12 octombrie 2012

hrănire

Îngrijirea medicală a tubului PEG:
Trebuie acordată atenție atunci când se decide utilizarea, amplasarea și gestionarea tuburilor de gastrostomie endoscopică percutanată (tuburi PEG) pentru a evita erorile sau complicațiile care s-ar putea dovedi fatale.

Abstract

Unii adulți și copii nu pot să înghită, să mănânce și să bea suficient. Introducerea unui tub de gastrostomie endoscopică percutanată (PEG) poate permite hrănirea pe termen lung, administrarea de lichide și/sau medicamente. Procedura implică gastroscopie sub sedare pentru a identifica locul de plasare a tubului, a plasa tubul și a verifica dacă a fost așezat corect. Complicațiile grave includ peritonita și perforația colonului. Observațiile frecvente imediat după plasare sunt esențiale. Cu o îngrijire medicală bună, complicațiile pot fi evitate sau tratate cu promptitudine.

Citare: Haywood S (2012) Plasarea tubului de alimentare PEG și îngrijirea ulterioară. Nursing Times [online]; 108: 42, 20-22.

Autor: Sharlene Haywood este asistent medical specializat în asistență nutrițională, Royal Free London Foundation Trust.

  • Acest articol a fost revizuit de către colegi în dublu orb
  • Derulați în jos pentru a citi articolul sau descărcați un PDF pentru imprimare, incluzând tabele și cifre
  • Mai multe articole despre tuburile PEG

Introducere

O serie de afecțiuni pot compromite capacitatea pacienților de a înghiți sau de a lua suficientă mâncare și băutură pe cale orală. O parte dintre acestea vor necesita un tub de alimentare enterală pentru a-și îndeplini cerințele nutriționale. Tuburile de gastrostomie endoscopică percutană (PEG) sunt tuburi de alimentare enterală pe termen lung, artificiale, care necesită plasare endoscopică și permit accesul direct la stomac din exteriorul peretelui abdominal. Această cale este în general utilizată pentru suplimentarea nutriției, lichidelor și administrarea medicamentelor.

Tubul PEG

Tuburile PEG sunt fabricate de obicei din poliuretan flexibil și cu o lungime de aproximativ 35cm, cu un lumen gol care permite trecerea lichidelor. Diametrul exterior este măsurat în gabarit francez, fiecare unitate reprezentând 0,33 mm. În Marea Britanie sunt utilizate în mod obișnuit 8-16 tuburi cu ecartament francez - ecartamentul exact utilizat este determinat de grupul de pacienți și de utilizarea preconizată.

Fig. 1 prezintă tubul PEG în tractul fistulei dintre peretele gastric anterior și peretele abdominal. Tubul este ținut în stomac de o bară de reținere care se află pe peretele gastric anterior. Bara de protecție este de obicei un buton din silicon moale maleabil sau un sac de spumă umplut cu aer (Best, 2004).

Partea exterioară a tubului are o placă de fixare reglabilă realizată de obicei din silicon moale. Nu există un consens în literatură sau în ghidurile producătorilor cu privire la exact cât de departe de peretele abdominal ar trebui poziționat acest lucru. Idealul este ca tubul să nu se poată mișca liber în tractul fistulei și nici să se potrivească prea bine (Westaby și colab., 2010; Best, 2004). Din experiența mea, 1cm de peretele abdominal îndeplinește de obicei aceste cerințe, dar politicile locale pot diferi.

Există un adaptor la capătul extern al tubului pentru a se potrivi seringilor enterice specifice și seturilor de alimentare. Majoritatea tuburilor au o clemă pentru a preveni refluxul de lichid atunci când capătul adaptorului este deschis. Când tubul PEG nu este utilizat, capătul adaptorului trebuie închis și clema lăsată deschisă pentru a preveni deteriorarea tubului (Löser și colab., 2005).

Caseta 1. Alerte „Red-Flag”

  • Durere severă care nu este ameliorată de analgezia simplă sau se agravează prin utilizarea tubului
  • Sângerări proaspete * sau lichid gastric sau furaje care scurg din locul plăgii
  • Modificarea bruscă a observațiilor clinice
  • Schimbarea nivelului de receptivitate sau comportament
  • * Este de așteptat o cantitate mică de sângerare de pe site și poate avea nevoie de un pansament mic. Pansamentele mari și groase trebuie evitate deoarece împiedică observarea amănunțită a sitului

Indicații

Tuburile PEG pot fi plasate la pacienți de toate vârstele. Indicatorii generali sunt simptome de disfagie sau incapacitate de a mânca sau bea suficient pentru a satisface cerințele nutriționale (Westaby și colab., 2010). Acest lucru este cauzat, de obicei, de tulburări neurologice sau anatomice care afectează deglutiția, de exemplu, boala neuronului motor sau o tumoare esofagiană (Kurien și colab., 2010; Löser și colab., 2005).

