Albert Wertheimer

1 Departamentul de practică farmaceutică, Universitatea Temple, Philadelphia, Pennsylvania

bolii

Robert Morlock

2 Ardea Biosciences, San Diego, California

Michael A. Becker

3 Departamentul de Medicină, Universitatea din Chicago, Chicago, Illinois

Abstract

fundal

Guta este o artrită cronică, inflamatorie, caracterizată prin erupții acute/episodice dureroase și debilitante. Până de curând, guta a fost privită ca o problemă medicală minoră, în parte deoarece sarcina economică asociată nu a fost apreciată. Literatura anterioară despre acest subiect s-a concentrat mai degrabă pe costurile asociate cu episoadele acute de gută decât pe implicațiile pe termen lung din punct de vedere medical și economic ale acestei tulburări cronice.

Obiectiv

Scopul nostru a fost de a estima impactul actual al gutei în Statele Unite în ceea ce privește handicapul și costurile economice.

Metode

Au fost utilizate următoarele surse de date: date publicate despre povara economică incrementală a gutei; statistici de la Biroul de recensământ al SUA și Biroul Statisticilor Muncii din SUA; și literatura epidemiologică și clinică recentă cu privire la evoluția, tratamentul și rezultatele bolii. Handicapul este exprimat ca zile de pierdere a productivității. Taxele pentru tratamentele legate de gută au fost utilizate ca intrări de cost direct.

Rezultate

Guta afectează aproximativ 8 milioane de americani, printre care cei care lucrează au în medie cu aproape 5 zile de absență mai mult decât lucrătorii fără guta. În medie, costul anual incremental al îngrijirii pentru un pacient cu gută este estimat la> 3000 USD, comparativ cu un individ nepotrivit. Chiar dacă comorbiditățile frecvente la pacienții cu gută reprezintă o parte din această povară economică crescută, costul anual total atribuibil pacienților cu gută din Statele Unite este probabil în zeci de miliarde de dolari și comparabil cu cel al altor tulburări cronice majore, cum ar fi migrenă și boala Parkinson.

Concluzii

Sarcina economică a gutei este cel mai ușor de evaluat la pacienții ale căror erupții artritice acute duc la vizite la secția de urgență, zile la pat și pierderea episodică a productivității. Progresia cronică a bolii poate duce, de asemenea, la afectarea pe termen lung a funcției și a calității vieții legate de sănătate, dar contribuția gutei cronice la povara economică este mai dificil de cantitativă, deoarece guta este frecvent asociată cu cardiovasculare, metabolice și comorbidități renale. Demonstrații recente conform cărora gestionarea cu succes a gutei poate inversa deficitele funcționale la mulți pacienți cu gută cronică susține totuși opinia că guta cronică contribuie în mod substanțial la costurile medicale și, prin urmare, economice ale acestor pacienți și că eforturile timpurii și agresive de îmbunătățire a rezultatelor gutei vor reduce povara economică asociată.

Introducere

Guta nu vine cu ușurință în minte atunci când se menționează cele mai scumpe și temute boli. Oamenii se gândesc corect la bolile cardiovasculare, cancerul, astmul și depresia, printre altele. Recunoașterea tradițională a gutei ca o boală a celor bogați și influenți 1 a limitat probabil îngrijorarea publicului cu această tulburare, care, din cauza opțiunilor terapeutice limitate, a fost considerată până de curând și de comunitatea medicală ca „neîncântătoare”.

