Abstract

fundal

Tehnicile operatorii de închidere a rănilor extinse la duoden sunt bine descrise. Cu toate acestea, morbiditatea postoperatorie este frecventă și include scurgerea liniei de sutură și formarea fistulelor. Scopul acestei serii de cazuri este de a prezenta duodenectomia care economisește pancreasul ca o procedură alternativă sigură și viabilă în mediul de urgență.

Metode

Cinci pacienți au suferit pancreas de urgență, evitând excizii duodenale. Reimplantarea papilei lui Vater sau a papilei cu un plasture mucosal înconjurător a fost efectuată la doi pacienți. Într-una, procedura a fost suplimentată în continuare cu o duodenocolangiostomie, cu excludere pilorică capsată și cu enterogastrostomie pentru a defecta pilorul. La alți trei pacienți, s-au făcut excizii duodenale distale.

Rezultate

La patru pacienți, s-a făcut o recuperare fără evenimente. Un pacient a murit în urma unui infarct miocardic. Operația a durat aproximativ 160 de minute, cu o pierdere medie de sânge de aproximativ 500 de mililitri. Durata medie de spitalizare a fost de 12 zile. Nutriția enterală a fost introdusă în decurs de 20 de ore după operație. Urmărirea pe termen lung a tuturor pacienților supraviețuitori a confirmat un rezultat bun și o stare nutrițională normală.

Concluzie

Pe baza seriei prezentate de pacienți, sugerăm că duodenectomia care economisește pancreasul poate fi luată în considerare la pacienții selectați cu lacerare a duodenului considerată nepotrivită pentru reconstrucția chirurgicală.

fundal

În ultimii ani a fost introdusă o excizie duodenală care economisește pancreasul (PSD) pentru tratamentul anumitor patologii duodenale. Această tehnică constă în excizia duodenală totală, inclusiv papila Vater, cu scutirea țesuturilor adiacente, în special parenchimul pancreatic și canalele biliare și pancreatice distale.

PSD este mai puțin invaziv decât pancreatico-duodenectomia formală și este indicat în cazuri selectate de leziuni benigne sau traumatice ale duodenului [1-3]. Beneficiile acestei tehnici au fost descrise recent la pacienții cu tumori duodenale benigne [4, 5]. Excizia parțială a duodenului pentru tratarea diferitelor tumori maligne care implică peretele duodenal sunt, de asemenea, descrise pe larg în literatură [2, 6-8]. Aprovizionarea generoasă de sânge care rămâne, în ciuda rezecției parțiale a primelor două părți ale duodenului, ajută foarte mult la succesul închiderii printr-o simplă sutură. În anumite circumstanțe, este necesar să se rezecte a treia și a patra parte a duodenului și să se reconstruiască joncțiunea duodeno-jejunală de sub papilă [8].

Anatomia complexă și alimentarea cu sânge obișnuită a regiunii pancreatico-duodenale contribuie atât la operații dificile din punct de vedere tehnic, cât și la operațiuni prelungite [9], prin urmare efectuarea unui PSD o urgență este luată în considerare numai în condiții specifice și este în general evitată. PSD de urgență (EPSD) este descris neobișnuit și rareori la pacienții care suferă de traume [4, 10]. Scopul acestei lucrări este de a descrie o serie de cinci pacienți tratați cu succes în situații de urgență cu duodenectomie care economisește pancreasul, precum și de a identifica factorii care ar fi putut contribui la rezultatele de succes pe care le-am observat.

Metode

Pacienți

Cinci pacienți au suferit duodenectomii de urgență care economisesc pancreasul în perioada 2002 - 2007. Datele au fost colectate și analizate retrospectiv din evidența pacienților internați și din documentația ambulatorie. Utilizarea înregistrărilor pacienților în scopul prezentului articol a fost aprobată de Comitetul etic local de la Universitatea de Medicină din Lublin, Polonia (numărul deciziei KE-0254/216/2008). Au fost studiate caracteristicile clinice, durata intervenției chirurgicale, pierderea intraoperatorie de sânge, durata internării în unitatea de terapie intensivă și șederea totală în spital. Rezultatele și complicațiile au fost, de asemenea, revizuite.