Pentru plasarea tubului endoscopic, pacienții trebuie:

  • Să poată deschide gura la cel puțin 3 cm pentru a permite plasarea aparatorului de gură;
  • Să poată sta culcat aproximativ 20 de minute pe durata procedurii;
  • Nu luați mai mult de oxigenoterapie minimă;
  • Aveți coagulare a sângelui în limitele normale.

Riscuri și complicații potențiale

Istoricul medical al pacientului trebuie revizuit cu atenție pentru a afla factorii de risc remarcabili sau diagnosticele care ar putea face procedura dificilă, imposibilă sau inutilă. De exemplu, o obstrucție intestinală dincolo de duoden ar putea preveni

lichidele administrate prin PEG să continue să fie digerate și să aspire riscul. O echipă multidisciplinară ar trebui să discute cu atenție riscurile și beneficiile plasării tubului, informând pacientul cu privire la aceste opțiuni și la opțiunile alternative și să procedeze numai în conformitate cu dorințele pacientului și în interesul lor superior.

Dacă un pacient nu are factori de risc, plasarea tubului PEG are în continuare un risc de complicații. Tabelul 1 detaliază cele mai frecvent raportate complicații la momentul inserării (Fletcher, 2011; Agenția Națională pentru Siguranța Pacientului, 2010; Westaby și colab., 2010).

În Marea Britanie, se crede că morbiditatea legată de procedură este de 9-17% și mortalitatea de 0,5% (NPSA, 2010); Ratele de mortalitate la 30 de zile după procedură sunt de 4-26% (Tanswell și colab., 2007). NPSA a raportat 22 de incidente de complicații grave după inserția gastrostomiei (cinci dintre acestea la copii) din octombrie 2003 până în ianuarie 2010; acestea au inclus tuburi plasate endoscopic, radiologic și chirurgical (NPSA, 2010). Dintre acestea, au existat 11 decese și 11 incidențe de vătămare severă care au dus la intervenții chirurgicale de urgență sau la admiterea unei unități cu dependență ridicată/unitate de terapie intensivă. Prin urmare, pacienții trebuie selectați cu atenție pentru plasarea tubului PEG. Ar trebui să existe o discuție aprofundată multidisciplinară în echipă, iar pacienții și/sau rudele acestora ar trebui incluși în procesul decizional.

Dacă se ia decizia de a continua cu plasarea tubului PEG, înainte de procedură, sângele pacientului trebuie monitorizat îndeaproape pentru semne de coagulare anormală și infecție, iar observațiile clinice monitorizate. Plasarea tubului PEG la pacienții cu infecție nu este recomandată și ar trebui discutată de echipa multidisciplinară.

Datorită naturii invazive a procedurii și a riscului ridicat de infecție la nivelul locului (tubul PEG este plasat prin gura pacientului, care poate fi foarte încărcat cu bacterii), un antibiotic profilactic, cum ar fi co-amoxiclav intravenos sau teicoplanină, este recomandat înainte de procedură (Kurien și Sanders, 2010; Westaby și colab., 2010). Pacienții trebuie să poată mânca alimente timp de cel puțin șase ore și apă cu două ore înainte de procedură pentru a se asigura că stomacul este gol; aceasta poate varia în funcție de politica locală și de pacient.

Caseta 2. Tipul și frecvența de observare

Observare

  • Temperatura
  • Tensiune arteriala
  • Rata respiratorie
  • Saturare cu oxigen
  • Scorul durerii
  • Monitorizarea greaței
  • Scorul sedării

Frecvență

  • La fiecare 15 minute pentru primele 3 ore
  • Dacă este stabil, la fiecare 30 de minute pentru alte 3 ore
  • Dacă este stabil, la fiecare 6 ore pentru încă 12 ore
  • Dacă este stabil, continuați încă 72 de ore și apoi după cum este necesar

Procedura

Chiar înainte de procedură, pacienții primesc sedare ușoară, de obicei midazolam, intravenos. O apărătoare de gură este pusă în gură pentru a preveni mușcătura endoscopului și pentru a-și proteja dinții.

