost prezentă bacteriemia, selecția antibioticelor depindea de tipul de agent patogen izolat din sânge și de sensibilitatea acestuia la antibiotice.
  3. terapie perfuzabilă (înlocuitori de plasmă, celule sanguine ambalate, albumină, plasmă proaspătă congelată).
  4. corticosteroizi (utilizați numai în stadiul inițial al sepsisului).
  5. medicamente cu activitate antiprotează.
  6. medicamente care conțin grupe SH.
  7. medicamente care restabilesc mecanismele de apărare ale gazdei (extracte de timus, interferon, plasmă antistafilococă și imunoglobulină).

La 41 de pacienți, terapia de mai sus a fost suplimentată cu EDM HBO. EDM a inclus: ChH, UBI și HBO.

Definiții:

Hemoperfuzie de cărbune. A fost utilizată metoda veno-venoasă a ChH. Un filtru cu adsorbant de cărbune de tip SKN (Ucraina; suprafață specifică 1.200 m2/g, volumul total de pori 0,6-1,0 cm3/g) a fost spălat cu 1 L soluție salină normală conținând 10.000 U heparină. Volumul de amorsare al circuitului și al filtrului a fost de 350 ml. Sângele a fost pompat cu o pompă cu role pe membrul de admisie a sângelui unui circuit la o viteză de 100-120 ml pe minut. Timpul de perfuzie a variat de la 60 la 90 de minute pentru o sesiune. Cursul ChH a constat din 2 până la 4 sesiuni cu intervale de 2-3 zile între proceduri.

Iradierea ultravioletă a sângelui . A fost utilizată metoda modificată a lui Knot (17). Sângele venos al pacientului a fost pompat la o viteză de 50 ml/minut prin tubul de sticlă de cuarț care a fost plasat într-o pompă cu role („Izolda”, Rusia). În acest aparat, sângele a suferit iradiere ultravioletă (lungimea de undă de 254 nm) urmată de transfuzie în vena periferică. Cantitatea totală de sânge iradiat cu ultraviolete a fost de 2 ml/kg greutate corporală. Fiecare pacient a primit de la 2 la 4 proceduri UBI.

Perfuzie încrucișată a splinei porcine (PSC) . Această tehnică este realizată prin splina porcină îndepărtată imediat după sacrificarea unui animal și apoi este livrată în stare sterilă la sala de operație. Acest lucru trebuie făcut într-o perioadă de 30 de minute sau mai puțin. Splina este tăiată într-o lamă groasă de 2-3 mm. Tăieturile splinei sunt plasate într-un filtru cu capacitate de 500 cm 3 și apoi spălate cu 3 L de soluție salină normală conținând 5.000 U de heparină timp de 20 de minute. PSC se realizează prin metoda veno-venoasă. Sângele este pompat cu o pompă cu role la o viteză de 40-50 ml/min. Pacienții au suferit două până la trei PSC cu intervale de 3-5 zile între proceduri.

Oxigenarea hiperbară. ThPacienții au primit sesiuni de HBO cu o presiune de lucru de 2-3 atmosfere absolute în conformitate cu programul: de la prima până la a treia zi - 2 sesiuni pe zi; de la a patra până la a zecea zi - 1 sesiune pe zi cu o durată de 40-90 de minute. Cursul HBO a cuprins astfel 8-10 sesiuni.

Datele de frecvență au fost analizate folosind testul t Student.

REZULTATE

Cincizeci și opt de pacienți care au murit după sepsis au suferit autopsii. Autopsia a arătat că splina a fost mărită de mai multe ori, iar greutatea sa a ajuns ocazional la 900 g (greutate medie 305 +/- 115 g). Microscopic, sinusurile splenice au fost înghițite de sânge și conțineau multe leucocite polimorfonucleare și ocazional bacterii. A existat o degenerescență grasă și parenchimatoasă marcată a inimii, ficatului și rinichilor. Hiperplazia mieloidă a fost cea mai frecventă constatare în măduva osoasă. Ganglionii limfatici au crescut în dimensiune. Microscopic, ganglionii limfatici măriți conțineau imunoblaste și celule plasmatice. În majoritatea cazurilor de sindrom DIC, pe lângă semnele numeroaselor hemoragii petechiale, au existat venule postcapilare. și modificări ale venelor mici, care variau de la endotelioză la tromboflebită septică. Variantele de dezvoltare a procesului septic sunt enumerate în Tabelul 2.

