Abstract

Ductul arterios brevetat (PDA) reprezintă aproximativ 10% din toate bolile cardiace congenitale, cu o incidență de cel puțin 2-4 la 1000 de nașteri la termen. Închiderea PDA mare, semnificativă din punct de vedere hemodinamic, este stabilită ca standard de îngrijire și poate fi efectuată în condiții de siguranță și eficient, folosind fie metode chirurgicale, fie transcateter. Gestionarea adecvată a PDA foarte mic, nesemnificativ din punct de vedere hemodinamic, este mai puțin clară. Închiderea de rutină a acestor defecte a fost susținută pentru a elimina sau reduce riscul de endocardită infecțioasă (IE). Cu toate acestea, riscul de IE la pacienții cu un PDA mic pare a fi extrem de scăzut, iar IE este tratabil. Deși închiderea micului PDA este, în general, sigură și reușită din punct de vedere tehnic, nu se știe dacă acest tratament îmbunătățește cu adevărat riscul: raportul beneficiu comparativ cu observarea. În acest articol, trecem în revistă literatura publicată despre istoria naturală și rezultatele tratamentului la persoanele cu PDA, epidemiologia și rezultatele IE, în special în asociere cu PDA, și raționamentul și dovezile pentru închiderea PDA foarte mic.

arterial

Introducere

Scopul acestui articol este de a revizui literatura publicată cu privire la istoria naturală și rezultatele tratamentului la persoanele cu un ductus arterios brevetat (PDA), epidemiologia și rezultatele endocarditei infecțioase (IE), în special în asociere cu PDA, și raționamentul și dovezile pentru închiderea PDA-ului foarte mic.

Ductus arterial brevetat

Un PDA care persistă peste 1 lună este estimat să apară la 0,3–0,8–4 la 1000 nașteri vii, 1 și să reprezinte aproximativ 10% din toate defectele cardiace congenitale. 2 Dimensiunea unui PDA poate varia de la foarte mare la 3 Într-un eșantion aleatoriu de 360 ​​de pacienți selectați cu ecocardiografie Doppler, autorii au detectat 21 de pacienți cu un PDA silențios. Autorii au concluzionat că odată cu apariția unor măsuri sensibile, cum ar fi ultrasunetele Doppler, incidența PDA poate crește, deoarece pacienții nedetectați anterior vin la asistență medicală. Autorii au susținut că până la 0,5% dintre pacienții care prezintă un murmur nevinovat pot avea un PDA, care este mult mai mare decât estimările anterioare (0,065%). 4

Efectele adverse potențiale ale unui PDA netratat includ: (1) hipertrofie ventriculară cu insuficiență cardiacă congestivă; (2) boală vasculară pulmonară, inclusiv sindromul Eisenmenger cu inversare a fluxului de șunt; (3) creștere fizică slabă; (4) IE; (5) dilatarea anevrismală a ductului; și (6) calcificare ductală. 5 În unele serii timpurii, în special cele publicate înainte de apariția terapiei cu antibiotice pentru IE, speranța de viață pentru pacientul cu PDA a fost citată la jumătate decât pentru un pacient neafectat de aceeași vârstă și anatomie cardiacă. 6 S-a estimat că o treime din adulții cu PDA neremediabil, semnificativ hemodinamic, vor muri de insuficiență cardiacă, hipertensiune pulmonară sau endocardită până la vârsta de 40 de ani și că această cifră crește la două treimi până la vârsta de 60 de ani. 2

PDA-ul foarte mic

După cum sa menționat mai sus, PDA-urile pot varia considerabil în ceea ce privește dimensiunea, semnificația fiziologică și aspectul clinic. PDA-urile la pacienții fără alte boli cardiace structurale, în special PDA-urile mici, pot fi dificil de detectat clinic. PDA-urile foarte mici, în special, pot fi asociate cu un murmur care sună inocent sau nu au deloc murmur și sunt adesea denumite „clinic tăcute” sau „Silențios”, deoarece pacienții sunt lipsiți de simptome și fără alte constatări clinice, iar dacă există un murmur, poate fi un sunet inocent. În special dacă leziunea nu este semnificativă din punct de vedere hemodinamic, un PDA poate fi omis până la un alt eveniment, cum ar fi efectuarea unei ecocardiograme din alt motiv sau, rareori, dezvoltarea IE, duce la descoperirea acesteia. 7 Deși unele PDA-uri silențioase sunt detectate incidental la vârsta adultă la examinarea clinică de rutină, aceasta este mai degrabă excepția decât regula. 8 Astfel, adevărata prevalență a PDA-urilor mici și izolate este necunoscută, deoarece mulți pacienți sunt probabil nedetectați dacă un alt eveniment clinic nu îi aduce la asistență medicală.

