Eline S. van der Valk
1 Centrul de obezitate CGG, Erasmus MC, Universitatea Medical Center Rotterdam, Rotterdam Olanda,
2 Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Endocrinologie, Erasmus MC, Centrul Medical Universitar Rotterdam, Rotterdam Olanda,
Erica L.T. van den Akker
1 Centrul de obezitate CGG, Erasmus MC, Universitatea Medical Center Rotterdam, Rotterdam Olanda,
3 Departamentul de Pediatrie, Erasmus MC, Universitatea Medical Center Rotterdam, Rotterdam Olanda,
Mesut Savas
1 Centrul de obezitate CGG, Erasmus MC, Universitatea Medical Center Rotterdam, Rotterdam Olanda,
2 Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Endocrinologie, Erasmus MC, Centrul Medical Universitar Rotterdam, Rotterdam Olanda,
Lotte Kleinendorst
1 Centrul de obezitate CGG, Erasmus MC, Universitatea Medical Center Rotterdam, Rotterdam Olanda,
4 Departamentul de genetică clinică, Amsterdam UMC, Amsterdam Olanda,
Jenny A. Visser
1 Centrul de obezitate CGG, Erasmus MC, Universitatea Medical Center Rotterdam, Rotterdam Olanda,
2 Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Endocrinologie, Erasmus MC, Centrul Medical Universitar Rotterdam, Rotterdam Olanda,
Mieke M. Van Haelst
4 Departamentul de genetică clinică, Amsterdam UMC, Amsterdam Olanda,
Arya M. Sharma
5 Departamentul de Medicină, Universitatea din Alberta, Edmonton Canada,
Elisabeth F.C. van Rossum
1 Centrul de obezitate CGG, Erasmus MC, Universitatea Medical Center Rotterdam, Rotterdam Olanda,
2 Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Endocrinologie, Erasmus MC, Universitatea Medical Center Rotterdam, Rotterdam Olanda,
rezumat
1. INTRODUCERE
Obezitatea (indicele de masă corporală [IMC] ≥30,0 kg/m 2) este o boală cronică1 care reprezintă o problemă în creștere la nivel mondial.2 În 2015, peste 603 milioane de adulți au avut obezitate și 4,0 milioane de decese au fost responsabile anual de un IMC ridicat .3 Când se confruntă cu un pacient cu obezitate, majoritatea clinicienilor se concentrează pe tratarea comorbidităților asociate și/sau pur și simplu recomandă pierderea în greutate. Faza de diagnostic, care este de obicei utilizată la evaluarea altor probleme clinice, este adesea trecută cu vederea la obezitate. În timp ce în alte probleme clinice, cum ar fi hipertensiunea arterială, clinicienii sunt atenți să ia în considerare o mare varietate de cauze secundare.4 Pentru obezitate, o fază de diagnostic pentru a detecta bolile subiacente sau alți factori care împiedică pierderea în greutate este recomandată de unele 5, dar nu de toate ghidurile de practică clinică. . Orientarea europeană recomandă o fază de diagnostic; cu toate acestea, lipsesc exemple specifice de boli sau factori care pot contribui la obezitate.5 Alții nu menționează necesitatea identificării factorilor care stau la baza acestora.6, 7 Această lucrare își propune să ajute clinicienii să aprofundeze faza de diagnostic cu o imagine de ansamblu cuprinzătoare asupra posibililor factori care contribuie la creșterea în greutate pentru un individ.
În prezent, la nivel social, se crede că obezitatea este pur și simplu consecința consumului excesiv de alimente nesănătoase și a lipsei de exerciții fizice. Cu toate acestea, la nivel individual, există mulți alți factori care contribuie sau boli subiacente, care adesea nu sunt identificați și se pot dovedi semnificativ asociați cu creșterea în greutate și barierele în calea pierderii în greutate. Sugerăm ca clinicienii să detecteze și să abordeze mai întâi bolile subiacente și factorii care contribuie, înainte de a începe tratamentul obezității. Pe lângă factorii legați de stilul de viață, alți factori includ anomalii hormonale și genetice, factori mentali și socio-culturali și efectele secundare ale medicamentelor. Identificarea acestor factori de bază poate duce la strategii de tratament mai personalizate, poate crește, de asemenea, înțelegerea pacienților cu privire la obezitate și reduce stigmatul social.