Cu toate acestea, ultimii ani au asistat la o reapariție a interesului pentru gută, gestionarea și costurile acesteia ca subiecte importante pentru sistemul de îngrijire medicală. Motivele pentru un interes reînnoit pentru gută includ creșterea incidenței și prevalenței gutei, care acum se estimează că afectează> 8 milioane de americani; recunoașterea rezultatelor suboptime pe termen lung ale pacienților cu gută, datorată, în parte, unei game inadecvate de opțiuni terapeutice și utilizării slabe chiar și a acestora; achiziționarea de noi cunoștințe despre mecanismele care stau la baza exprimării bolii; și inițiative terapeutice noi pentru controlul atât a episoadelor acute dureroase de artrită gută, cât și a caracteristicilor potențial cronice progresive și invalidante ale gută. 2

Aceste schimbări în arena gutei, deși prezintă o terapie mai eficientă decât a fost disponibilă anterior, vin în mod necesar cu costuri în cercetare, educație, dezvoltare farmaceutică/biologică și livrare care merită luate în considerare. Evaluările epocii farmacoterapiei pentru gută limitate la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene generice, colchicină fără marcă (și neaprobate, dar comercializate totuși) și alopurinol au arătat lacune în eficacitatea și siguranța oferită. Noile inițiative au subliniat nevoile de educare a furnizorilor în utilizarea optimă a agenților disponibili și pentru accelerarea dezvoltării de noi agenți terapeutici. În ultimii 3 ani, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente a analizat pentru aprobare de comercializare cel puțin 4 agenți noi de gută, dintre care 2 au fost aprobați (febuxostat și pegloticază), depășindu-și astfel activitatea în gută în ultimii 45 de ani.

Incidența și prevalența gutei au crescut semnificativ în ultimele decenii, în special în rândul pacienților în vârstă de ambele sexe. Se estimează că guta afectează acum> 8 milioane de americani. 6.7 Este important de apreciat că guta are potențialul de a progresa, de-a lungul anilor, de la o boală de erupții acute episodice la una cu dizabilități cronice (cu sau fără erupții persistente). De asemenea, este esențial să se recunoască distincția dintre medicamentele care vizează reducerea durerii și dizabilității atacurilor acute (agenți antiinflamatori, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene, colchicina și corticosteroizii) și cele utilizate pentru a inversa hiperuricemia (agenți care scad uratul)., cum ar fi alopurinol, febuxostat, pegloticază și medicamente uricosurice). Agenții antiinflamatori nu au niveluri mai mici de urat, iar agenții de reducere a uratului disponibili în prezent nu au proprietăți antiinflamatorii; cu toate acestea, utilizarea adecvată a acestor 2 clase de medicamente (singure sau în combinație) este esențială în atingerea obiectivelor de management de ameliorare promptă a aparițiilor dureroase ale gutei, prevenirea recidivelor apariției și prevenirea sau inversarea progresiei bolii. Succesul în atingerea acestor obiective este asociat cu îmbunătățirea calității vieții și a funcției fizice. 4.5

Este o ipoteză rezonabilă, deși, până în prezent, nedovedită, conform căreia un management de succes pe termen lung ar trebui să reducă povara financiară a gutei, care, după cum sa discutat în cele ce urmează, este substanțial mai mare decât cea documentată. Adică, prevenirea și inversarea simptomelor și semnelor de gută, are ca scop din ce în ce mai atinse într-o eră de interes reînnoit și un armamentarium terapeutic în expansiune, foarte probabil va atenua costurile ridicate asociate cu gută slab controlată și progresivă.

Un impediment potențial pentru o estimare exactă a sarcinii financiare generale a gută este asocierea bine stabilită atât a hiperuricemiei, cât și a gută cu o serie de boli comorbide importante, inclusiv hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, sindrom metabolic și insuficiență renală cronică. De fapt, hiperuricemia și guta sunt factori de risc stabiliți (deși nu neapărat factori de risc cauzali) pentru aceste tulburări, fiecare dintre aceștia având o sarcină mare a bolii pentru bunăstarea financiară fizică și societală a pacientului. În acest context, este adesea dificil de atribuit cu certitudine costurile asistenței medicale la individ la una dintre mai multe boli coexistente. Prin urmare, este semnificativ faptul că, într-un studiu recent, 4 pacienți cu gută severă și avansată refractară la terapia standard de scădere a uratului oral, menținerea nivelurilor serice de urat în intervalul de subsaturare în timpul tratamentului cu un agent biologic de scădere a uratului a demonstrat o îmbunătățire semnificativă rezultate în ceea ce privește durerea, funcția fizică și calitatea vieții legate de sănătate, simptome care ar putea fi atribuite a priori multiplelor lor boli asociate.

