Nutriția parenterală totală este livrarea aseptică a nutrienților în sistemul circulator printr-un cateter venos central sau venele periferice. TPN este utilizat atunci când intestinul nu funcționează și există mai multe indicații care pot sugera utilizarea acestuia (vezi Tabelul 1).

indicat

Indicații pentru nutriția parenterală totală
  • Absorbție inadecvată rezultată din sindromul intestinului scurt
  • Fistula gastro-intestinală
  • Ocluzie intestinală
  • Odihnă prelungită a intestinului
  • Subnutriție severă, scădere semnificativă în greutate și/sau hipoproteinemie atunci când terapia enterală nu este posibilă
  • Alte stări de boală sau afecțiuni în care hrănirea orală sau enterală nu este o opțiune

Căi de acces și durată
Stabilirea și menținerea accesului adecvat la circulație este esențială pentru gestionarea cu succes a TPN. Traseul utilizat depinde de durata anticipată de hrănire și de osmolaritatea soluției.

Canularea venelor centrale este calea cea mai frecvent utilizată, cu toate acestea hrănirea periferică este o alternativă acceptabilă pentru hrănirea pe termen scurt. Pentru administrarea TPN trebuie utilizat un singur lumen dedicat.

Evaluarea nutrițională
Înainte de începerea TPN, sunt evaluate cerințele nutriționale ale pacienților. Cerințele de energie și azot pot varia, în funcție de vârstă, sex, compoziția corpului, starea clinică și activitate.

O evaluare biochimică de bază ar trebui să identifice orice nivel anormal de electroliți plasmatici, teste ale funcției hepatice, teste ale funcției renale, niveluri de glucoză sau ecran lipidic.

Fluid
TPN poate fi singura sursă de lichid sau poate fi utilizat în combinație cu alte surse, cum ar fi fluide iv, antibiotice iv și produse din sânge. Graficul de echilibru al fluidelor este un rezumat informativ al determinării adecvării intrării versus ieșirii.

Modificările acute ale lichidului pot fi, de asemenea, determinate prin monitorizarea modificărilor acute ale parametrilor biochimici, cum ar fi albumina, hemoglobina, volumul celular mediu, uree și sodiu. Pentru a menține nivelurile de lichid, sunt necesare următoarele:

  • 18-60 ani 35ml/kg/zi
  • > 60 ani 30ml/kg/zi

Plus înlocuirea pierderilor de lichid în curs, de ex. pirexie, urină, drenuri, exces de exudat al plăgii, stome și pierderi GI mari.

Energie
Cerințele de energie sunt cel mai frecvent estimate folosind ecuații predictive. 1 Acestea se bazează pe date despre populație, luând în considerare activitatea și factorii de stres.

Este imperativ ca aceste ecuații să nu fie utilizate izolat și să se monitorizeze pacientul pentru a evalua eficacitatea. Se poate utiliza calorimetrie indirectă. Cu toate acestea, acest lucru nu este practic în contextul acut.

Cerințele nutriționale sunt, de asemenea, afectate de afecțiuni medicale, astfel există ecuații predictive bazate pe dovezi alternative pentru anumite afecțiuni, cum ar fi afecțiunile hepatice, insuficiența renală și obezii grav bolnavi.

Azot
Pacienții nu au o cerință de azot în sine, ci de aminoacizi, care sunt substraturile necesare pentru sinteza proteinelor (1g azot = 6,25g proteină).

Scopul sprijinului nutrițional este de a obține o stare de echilibru a azotului utilizând datele privind echilibrul azotului acolo unde sunt disponibile sau recomandări generale. 2 Azotul din nutriția parenterală este furnizat sub formă de soluție de aminoacizi.

Electroliti
Cerințele zilnice normale de electroliți sunt:

  • Sodiu 1-1,5 mmol/kg
  • Potasiu 1-1,5mmol/kg
  • Calciu 0,1-0,15 mmol/kg
  • Magneziu 0,1-0,2 mmol/kg
  • Fosfat 0,5-0,7mmol/kg.
Vitamine și oligoelemente
  • Sunt disponibile solubile în apă (Pabrinex), liposolubile (Vitlipid) și preparatele combinate (Cernevit Multibionta) de vitamine.
  • Additrace conține oligoelemente, de ex. fier, zinc, mangan, cupru, crom, seleniu, molibden, fluor și iod.