1.1. Prezentare clinică
1.1.1. Cazul clinic A
tabelul 1
Rezultate de laborator pacient 1
| TSH | 6.030 mU/L | 0,4‐4,3 mU/L |
| FT4 | 15,4 pmol/L | 11-25 pmol/L |
| Prima măsurare a cortizolului urinar | 39 nmol/24 ore | 5‐133 nmol/24 h |
| A doua măsurare a cortizolului urinar | 48 nmol/24 h | |
| Testosteronul | 5,05 nmol/L | 10-30 nmol/L |
| SHBG | 40 nmol/L | 10-70 nmol/L |
| Testosteron gratuit calculat | 0,0839 nmol/L | > 220 pmol/L a |
1.1.2. Cazul clinic B
O femeie în vârstă de 48 de ani a fost trimisă din cauza obezității severe cu diabet de tip 2, fără efect pe termen lung al dietelor anterioare. Supraponderalitatea ei a început în jurul primului ei an de viață, iar mai târziu fusese tratată într-un institut de sănătate mintală pentru comportamentul ei alimentar. De când era copil, a avut întotdeauna un apetit crescut. Câțiva membri ai familiei, majoritatea din partea mamei ei, aveau obezitate. În mod interesant, ea a raportat că chiar și în timpul foametei extreme olandeze din 1945, bunicul ei matern avea obezitate. Am văzut o femeie cu părul roșu, cântărind 117 kg (IMC 41,5 kg/m 2). Nu au fost găsite alte anomalii fizice.
Am suspectat o cauză monogenetică a obezității ei, din cauza vârstei mici de debut, a hiperfagiei, a părului roșu și a istoriei familiale. Screeningul diagnostic al a 52 de gene asociate obezității a relevat două mutații ale genei receptorului melanocortinei 4 (MC4R), dintre care una este cunoscută ca fiind patogenă (c. [105C> A], p. [Tyr35 *]), în timp ce cealaltă este o variantă de semnificație necunoscută (VUS). Fiica ei, care avea obezitate de la vârsta de trei ani, moștenise ambele mutații MC4R. Tatăl ei, care a dezvoltat obezitate la o vârstă mai înaintată, nu a avut mutații MC4R.
La pacienții cu mutații patogene MC4R menținerea greutății pe termen lung este dificil de realizat.11 Răspunsul la intervenția chirurgicală bariatrică pare a fi pozitiv; cu toate acestea, rezultatele pe termen lung sunt încă în curs de investigare.12 În plus, apar noi opțiuni de tratament farmacologic care vizează MC4R.13 Recent, a devenit disponibil un tratament farmacologic eficient pentru un alt tip de obezitate monogenetică, cauzat de mutații genice patogene POMC. este, prin urmare, relevant pentru a identifica cauzele monogene care stau la baza obezității, care pot reduce și stigmatul obezității pacientului.
2. METODE
Datorită naturii cuprinzătoare a subiectului, am selectat subteme pe baza experienței clinice. Pentru fiecare subtopic, am căutat în baze de date, cum ar fi biblioteca Cochrane (februarie 2018) și biblioteca MEDLINE, pentru articole relevante. De preferință, am selectat publicații din ultimii 5 ani. Publicațiile mai vechi au fost incluse în cazul în care sunt referite în mod obișnuit, foarte apreciate sau relevante pentru subiect. De asemenea, au fost căutate liste de referință ale articolelor identificate relevante.