Tabelul 1. Variante de sepsis

După cum se vede în Tabelul 1 dintre boli, principala cauză de deces a fost septicemia legată de intervenția chirurgicală. Pacienții septici au murit în principal din cauza sepsisului copleșitor, a insuficienței multiple a organelor (63,8%) și a encefalopatiei (19%).

Agenții etiologici ai sepsisului au fost identificați doar la 14 din 81 de pacienți, după cum se vede în Tabelul 2.

Tabelul 2. Agenți patogeni izolați din sângele pacienților septici

Analiza demografică nu a relevat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește vârsta, sexul, durata sepsisului, perioada de pre-spitalizare, frecvența episoadelor de șoc septic și apariția MOF în ambele grupuri. (Tabelul 3) Acest lucru sugerează că cele două grupuri sunt comparabile.

Durata sepsisului înainte de spitalizare

În același timp, a existat o diferență semnificativă în frecvența aplicării EDM între grupurile de supraviețuitori și cei care nu au supraviețuit. Analiza a relevat că EDM a fost utilizat în mod semnificativ mai des la pacienții care au supraviețuit sepsisului (grupa 1). Astfel, în grupul 1, ChH a fost utilizat de 3 ori mai frecvent, UBI de 8 ori mai frecvent, PSC de 10 ori mai frecvent și HBO de 4 ori mai frecvent decât la pacienții care au murit (grupul 2) (Figura 1). Am emis ipoteza că combinația EDM și HBO a influențat rata mortalității la pacienții septici. Pentru a evalua această ipoteză, toți cei 81 de pacienți au fost realocați într-unul din cele două grupuri noi, în conformitate cu principiul aplicării EDM și HBO. Grupul 3 - 40 de pacienți care au fost tratați cu terapie tradițională și grupul 4 - 41 de pacienți în care terapia tradițională a fost suplimentată cu EDM și HBO. Caracteristicile demografice ale pacienților cu 3 și 4 grupuri sunt rezumate în Tabelul 4.

Durata sepsisului înainte de spitalizare

Analiza demografică nu a relevat diferențe statistice semnificative în ceea ce privește vârsta, sexul și durata perioadei înainte de spitalizare în ambele grupuri. Cu toate acestea, în grupul 3 rata mortalității a fost de 95%, spre deosebire de rata mortalității de 55% în grupa 4 (p Se pare că apariția insuficienței hepatice și a insuficienței renale la pacienții cu sepsis se datorează intrării în circulație a metaboliților toxici ( creatinină, uree, neurotoxine, bilirubină, acizi biliari, compuși cu greutate moleculară medie etc.) care sunt capabili, singuri, să stimuleze sindromul de intoxicație endogenă. metaboliți (18)

De când Yatzidis și colegii (19) și-au publicat rapoartele individuale, ChH a devenit din ce în ce mai populară în rândul chirurgilor și specialiștilor în hemodializă. În ultimele două decenii, în CSI (URSS) s-au raportat numeroase rapoarte despre utilizarea eficientă a HC la pacienții cu „endotoxicoze” exogene și endogene. În principal, acestea sunt rezumate în mai multe monografii (8-10,20).

În afară de toxinele hepatice clasice - amoniac, acizi grași liberi, mercaptan și sorbenți fenol-carbonaceți, elimină alți metaboliți toxici din circulație, inclusiv creatinina, acidul ganidinoacetic și bilirubina (10,21-24).