Monitorizarea
Monitorizarea regulată este esențială pentru a detecta și minimiza complicațiile și pentru a determina răspunsul la sprijinul nutrițional.

Pacienților care primesc TPN ar trebui să li se revizuiască periodic cerințele nutriționale, luând în considerare starea clinică, tratamentele (de exemplu, dializa), terapia medicamentoasă, starea nutrițională, răspunsul la TPN și datele de laborator de sprijin.

Evaluarea clinică a pacientului poate dezvălui ascită, edem, afectarea vindecării rănilor sau pierderea masei musculare care poate să nu fie evidentă din monitorizarea greutății și a indicilor biochimici (vezi Tabelul 2).

Monitorizarea pacienților care primesc TPN
Echilibrul fluidelor Monitorizați zilnic
Toleranță la glucoză Nivelurile verificate inițial la fiecare 4-6 ore; zilnic când este stabil
Greutate Greutățile zilnice pot prezenta schimbări fluide
Tendințele pe termen lung determină modificările masei țesuturilor
Acces venos Locul de acces venos a fost verificat în mod regulat pentru semne de infecție, flebită
Biochimie de rutină Na, K, uree și creatinină serice verificate zilnic inițial
Ca, Mg și P au verificat inițial cel puțin de două ori pe săptămână
Oligoelemente zinc, cupru, seleniu verificate lunar
Vitamine B12, folat, vitamina A, vitamina E verificate lunar
Analiza urinei Niveluri urinare de electroliți utile la determinarea semnificației clinice a nivelurilor plasmatice

Complicații
Pot apărea complicații mecanice, infecțioase și nutriționale, inclusiv:

  • Pneumotorax mecanic, malpoziție, embolie
  • Sepsis infecțios, tromboflebită
  • Complicații nutriționale, inclusiv
    • supraîncărcare/deshidratare a fluidelor
    • dezechilibru electrolitic
    • hiperglicemie/hipoglicemie
    • peste hrănire
    • sindrom de realimentare
    • deficit de nutrienți
    • disfuncție hepatobiliară.

Regimuri standard versus regimuri adaptate
TPN poate fi furnizat printr-o rețetă standard sau specifică pacientului. Mulți factori influențează această decizie, cum ar fi frecvența utilizării, tipurile de pacienți, facilitățile locale de amestecare și costul.

Pacienții cu TPN stabili din punct de vedere metabolic pot tolera o cantitate mică sau excesivă de nutrienți, lichide sau electroliți fără complicații.

Evaluarea atentă va identifica acei pacienți care sunt susceptibili de a fi intoleranți la substrat și care necesită manipulări frecvente sau regimuri special adaptate.

Albumină
Un nivel scăzut de albumină plasmatică este folosit ocazional ca motiv pentru susținerea nutriției. Albumina este o proteină de fază acută negativă, nivelurile scăzând în șase ore de la o leziune acută, scăzând cu până la 50% în cazurile severe. Acest lucru se datorează creșterii ratei de evadare transcapilară și a rentabilității reduse prin intermediul sistemului limfatic. Albumina nu este un indicator util al stării nutriționale, dar este un marker de prognostic util.

Substraturi noi
Principalul substrat roman cu cele mai multe dovezi clinice este glutamina. Ar trebui să fie rezervat pacienților cu afecțiuni critice și chirurgicale cu o durată de ședere prelungită anticipată.

După leziuni/condiții hipercatabolice, s-a constatat epuizarea profundă a glutaminei intracelulare, fiind astfel considerată ca un aminoacid esențial condiționat. Studiile au arătat îmbunătățiri ale rezultatului clinic al pacienților hipermetabolici.

Management optim
Nutriția parenterală este cea mai complexă și costisitoare formă de susținere a nutriției artificiale. O abordare multidisciplinară a managementului acestor pacienți poate optimiza această terapie și reduce complicațiile.

Deirdre Mc Cormack este nutriționist clinic la St. James's Hospital Dublin