Management chirurgical

O laparotomie xifo-ombilicală a fost efectuată în toate cazurile. Mobilizarea extinsă a duodenului folosind manevra lui Kocher a fost, de asemenea, completată de eliberarea ligamentului Treis. Jejunul superior a fost transectat după divizarea și ligarea flexurii mezenterice duodeno-jejunale. A doua (D2) și a treia (D3) parte a duodenului au fost împărțite cu atenție de parenchimul capului pancreasului. Hemostaza a fost realizată prin diatermie mono/bipolară și suturi hemostatice unice ale țesutului pancreatic. În trei cazuri, D2 a fost disecat la 1 cm sub papila apei (Figura 1a). În rest, ambele bulb duodenal și D2 au fost îndepărtate. În aceste două cazuri din urmă s-a format o anastamoză între ampula izolată (Figura 1b) sau plasturele mucoasei înconjurătoare în partea unei bucle jejunale (Figura 1c). Acest lucru a fost efectuat folosind suturi întrerupte de polilament 4/0 absorbabil (Figura 1b, c).

pancreasul

Lacerări ale părților D2-3 sau D1-2-3 din duoden neadecvate pentru reconstrucție cu sutură simplă sau închidere Roux-en-Y. Reconstrucția duodenală a fost realizată prin duodenectomie distală și totală cu parenchim pancreatic scutitor. Duodenectomia distală cu joncțiunea capăt la capăt între duoden și jejun la aproximativ 1 cm sub papila (a). Duodenectomie totală cu anastomoză end-to-end între manșeta duodenală și jejun (b, c). Papila a fost implantată pe partea laterală a jejunului cu (c) sau fără insulă mucoasă (b). Stentul biliar (marcat cu săgeată) a prevenit strictura postoperatorie a anastomozei datorată edemului (b). Excluderea pilorică (săgeata neagră), precum și enterocolangiostomia tubului T (săgeata albă) au fost efectuate pentru a preveni scurgerea anastomotică. Enterogastrostomia adjuvantă nu a fost prezentă în figura (c).

O anastomoză end-to-end între jejun și manșeta duodenală a fost efectuată folosind suturi polifilament 3/0 absorbabile sero-musculare. Într-un caz, procedura a fost completată de o gastroenterostomie retrocolică, duodenocolangiostomie cu tub T și excludere pilorică capsată (Tabelul 1, Figura 1c). Tubul de alimentare nazo-jejunal (8 Ch, 140 cm), precum și un tub de decompresie nazo-gastrică (12 Ch, 80 cm) au fost introduse intra-operator în toate cazurile.

Managementul postoperator și rezultatul

Hrănirea enterală prin sonda nazo-jejunală a fost începută în prima zi postoperatorie imediat după stabilizarea hemodinamică. Protecția gastro-intestinală (150 miligrame de ranitidină pe zi) a fost începută la 3 ore postoperator și profilaxia tromboembolică (0,6 mililitri de nadroparină pe zi - 11.400 anti Xa UI) a fost inițiată la 12 ore după operație. Antibioticele cu spectru larg au fost administrate timp de cinci zile postoperatorii la toți pacienții.

Rezultate

Toate cazurile au fost efectuate ca proceduri de urgență. În două cazuri, ulcerul peptic gigant a fost diagnosticat la endoscopie. În ambele cazuri, vizualizarea și controlul sângerărilor duodenale torențiale au fost imposibile (pacienții 2 și 5, Tabelul 1). Doi pacienți au necesitat transfuzia de globule roșii ambalate din cauza sângerărilor preoperatorii extinse (pacienții 2 și 5 din tabelul 2). Perforarea peretelui duodenal a fost descoperită (colectarea aerului intra-peritoneal pe scanările CT efectuate preoperator) în alte două cazuri (pacienții 1 și 4, Tabelul 1). În cazul final al necrozei focale multiple datorată ocluziei tromboembolice a arterelor mezenterice a fost relevată (pacienții 3, Tabelul 1). Din păcate, necroza ischemică a flexurii duodeno-jejunale cu ischemie semnificativă a celei de-a treia părți a duodenului a provocat excizia duodenală (Tabelul 1).

