Akashdeep Singh

Departamentul de Medicină Pulmonară și Critică, Colegiul și Spitalul Medical Dayanand, Ludhiana, Punjab, India

Gupreet Singh Wander

1 Departamentul de Cardiologie, Dayanand Medical College and Hospital, Ludhiana, Punjab, India

Abstract

Diagnosticul de pneumonie este clinic, pe baza istoricului simptomelor tractului respirator inferior, a semnelor fizice și/sau radiografice de consolidare. Mai multe boli, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă, embolia pulmonară și pneumonita chimică pot fi prezente cu simptome, semne și radiografii toracice similare, amânând astfel diagnosticul definitiv și inițierea tratamentului adecvat. Edemul pulmonar unilateral (UPE) este o entitate clinică rară, care este adesea diagnosticată greșit la început ca o boală pulmonară focală. Am prezentat un caz neobișnuit de UPE de stânga la un bărbat în vârstă de 76 de ani care a dezvoltat insuficiență cardiacă acută rezultată din nerespectarea dietetică și farmacologică. Pacientul a fost gestionat cu succes prin terapie decongestivă și ventilație mecanică neinvazivă.

INTRODUCERE

Edemul pulmonar este de obicei bilateral, dar edemul pulmonar unilateral (UPE) poate fi observat și în practica clinică. UPE poate masca pneumonia, deoarece se poate prezenta cu constatări clinice și radiologice similare. Mai mult, UPE poate reprezenta o provocare de diagnostic pentru medic și este luat în considerare în diagnosticul diferențial după eșecul tratamentului. Această diagnosticare greșită poate avea ca rezultat o gestionare necorespunzătoare, costuri inutile și riscurile respective legate de starea netratată care poate pune viața în pericol. Discriminarea între UPE și pneumonie este dificilă uneori și implică o analiză atentă a istoriei, a constatărilor fizice și a testelor de diagnostic specifice, cum ar fi peptida natriuretică de tip B (BNP), procalcitonina (PCT) și ecocardiografia. Majoritatea cazurilor de UPE raportate în literatura engleză au fost pe partea dreaptă. Aici, am descris cazul unui bărbat în vârstă de 76 de ani care a dezvoltat UPE acut pe stânga rezultat din nerespectarea dietetică și farmacologică. Pacientul a fost gestionat cu succes prin terapie decongestivă și ventilație mecanică neinvazivă.

RAPORT DE CAZ

Un bărbat în vârstă de 76 de ani, un caz cunoscut de cardiomiopatie dilatată, s-a prezentat la secția de urgență cu respirație severă și tuse producătoare de spută colorată cu sânge de 2 zile. Conformitatea sa cu dieta și medicamentele a fost slabă.

La internare, era ortopnic, avea o RR de 40 bpm, TA de 140/100 mmHg, HR de 110/min și temperatura corpului de 37,2 ° C. Venele gâtului îi erau pline și se auzea edem la pedală. Examinarea sistemului respirator a evidențiat o notă de percuție afectată și crăpături fine în întregul hemitorax stâng. Auscultația cardiacă a scos la iveală galopul S3 și un suflat holosistolic înalt, la vârf, care radiază către axila stângă.

Investigațiile de laborator au relevat un TLC de 14000/μL cu 75% neutrofile. Radiografia toracică a arătat o boală a spațiului aerian stâng cu cardiomegalie [Figura 1], iar electrocardiograma a arătat LBBB. Creatinina sa 1,4 mg/dL, sodiu 140 mEq/L, potasiu 4,0 mEq/L, peptidă natriuretică B 1200 pg/mL, izoenzimă creatin kinază MB 6,1 ng/mL și troponină I 0,14 ng/mL.

neobișnuită

Radiografia toracică a arătat o boală a spațiului aerian neuniform pe partea stângă cu cardiomegalie

Diagnosticul diferențial al pneumoniei față de UPE a fost păstrat. A început cu oxigen, diuretice, heparină cu greutate moleculară mică, perfuzie GTN, anti-trombocite, statine, antibiotice intravenoase (cefepimă și azitromicină) și ventilație mecanică neinvazivă. Ecocardiografia realizată a relevat o fracție de ejecție globală ventriculară stângă redusă (FEVS 35%) și un jet mare de regurgitare mitrală excentrică care ajunge la venele pulmonare stângi. CRP-ul său serial și PCT erau scăzute. Culturile sale (spută și sânge) nu au dezvoltat niciun organism și, prin urmare, antibioticele au fost întrerupte în ziua 4. Cu terapia decongestivă, a existat o îmbunătățire clinico-radiologică semnificativă. Repetarea radiografiei toracice efectuată după 48 de ore de admitere a arătat o rezoluție semnificativă a opacităților unilaterale [Figura 2]. Pacientul a fost externat în mod accidental în ziua a 5-a a spitalizării și în prezent se află în urmărire regulată la Departamentul de Cardiologie.