Având în vedere acest context, inclusiv numărul de persoane afectate, costurile și capacitățile regimurilor de tratament, numărul limitat de studii privind sarcina gutei și dificultățile de a face atribuții precise ale costurilor, rămâne adecvat să aruncăm o privire nouă asupra povara economică a gutei, începând cu ceea ce se știe până în prezent.

Metode

O căutare de literatură a fost efectuată folosind PubMed, Embase și Cochrane Reviews pentru a identifica articolele referitoare la sarcina bolii de gută și costurile asociate cu gută cronică. Înregistrările au fost revizuite manual pentru a identifica cele mai relevante studii referitoare la obiectivul acestui articol. În plus, bibliografiile articolelor recuperate au fost examinate pentru a identifica surse suplimentare de informații. Estimările de la Biroul de recensământ al SUA și Biroul Statisticilor Muncii din SUA au fost utilizate pentru a cuantifica dizabilitățile exprimate ca zile de productivitate pierdută. Taxele pentru tratamentele legate de gută au fost utilizate ca intrări de cost direct.

Rezultate

Cea mai citată lucrare privind sarcina gutei estimează costurile anuale de tratament legate de gută pentru pacienții nou diagnosticați cu gută acută la

27 de milioane de dolari. 8 Această estimare provine din datele din 2002, înainte de disponibilitatea tratamentelor mai noi și a recomandărilor revizuite pentru utilizarea terapiilor tradiționale și a inclus doar cazuri incidente de gută la bărbații care au experimentat prima lor apariție. În plus, cu dovezi că rata incidenței gutei primare a crescut recent de două ori de-a lungul a două decenii, 6,7 pare probabil că costurile asociate chiar și acestui mic subgrup de pacienți cu gută (raportat în 2003) ar fi substanțial mai mari până în 2013. Într-un studiu din 2008, Wu și colab 9 au controlat condițiile comorbide confundante și au constatat că pacienții cu gută costă cu 3038 USD mai mult anual decât pacienții fără gută, iar Khanna și colab. 10 au raportat recent că costul îngrijirilor medicale este de până la 25.000 USD anual pentru fiecare individ cu gută severă (≥6 atacuri pe an) și 18.000 USD pe an per persoană cu 3 atacuri acute anual. În contrast, persoanele fără gută din acest studiu au fost raportate la costurile totale totale de îngrijire a sănătății

În 2002, guta a fost raportată pentru aproximativ 3,9 milioane de vizite anuale de îngrijire ambulatorie (69% la medicii de îngrijire primară și 11). Un studiu recent care a analizat datele din 2006 până în 2008 a constatat că vizitele legate de gută au reprezentat 0,7% din toate serviciile de urgență. vizite, cu un cost anual în 2008 de 166 milioane dolari. 12 Datele colectate din 2001 până în 2004 la o populație ocupată au arătat că costurile anuale de îngrijire a sănătății pentru angajatori au fost cu 3165 dolari mai mari pentru un angajat cu gută decât pentru unul fără (6870 dolari vs. 3705 dolari Costurile au fost mai mari pentru daunele medicale, concediile medicale, medicamentele eliberate pe bază de rețetă, invaliditatea pe termen scurt și indemnizațiile de compensare a lucrătorilor.13 În plus, și așa cum este descris în cele ce urmează, angajații cu gută au mai multe zile de absență anual pentru toate categoriile de sănătate -absență de muncă legată de cele fără gută.14