Sorbanții de cărbune neînveliți sunt capabili să absoarbă pe suprafața lor substraturi de intoxicație endogenă precum compușii cu greutate moleculară medie (MMWC) (25-27). Afirmăm importanța măsurării concentrației MMWC în ser ca semn principal al intoxicației endogene. Creșterea de patru ori a MMWC în ser este, în sine, motiv pentru declanșarea EDM. Normalizarea MMWC în ser este practic întotdeauna asociată cu regresia MODS. În anii 1980, ideea general acceptată despre ChH a fost că a avut loc un proces pur de absorbție. S-a demonstrat că sângele cu autotransfuzie după contactul cu sorbentul a fost capabil să modifice activitatea de sorbție a glicocalixului tuturor eritrocitelor circulante. Acest fenomen a fost combinat cu ameliorarea perfuziei țesutului periferic (28). Celelalte fenomene de nonabsorbție ale ChH au fost că a prelungit remisia și a îmbunătățit sensibilitatea la medicamentele de bază la pacienții cu boli autoimune (29-30).

În prezent, ChH este o metodă de rutină de tratare a intoxicației purulente. la pacienții cu peritonită, pancreatită necrozantă, gangrenă și alte boli chirurgicale purulente (10,31,32)

UBI s-a dovedit a fi eficient în tratamentul bolilor purulente ale regiunii maxilo-faciale (46) și a sepsisului sever atunci când este combinat cu ChH (47). Multe studii efectuate asupra efectelor UBI privind răspunsurile imune și nespecifice au arătat că sunt stimulate după câteva proceduri UBI. S-a demonstrat că UBI a crescut numărul de monocite și concentrația de lizozimă în sânge, a crescut indicele de transformare a exploziei limfocitelor T (48) și a îmbunătățit unele caracteristici reologice ale sângelui. Acest lucru a permis ca acesta să fie recomandat ca metodă suplimentară la pacienții cu boli cardiace ischemice (49).

Utilizarea HBO în terapie intensivă este o procedură bine stabilită utilizată de mai mulți ani. Avantajele raportate ale HBO la pacienții cu afecțiuni critice includ reducerea mortalității cu 95% la pacienții cu infarct miocardic acut (50), normalizarea PaO2 și o scădere a nivelului seric de creatinină, billirubină și amoniac la pacienții cu insuficiență renală acută (51). ). S-a raportat că HBO este propice reparării căilor reversibile (sinteza glutaminei) și ireversibile (sinteza ureei) de legare a amoniului în hepatocite. Acestea sunt dezordonate în hepatita cronică (52). HBO, combinat cu ChH, a îmbunătățit capacitatea funcțională a mușchiului cardiac, a facilitat inversarea metabolismului anaerob și a normalizat consumul de oxigen (53).

Astfel, literatura extinsă despre EDM oferă dovezi că EDM reduce nivelul metaboliților toxici din sânge și este capabil să susțină temporar sistemele de detoxifiere a corpului. Prezentul studiu demonstrează că EDM a fost utilizat în mod semnificativ mai des la supraviețuitori decât la pacienții care au murit după sepsis. La pacienții tratați cu combinația de metode tradiționale plus EDM, rata mortalității a fost jumătate din cea a pacienților tratați cu metode tradiționale.

Efectele benefice ale aplicării EDM la pacienții septici pot fi legate de două mecanisme care interacționează. În primul rând, există efectul de detoxifiere datorat eliminării metaboliților toxici din circulație. În al doilea rând, există un efect sistemic legat de creșterea sistemului de apărare a gazdei, care este compromis în sepsis, așa cum au arătat studiile noastre anterioare și alte studii ale autorilor (34,35,42). Utilizarea combinată a EDM în acest studiu reflectă într-o anumită măsură evoluția înțelegerii noastre despre sepsis. Sepsisul nu este doar o stare în care apărarea gazdei este compromisă, ci atunci când este combinată cu MOF, este și o consecință a acumulării de toxine endogene .