Trei din cinci pacienți au necesitat proceduri concomitente în plus față de EPSD. Un pacient a necesitat o colangioenterostomie profilactică cu tub T pentru a preveni scurgerea anastomotică (pacientul 1, Tabelul 1, Figura 1c) suplimentat de enterogastrostomie din cauza excluderii tranzitului piloric. Un al doilea pacient a avut un stent biliar inserat pentru a preveni edemul și dezvoltarea ulterioară a unei stricturi inflamatorii la locul anastomozei dintre ampulă și jejun imediat după operație (pacientul 2, Tabelul 1, Figura 1b); un al treilea a necesitat rezecția unei lungimi ischemice a jejunului (pacientul 3, Tabelul 1). Timpul mediu operator a fost de puțin peste 2 ore și s-a realizat o pierdere de sânge relativ nesemnificativă la masă (Tabelul 2). În orice caz, a fost necesară transfuzia intravenoasă de cel mult 2,5 litri.

Hrănirea enterală printr-un tub nazojejunal a fost introdusă la toți pacienții în prima zi post-operatorie. Numai într-un caz, un astfel de suport nutrițional a fost suplimentat pe cale parenterală (Tabelul 3). Bilanțul cumulativ de 7 zile de azot a fost minim negativ. Bilanțul pozitiv de azot a fost observat doar într-un caz hrănit sincron prin căi enterale și parenterale. Hrănirea orală a fost începută în a patra zi post-operatorie la pacientul cu excludere pilorică. În restul cu un pilor patentat, a fost lansată o dietă lichidă în ziua 6-7 postoperatorie.

Durata șederii în spital a variat de la 9 la 12 zile după operație. La un pacient, cu antecedente cardio-pulmonare cunoscute anterior, a avut loc moartea subită cardiacă în a 28-a zi post-operatorie. Cu toate acestea, la acest pacient nu s-au înregistrat evenimente gastro-intestinale adverse post-operator. Din totalul șederii în spital, peste 75% au fost fără UCI. La un pacient EPSD nu a existat nicio cerință pentru o admitere în terapie intensivă.

Discuţie

Prezentăm această serie de cinci pacienți cu leziuni severe ale duodenului care au suferit o duodenectomie care economisește pancreasul de urgență în circumstanțe clinice complexe în care în mod normal astfel de proceduri chirurgicale extinse ar fi de obicei contraindicate. Doi pacienți au necesitat rezecția tuturor părților (D1-4) ale duodenului și a celorlalți trei din duodenul distal (D2-4). Procesul de luare a deciziilor a fost ghidat în toate cazurile de vindecarea rănilor a peretelui duodenal reconstruit. Au fost luate în considerare diverse tehnici de reconstrucție, inclusiv sutură simplă, închidere Roux-en-Y sau rezecție duodenală [11, 12]. Din păcate, a treia parte a lacrimii a duodenului în toate cele cinci cazuri a limitat operația de economisire a duodenului din cauza aportului insuficient de sânge. Acest lucru a fost confirmat folosind spectroscopia de lumină [13]. Orice anastomoză efectuată în astfel de țesuturi insuficient perfuzate este, desigur, asociată cu o incidență mare a complicațiilor postoperatorii, inclusiv scurgeri enterice, stricturi și sepsis secundar. Astfel, în cazul unor astfel de duodenotomii extinse asociate cu dificultăți în închiderea plăgii duodenale sau cu un aport insuficient de sânge, excizia duodenală poate oferi o alternativă viabilă.

La unul dintre pacienții prezentați, stentul biliar a fost inserat pentru a preveni edemul și strictura secundară a joncțiunii entero-biliare. În acest caz particular, peste 2/3 din circumferința unei papile a fost înconjurată de ulcerul peptic. Prin urmare, am introdus stentul după excizia papilei îngustate sub confluența pancreatico-biliară în ampulă. Ieșirea corespunzătoare a conținutului biliar și pancreatic după o intervenție chirurgicală a papilei este crucială în prevenirea colangitei septice postoperatorii și poate fi realizată prin inserarea unui stent biliar [29]. Ieșirea sucului pancreatic prin joncțiunea pancreatico-ampulară largă a fost observată pe masă în timpul cateterizării canalului Virsung cu cateterul silastic 6F. La pacienții cu joncțiune pancreatico-ampulară îngustată, stentul pancreatic suplimentar este recomandat pentru prevenirea pancreatitei acute și recurente [30].