Utilizând estimarea raportată recent a> 8 milioane de pacienți cu gută în Statele Unite, 7 costurile anuale ale îngrijirii medicale raportate de Wu și colab. 2006, 13 costurile anuale globale pentru îngrijirea medicală a pacienților cu gută ar fi putut depăși 20 de miliarde de dolari în 2006; este clar că costurile anuale globale pentru îngrijirea medicală a pacienților cu gută au depășit 20 de miliarde de dolari. Pentru a obține precizie în estimarea costurilor direct atribuibile gutei, este, bineînțeles, necesară ajustarea costurilor anuale pentru îngrijirea pacientului cu gută pentru a exclude costurile suportate de bolile comorbide foarte răspândite în rândul pacienților cu gută. Cu toate acestea, nu există informații disponibile pentru a determina cu fiabilitate amploarea acestei ajustări. Cu toate acestea, chiar dacă, în mod conservator, doar 20% din povara economică a îngrijirii pacienților cu gută este direct asociată cu gută, un cost direct de 4 miliarde de dolari al îngrijirii pacientului legat de gută nu este în mod clar o problemă minoră.

În plus, costurile indirecte ale gutei se adaugă la povara acestei boli. Lynch și colab. 13 au găsit o relație în creștere între numărul de atacuri de gută și invaliditatea pe termen scurt și zilele de absență. Brook și colab 14 și Kleinman și colab 15 raportează că pacienții angajați cu gută au în medie cu aproape 5 zile mai multe absențe de muncă anual decât angajații fără gută. Forța de muncă din SUA era formată din 155 de milioane de persoane în iulie 2012. 16 Dacă guta este prezentă la 2% dintre lucrători (3,1 milioane de persoane) și fiecare ratează 5 zile anual ca urmare a bolii, pierderea anuală a salariilor/productivității se ridică la 833 dolari pe lucrător (pe baza datelor din 2010 17) sau o pierdere totală de 2,6 miliarde de dolari. Astfel, o estimare provizorie combinată a costurilor anuale directe și indirecte ale îngrijirii pacienților cu gută totalizează> 6 miliarde de dolari. De fapt, sarcina reală a bolii este și mai mare atunci când se adaugă costurile și riscurile pentru sănătate ale medicamentelor analgezice și antiinflamatoare fără prescripție medicală, salariile ratate ale soților și nevoia de îngrijitori sau furnizori de transport.

Discuţie

Din motivele prezentate anterior, o cifră precisă pentru povara economică a gutei rămâne evazivă; cu toate acestea, estimarea noastră minimă pentru costurile anuale care depășesc 6 miliarde USD este substanțial mai mare decât s-a apreciat anterior. Prevalența ridicată și în creștere a gutei și impactul clinic considerabil (atât direct, cât și legat de depunerea cristalelor de urat și indirecte sub formă de asociere cu comorbidități importante) au atras atenția atât profesională, cât și publică asupra bolii și au făcut din aceasta o preocupare semnificativă pentru sănătate. Natura legăturii gutei și hiperuricemiei de alte boli cardiovasculare, metabolice și renale importante și costisitoare rămâne de clarificat și reprezintă o preocupare importantă de sănătate publică contemporană. 18-20

Estimarea noastră provizorie a sarcinii economice a gutei se bazează pe datele limitate publicate pe acest subiect de-a lungul mai multor decenii, pe datele disponibile în domeniul sănătății și economiei sănătății, precum și pe dovezile clinice și epidemiologice recente referitoare la evoluția și prevalența bolii, asociațiile comorbide și contemporane. recomandări terapeutice. Întrebările cheie care trebuie rezolvate sunt măsura în care controlul cu succes al hiperuricemiei de gută poate ameliora simptomele și semnele bolii și ce impact poate avea un astfel de tratament asupra evoluției morbidităților cu care guta este asociată. Răspunsurile la aceste întrebări ar trebui să arate lumina asupra problemei importante și incerte, în prezent, despre cât de multe dintre dizabilitățile și costurile asociate îngrijirii pacienților cu gută sunt direct atribuibile sau legate în mod cauzal de gută mai degrabă decât proceselor morbide asociate. Până la abordarea unor astfel de întrebări, este puțin probabil să se realizeze estimări exacte și satisfăcătoare ale sarcinii bolii de gută. Astfel, facem o estimare destul de conservatoare a sarcinii gutei în speranța de a amplifica interesul pentru această boală care a primit puțină atenție până în ultimul deceniu.