3. EVALUAREA OBEZITĂȚII - ISTORIE CLINICĂ
Creșterea în greutate are loc atunci când homeostazia energetică este cronică „dezechilibrată”. Acest lucru se întâmplă fie datorită modificărilor consumului total de energie, fie al cheltuielilor totale de energie, acesta din urmă fiind suma cheltuielilor energetice de odihnă ale unei persoane plus termogeneza unei persoane în timpul activităților.15 O consultație clinică care abordează obezitatea ar trebui să se concentreze asupra a ceea ce cauzează acest exces și ce o menține. Exemple pentru a ghida abordarea clinică de identificare a cauzelor subiacente și a factorilor care contribuie, grupați aproximativ în factori legați de stilul de viață, medicamente, factori (neuro-) endocrini, factori genetici și factori mentali, sunt prezentate în Figura 1 .
Recunoașterea cauzelor care stau la baza obezității la adulți. ADD, tulburare de deficit de atenție; SOP, sindrom ovarian polichistic; MC4R, receptorul melanocortinei 4; POMC, proopiomelanocortină; PPI, inhibitori ai pompei de protoni; OC, contraceptive orale; OSA, apnee obstructivă în somn; OSFED, alte tulburări de hrană și alimentație specificate [Figura de culoare poate fi vizualizată la http://wileyonlinelibrary.com]
3.1. Stilul de viață - factori implicați în creșterea în greutate
La nivel global, pandemia de obezitate este în mare parte consecința creșterii consumului de energie.16 Cu toate acestea, la pacienții individuali, pot exista mai multe motive pentru care o persoană are un aport caloric crescut sau o cheltuială de energie scăzută, care poate fi chiar modificabilă. Adesea, există o interacțiune complexă de factori sociali, psihologici și biologici multipli, care duc la un aport excesiv de energie.
Atunci când nu există nicio schimbare notabilă a aportului de energie, problema poate fi modificarea cheltuielilor de energie, care poate fi fie rezultatul unei activități scăzute, fie a scăderii metabolismului în repaus.
3.2. Medicament
Medicația poate afecta homeostazia energetică în principal prin promovarea foametei sau prin scăderea metabolismului în repaus. Din experiența noastră clinică, considerăm că este util să reducem sau să oprim medicamentele cu efecte de creștere în greutate38 înainte de o intervenție de reducere a greutății, deoarece aceasta poate spori reducerea greutății. O prezentare generală a medicamentelor care pot induce creșterea în greutate este furnizată în Tabelul 2 .
masa 2
Medicamente care pot induce creșterea în greutate
Șansă cu 26% mai mare de a avea un episod de 5% în greutate
Creșterea medie în greutate în timpul> 4 luni de tratament 1,69 kg
Șanse cu 50% mai mari de a avea un episod de 5% în creștere în greutate
Creșterea medie în greutate 2,59 kg în timpul tratamentului> 4 luni
Șanse cu 17% mai mari de a avea un episod de 5% în creștere în greutate
Creșterea medie în greutate 2,24 kg durin> 4 luni tratament
Creșterea medie în greutate după> 4 luni de tratament 2,73 kg
Șanse cu 5% mai mari de a avea un episod de 5% în creștere în greutate
3,8 kg - 16,2 kg la tineri
29% crește ≥7% în greutatea corporală
2,3‐6,1 kg la tineri
25% crește ≥7% din greutatea corporală
1,9‐7,2 kg la tineri
18% crește ≥7% din greutatea corporală
47% câștigă> 10% din greutatea inițială, 24% câștigă 5-10% greutate
Creștere în greutate de 0,5‐6 kg în medie
În funcție de doze, indicație și variații individuale mari
Artrita reumatoidă: creștere în greutate de la 4% la 8%
70% dintre pacienți raportează creșterea în greutate
asocierea IMC mai mare la femei
Creșterea medie în greutate de 8 kg într-un studiu pe 10 pacienți
Medicamentele utilizate frecvent în psihiatrie, cum ar fi inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau agenți antipsihotici, sunt bine-cunoscuți pentru a favoriza creșterea în greutate. Cea mai puternică modificare a greutății se observă la amitriptilină, mirtazapină și paroxetină.39 În ceea ce privește medicamentele antipsihotice, olanzapina și clozapina induc cea mai mare creștere în greutate40. De asemenea, ar trebui menționate mai multe medicamente antiepileptice. Deși majoritatea medicilor prescriptori sunt conștienți de aceste reacții adverse, la pacienții cu obezitate severă, dacă este posibil, trebuie luată în considerare trecerea la medicamente mai puțin obezogene.