În această recenzie, atât „mic”, cât și „foarte mic” sunt utilizate pentru a caracteriza dimensiunea PDA, fără o definiție precisă. În timp ce aceste caracterizări pot fi discutabile, intenționăm „foarte mici” să includă PDA-uri clinic silențioase și „mici” pentru a se referi la PDA-uri care pot avea un murmur PDA caracteristic, dar care nu sunt asociate cu consecințe hemodinamice. Istoria naturală a PDA-urilor mici sau silențioase nu a fost bine caracterizată. Cu toate acestea, pe baza acestor definiții, este evident că principala, dacă nu numai, complicația semnificativă care ar putea rezulta dintr-un PDA mic sau silențios este IE.

Rezultate după închiderea PDA

Conceptul de ligatură PDA chirurgicală a fost introdus de Munro în 1888. 9 Divizia de succes a PDA a fost realizată pentru prima dată de Gross în 1939. 10 Această procedură a fost asociată cu un risc semnificativ în experiența timpurie, deoarece acești pacienți ar putea continua să experimenteze complicații postoperatorii cum ar fi presiuni pulmonare crescute, insuficiență cardiacă dintr-o lungă istorie de manevrare ductală de la stânga la dreapta sau fenomene embolice pulmonare. Riscul de complicații chirurgicale, inclusiv moartea și tromboembolismul pulmonar sau cerebral, a apărut mai mare la pacienții care au ajuns la asistență medicală din cauza dezvoltării IE datorită vegetațiilor asociate IE pe valve sau pe artera pulmonară sau aorta.

În ultimele decenii, rezultatele după ligarea chirurgicală a PDA s-au îmbunătățit semnificativ. În 1982, Marquis și colab. raportat la 804 pacienți adulți cu PDA izolat urmat din 1940 până în 1979. 11 Dintre aceștia, 15 au suferit o ligatură chirurgicală PDA la maturitate, fie din cauza agravării simptomelor (n = 14), fie a creșterii dimensiunii inimii (n = 1). Cursul preoperator al unui pacient a fost complicat de IE bacteriană, care a răspuns antibioticelor preoperatorii. Chirurgia a avut succes la toți cei 15 pacienți; cu toate acestea, un pacient a murit din cauza unui infarct cerebral susținut perioperator, iar altul a murit la 8 luni postoperator din cauza insuficienței cardiace. Autorii au ajuns la concluzia că ligatura PDA operativă este mai puțin bine tolerată la pacienții mai în vârstă decât la cei tineri și că repararea chirurgicală electivă a PDA-urilor ar trebui să fie întreprinsă în copilărie ori de câte ori este posibil, indiferent de „cât de bine este copilul, oricât de banal este șuntul”. 11

Într-un raport din 1994, Mavroudis și colab. a prezentat o serie mare, retrospectivă de cazuri de 1108 pacienți pediatrici de la Children's’s Memorial Hospital din Chicago care au suferit o ligatură chirurgicală PDA între 1947 și 1993. 12 Pacienții cu boli cardiace congenitale complexe și sugarii prematuri au fost excluși din analiză. Autorii au menționat că vârsta medie la operație a scăzut de la 5,9 ± 3,3 ani în primul deceniu la 3,6 ± 3,8 ani în ultimul deceniu. Nu au existat decese, nu au apărut recurențe PDA și niciun IE în urma urmăririi. Rata generală a morbidității a fost de 4,4%, iar ratele majore de morbiditate, care au inclus reoperarea pentru sângerare și reintervenția pentru ligarea inadecvată, au fost de 0,3% și respectiv 0,1%. Autorii au ajuns la concluzia că diviziunea chirurgicală deschisă a PDA este o tehnică sigură și eficientă pentru închiderea PDA, care evită riscurile de embolizare a dispozitivului, recanalizare PDA sau hemoragie exsanguinantă văzută cu alte abordări procedurale mai recente. Autorii au sugerat că această abordare ar trebui să rămână standardul de îngrijire până când alte abordări arată rate de siguranță similare.

Într-un raport din 2006, Schneider și colab. a revizuit tehnicile de închidere PDA care datează de la primele intervenții chirurgicale efectuate în 1939. 13 Închiderea transcateterului a fost introdusă de Portsman și colab. în 1967 folosind mufa conică Ivalon. 14 Acest lucru a fost urmat de Rashkind și Cuaso, care au folosit un dispozitiv de tip umbrelă pentru închiderea PDA începând cu 1979. 15 Această abordare a fost uneori complicată de manevrarea reziduală, iar în 1992 Cambier a raportat prima utilizare a bobinelor de embolizare vasculară pentru închiderea PDA nechirurgicală, care s-a dovedit extrem de eficient pentru PDA de dimensiuni mici până la moderate. 16 Ulterior, au fost concepute dispozitive transcatheter suplimentare, inclusiv dispozitive specifice PDA, care permit închiderea nechirurgicală a PDA-urilor mai mari și mai puține complicații postprocedurale în general.