Deși credem că estimarea provizorie a sarcinii economice a gutei prezentată în acest studiu este o aproximare rezonabilă și foarte conservatoare și descrie mai îndeaproape situația actuală decât s-a apreciat anterior, există unele limitări ale acestei lucrări. Am folosit surse de date secundare care încorporează mai multe perioade de timp. În plus, pacienții cu gută care se află încă în forța de muncă pot fi subproductivi sau unii ar putea să fi părăsit total forța de muncă; ca rezultat, costul total al gutei poate fi semnificativ mai mare, având în vedere productivitatea redusă. După cum sa subliniat pe larg, distribuția costurilor pentru îngrijirea pacientului cu gută spre gută spre deosebire de bolile comorbide nu este bazată pe dovezi; considerăm că alegerea noastră de a atribui numai 20% din costul îngrijirii pacienților cu gută ca fiind destul de conservatoare; dacă, de fapt, proporția costurilor pentru îngrijirea directă a gutei este mai mare, atunci am subestimat povara financiară a gutei. În cele din urmă, nu am inclus costurile asociate activităților care nu sunt lucrate, impactul semnificativ asupra calității vieții sau impactul evenimentelor rare, dar costisitoare, care pun viața în pericol, cum ar fi reacțiile cutanate severe asociate cu utilizarea alopurinolului. 21

Concluzii

Pacienții cu gută au costuri directe și indirecte semnificative asociate bolii lor. Povara de cristal de urat asociată cu guta are ca rezultat atât creșterea nivelului de handicap, cât și atacuri care afectează semnificativ calitatea vieții legate de sănătate și funcția fizică. Sunt de dorit strategii pentru îmbunătățirea rezultatelor pacienților, reducând în același timp povara economică a gutei pentru îngrijirea administrată, angajatori și asigurători.

Domeniile identificabile în care se poate face o îmbunătățire pentru a reduce costurile sunt următoarele:

  • • Prescrierea tratamentelor optime pentru gestionarea atacurilor acute, tratamentul preventiv pentru atacurile recurente și inițierea tratamentului pentru inversarea hiperuricemiei la pacienții cu gută într-un stadiu mai timpuriu al bolii decât se face de obicei astăzi.
  • • Creșterea gradului de conștientizare a aderenței la tratament, deoarece nerespectarea este una dintre cauzele progresiei către gută cronică și, prin urmare, costuri mai mari.
  • • Actualizarea utilizării eficiente a strategiilor de tratament disponibile de mult timp, cum ar fi cu alopurinol, este bună. Cu toate acestea, dezvoltarea unor noi terapii extrem de selective pentru controlul hiperuricemiei și ameliorarea inflamației gutoase sunt indicate pentru populații specifice de pacienți. Aceste noi terapii vor fi deosebit de utile pentru pacienții cu comorbidități extinse sau avansate, care deseori limitează utilizarea eficientă a tratamentului tradițional cu gută.
  • • Este un obiectiv rezonabil de a crește gradul de conștientizare a medicilor de asistență primară, care văd cei mai mulți pacienți cu gută, cu privire la cele mai noi terapii și linii directoare și de a-și spori abilitățile în îmbunătățirea conformității cu regimul de droguri în populațiile lor de pacienți. În acest fel, ar putea fi prevenită sau evitată progresia gutei către etape mai severe și mai costisitoare.

Conflicte de interes

Autorii au indicat că nu au conflicte de interese în ceea ce privește conținutul acestui articol.

Mulțumiri

Toți autorii au adus contribuții substanțiale la concepția și proiectarea studiului și la achiziționarea, analiza sau interpretarea datelor. Toți au contribuit la conținutul intelectual al acestui manuscris la fiecare etapă de pregătire și toți autorii au citit și au aprobat versiunea finală.

Note de subsol

☆ Acesta este un articol cu ​​acces liber distribuit în condițiile licenței Creative Commons Attribution-NonCommercial-No Derivative Works License, care permite utilizarea necomercială, distribuirea și reproducerea în orice mediu, furnizat de autorul original și sursa sunt creditate.