Este bine cunoscut faptul că corticosteroizii sistemici pot provoca creșterea în greutate. Pentru tratamentul artritei reumatoide, de exemplu, s-a constatat că prednisonul cu doze mici este asociat cu o creștere în greutate de la 4% la 8% .41 Corticosteroizii pot fi administrați în multe forme. Deseori trecute cu vederea sunt formele locale, despre care recent am raportat că sunt asociate cu creșterea IMC și circumferința taliei în comparație cu utilizatorii non-corticosteroizi într-o cohortă populațională mare.42 Corticosteroizii locali pot avea, de asemenea, efecte sistemice care duc la creșterea în greutate, într-o materie similară cu corticosteroizii locali care au alte efecte sistemice, precum insuficiența suprarenală, 43 care necesită cercetări suplimentare. Un efect sistemic de creștere în greutate a corticosteroizilor locali este probabil la pacienții care utilizează cantități mari în mod frecvent, mai ales dacă prezintă caracteristici suplimentare Cushingoid, cum ar fi obezitatea abdominală, atrofia periferică, pletora și striații violete, după cum a demonstrat cazul clinic A.
Inițierea terapiei cu insulină sau a derivaților de sulfoniluree la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 poate fi însoțită de creșterea în greutate38. 2 inhibitori, 38 pot fi alternative bune dacă se dorește pierderea în greutate.
Alte medicamente care s-au dovedit a induce obezitatea sunt blocanți ai receptorilor β-adrenergici neselectivi.38, 44 Dacă este prescris pentru hipertensiune, s-ar putea lua în considerare înlocuirea acestora cu alți agenți antihipertensivi, cum ar fi inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină. este mai profund în metoprolol decât în carvedilol. Interesant este că creșterea în greutate a fost mai gravă la subiecții care aveau deja obezitate severă.45, 46 La pacienții cu HIV, începutul inhibitorilor de protează a fost asociat și cu creșterea în greutate și depunerea crescută a țesutului adipos visceral.38 O altă asociere a fost găsită la utilizatori. dintre antihistaminicele H1, care au fost mai susceptibile de a fi supraponderale decât non-utilizatorii
În ceea ce privește contraceptivele hormonale, nu există un efect mare asupra greutății, deși dovezile disponibile sunt insuficiente.48 Cu toate acestea, nu putem exclude faptul că unele femei experimentează o creștere excesivă în greutate din cauza diferențelor individuale.
De asemenea, pentru mai mulți alți agenți, cum ar fi inhibitorii pompei de protoni și blocanții alfa, au fost raportate efecte de creștere în greutate.49, 50
3.3. Cauzele genetice ale obezității
O prezentare generală a tulburărilor (mono) genetice de obezitate este rezumată în Tabelul 3. Genetica obezității este complexă. În populația generală, gena asociată cu masa de grăsime și obezitate (FTO) a arătat cea mai puternică asociere cu obezitatea.51 Pe lângă aceste asociații poligenice care nu au fost încă complet elucidate, doar un procent mic dintre pacienții cu obezitate poate fi clasificat ca având o tulburare de obezitate monogenă sau sindromică.52
Tabelul 3
Exemple de tulburări genetice relevante ale obezității
Întârziere în dezvoltare și dizabilitate intelectuală,
hipotonie (prenatală), dificultăți de hrănire
Eșecul de a prospera, hiperfagie, tulburări neurologice și cognitive
Ochi în formă de migdale, strabism, buza superioară subțire, colțurile gurii întoarse
- Aplicarea unei abordări de bun simț pentru combaterea obezității
- Aplicarea algoritmilor de tratare a obezității la adulții canadieni European Journal of Clinical
- Abordarea adevăratelor cauze principale ale epidemiei obezității Produse naturale INSIDER
- Medici internisti Abilene TX - Definirea obezității, diagrame, IMC, cauze, tratament
- Cauzele complexului de obezitate infantilă, dar familiile și mass-media joacă roluri cheie - ScienceDaily