Sângerarea gastrointestinală necontrolată în două cazuri a fost tratată cu succes de EPSD după intervenția endoscopică eșuată. Duodenotomia extinsă efectuată în timpul inspecției pentru locurile de sângerare a creat necesitatea reconstrucției complexe a părților D2-3 ale duodenului. În aceste două cazuri, părți D2-4 din duoden au fost excizate din cauza aportului de sânge compromis la liniile de sutură duodenale. Încetarea chirurgicală a sângerării este în prezent foarte rar utilizată; numai la pacienții cu sângerări persistente sau recurente rezistente la tehnici hemostatice endoscopice sau endovasculare [31]. Astfel, în unele condiții speciale este indicată o enterotomie extinsă la lumenul duodenal pentru localizarea locurilor de sângerare atipice. După ce controlul hemostatic este reluat, închiderea duodenului este uneori precară, mai ales când linia de sutură este localizată în apropierea D2/3 sau direct pe partea sa orizontală (D3). În plus, presiunea intra-luminală din regiunea infrapapilară a duodenului atinge aproximativ 10 kPa și poate fi un factor important care condiționează procesul de vindecare [32]. Astfel decompresia buclei intestinale scade presiunea intra-luminală și previne scurgerea din linia de sutură [33].

Procedurile chirurgicale descrise au dus la rezultate bune la patru pacienți și, deși un pacient a suferit un infarct miocardic terminal în ziua 28, nu s-au înregistrat evenimente gastrointestinale adverse postoperator. EPSD pare complex, totuși faptul că poate fi aplicat cu succes în situații de urgență ca o procedură chirurgicală unică și definitivă o face o alternativă foarte promițătoare la alte proceduri mai puțin cuprinzătoare.

În toate cazurile prezentate în această lucrare, pierderea de sânge asociată cu EPSD în sine a fost în general limitată. Doar la un pacient cu hemoragie gastro-intestinală au fost necesare globule roșii ambalate. Acest pacient în special a avut un istoric de boală coronariană și a necesitat un nivel menținut al hemoglobinei de peste 10 g/dl pentru reducerea tensiunii asupra inimii prin scăderea tahicardiei, îmbunătățirea anemiei și corectarea echilibrului bazic-acid. Grupul nostru consideră că o tehnică chirurgicală atentă și evitarea oricărei resuscitări sanguine necesare a redus atât riscul morbidității postoperatorii, cât și rezultatul îmbunătățit. Beneficiile restricționării transfuziilor de sânge au fost descrise mai recent în diferite condiții clinice [34].

Tuburile de hrănire nasojejunală au fost introduse la toți pacienții pentru nutriție enterală postoperatorie precoce. Acest suport nutrițional reduce evenimentele septice prin menținerea integrității, limitând transmigrarea bacteriilor, accelerează revenirea peristaltismului intestinal și influențează răspunsul inflamator în primele zile după operație. În plus, sprijinul nutrițional scurtează durata șederii atât în ​​spital, cât și în UIT [35]. Numai la un singur pacient, nutriția enterală a fost suplimentată parenteral din cauza toleranței insuficiente a dietei. Toleranța dietei și posibilitatea hrănirii enterale scad riscul de hiperglicemie, supraalimentare și provoacă mai puține complicații decât calea parenterală [36].

Concluzie

În concluzie, sugerăm că duodenectomia care economisește pancreasul de urgență este o opțiune viabilă la acei pacienți cu patologie duodenală complexă atunci când eficacitatea tehnicilor chirurgicale clasice este incertă. În ciuda rezultatului reușit în această scurtă serie de pacienți care au suferit duodenectomie de urgență, sunt indicate studii suplimentare pentru a evalua pe deplin această tehnică.