Radiografia toracică efectuată la 48 de ore după terapia decongestivă arată rezoluția opacităților

DISCUŢIE

Edemul pulmonar cardiogen acut este o afecțiune care pune viața în pericol, cu mortalitate ridicată. Din punct de vedere clinic, se caracterizează prin apariția rapidă a dispneei, tahipneei, tahicardiei și hipoxemiei severe. Semnul radiologic al edemului pulmonar cardiogen este opacitățile bilaterale simetrice în zona perihilară, având ca rezultat aspectul clasic de „umbră de fluture” sau „aripă de liliac”.

UPE este o entitate clinică rară care prezintă provocări diagnostice și este adesea diagnosticată greșit la început pentru pneumonie, aspirație sau hemoragie alveolară.

UPE cardiogen este o entitate clinică rară care apare în aproximativ 2% din cazurile de insuficiență cardiacă congestivă. [1] UPE a fost raportată după insuficiență cardiacă congestivă, [2] insuficiență a valvei mitrale, [3] și supraîncărcare de lichide din diverse cauze. [4,5]

S-a raportat edem unilateral cu patologie ipsilaterală cu poziție decubit lateral prelungită, [6] toracenteză rapidă, [7] după obstrucție acută a căilor respiratorii superioare, [8] contuzie pulmonară, [9] pleurodeză talcică, [10] ocluzie a venelor pulmonare, [11] ]] și congenitale sau chirurgicale sistemice până la șunt pulmonar (de exemplu, șunt Blalock-Taussig). [12]

Edemul unilateral cu anomalie de perfuzie în plămânul contralateral apare cu embolie pulmonară unilaterală, [13] hipoplazie unilaterală a arterei pulmonare, [14] sindrom Swyer-James și emfizem/bulle unilaterale. Cu toate acestea, RM severă (MR organică sau funcțională) este principala cauză a UPE. [1]

Majoritatea cazurilor de UPE asociate cu insuficiența cardiacă afectează plămânul drept. Într-un studiu realizat de Attias și colab., UPE a fost pe partea dreaptă în 89% din cazuri, iar UPE pe partea stângă a fost rară, reprezentând doar 0,2% din toate cazurile de edem pulmonar cardiogen. [1] UPE de stânga ca o consecință a insuficienței mitrale este rară. Tomcsanyi și colab., Au raportat un caz de UPE stânga din cauza unei insuficiențe mitrale excentrice, care complică un infarct miocardic acut inferior. [15]

UPE este adesea diagnosticat greșit la început pentru alte cauze ale infiltratelor alveolare și interstițiale unilaterale, în special a pneumoniei, rezultând întârzierea inițierii tratamentului optim. Choi și colab., Au demonstrat o întârziere medie de 4-5 zile la inițierea tratamentului adecvat al CHF la pacienții cu UPE cardiogenă. [16] Mai mult, pacienții cu UPE au un risc mai mare de mortalitate, de 6,9 ​​ori mai mare decât pacienții cu edem pulmonar bilateral, iar întârzierea tratamentului adecvat al UPE poate fi o explicație pentru această mortalitate crescută. [1]

BNP este de mare ajutor în diferențierea edemului pulmonar acut de origine cardiogenă sau necardiogenică. Posibilitatea insuficienței cardiace este foarte scăzută atunci când nivelurile de BNP sunt de 500 pg/ml (valoare predictivă pozitivă 90%). [17]

În cazul nostru, pacientul a fost diagnosticat cu edem pulmonar stâng, în ciuda infiltratului pulmonar unilateral pe baza absenței febrei, a MR organice, a culturilor negative, a nivelurilor ridicate de peptidă natriuretică B și a nivelurilor scăzute de PCT și CRP. Cazul indexat a dispărut foarte rapid al opacităților din stânga, după un tratament optim și agresiv al insuficienței cardiace congestive.

UPE este o prezentare mai puțin frecventă a edemului pulmonar cardiogen. Opacitățile asimetrice pe o schiagramă toracică au de obicei o cauză respiratorie, dar UPE trebuie ținut cont, în special la pacienții cu prezentare clinică compatibilă. Tratamentul precoce și agresiv trebuie inițiat cu promptitudine pentru a evita prognosticul rău.

Note de subsol

Sursa de asistență: Nil

Conflict de interese: Niciunul nu a declarat.