Există o varietate de tehnici pentru plasarea tubului PEG; acest articol descrie tehnica de tragere Gauderer-Ponsky (Gauderer și colab., 1980) - pot exista variații locale în această procedură.

În primul rând, se efectuează o gastroscopie pentru a evalua anatomia stomacului; acest lucru se face prin trecerea endoscopului prin apărătoarea gurii în gura pacientului, în esofag și în stomac. Gazele sunt folosite pentru umflarea stomacului; camera de la capătul endoscopului permite endoscopistului să vadă și să evalueze interiorul stomacului.

Abdomenul pacientului este expus și camera este întunecată, apoi o lumină puternică este emisă de la capătul endoscopului din stomac. Acest lucru poate fi văzut în exteriorul abdomenului, indicând calea cea mai directă de la stomac la peretele abdominal; acest proces se numește trans-iluminare.

Endoscopistul aplică presiune digitală pe abdomen, care este verificată în raport cu vederea din endoscop în interiorul stomacului, pentru a vedea linia stomacului neted în timp ce degetul apasă în jos pe abdomen. Aceasta identifică cel mai sigur punct în care se poate realiza tractul fistulei, evitând orice organe interpuse între peretele abdominal și peretele gastric anterior. Țesutul subcutanat din această zonă este anesteziat cu un anestezic local, cum ar fi lignocaina, utilizând un ac și o seringă.

Același ac și seringă (umplut cu mai mult anestezic) sunt împinse în abdomen cu presiune negativă odată ce aerul este aspirat; vârful acului în stomac este localizat folosind endoscopul. Acest lucru permite endoscopistului să vizualizeze exact locul în care va fi tractul, pentru a se asigura că bara de reținere a tubului PEG va sta într-o poziție dorită. Pe măsură ce acul este retras, se injectează anestezic pentru a anestezia straturile peretelui abdominal (Fig 2).

Se face o mică incizie pe abdomenul anesteziat. Un trocar (ac metalic acoperit de o teacă de plastic) este introdus în incizie pentru a crea tractul fistulei de la peretele abdominal la peretele gastric anterior. Odată ce endoscopistul poate vedea trocarul în stomac, acul metalic este îndepărtat lăsând învelișul cu capăt deschis în tractul fistulei (Fig 3).

Un fir de ghidare moale este introdus prin teaca trocarului în stomac. Endoscopistul apucă firul folosind o pensă endoscopică care este trecută prin endoscop și scoasă prin gură. Învelișul trocarului este îndepărtat (Fig 4).

Tubul PEG este atașat la firul de ghidare la capătul care iese din gura pacientului și este lubrifiat. Capătul stomacului firului este tras, aducând tubul PEG prin gură prin esofag în stomac și afară prin tractul fistulei (Fig 5).

Pacientul este de obicei endoscopat din nou pentru a verifica poziția barei de reținere. Plăcuța de fixare reglabilă, clema și capetele adaptorului sunt apoi montate pe partea exterioară a tubului (Fig. 6). Placa de fixare reglabilă este poziționată la 1cm de piele, aparatul bucal este îndepărtat și pacientul a trezit din sedare.

Dupa ingrijire

Monitorizarea

Pe parcursul celor 72 de ore de la plasarea tubului PEG, monitorizarea observațiilor clinice este importantă. NPSA (2010) recomandă ca anumite observații să fie efectuate în anumite momente; acestea sunt prezentate în Caseta 2.

În timpul observării pacientului, tubul PEG și locul trebuie observate și placa de fixare verificată, asigurându-se că este la aproximativ 1cm de abdomen.

Dacă tubul este ținut în poziție prea strâns, există riscul de deteriorare a presiunii, care poate duce la necroză, hemoragii, sindromul barei de protecție îngropat și/sau scurgerea conținutului gastric. Dacă este ținut slab și tubul se mișcă liber, este posibil ca tractul să nu se formeze corespunzător; acest lucru poate da naștere la scurgeri de conținut gastric, peritonită, infecție sau supragranulare la locul respectiv (Conroy, 2009). Odată ce placa de fixare este în poziția corectă, aceasta nu trebuie mutată în primele șapte zile, decât dacă este necesar din punct de vedere clinic.

Alerte cu semnalizare roșie

NPSA (2010) a dezvoltat alerte de tip „roșu” pentru a iniția reacția imediată la complicații grave după inserarea tubului PEG. Dacă pacientul dezvoltă oricare dintre simptomele din caseta 1, echipa medicală trebuie informată imediat; aceste simptome ar putea fi semne de complicații.

După primele 72 de ore, este important să se monitorizeze tubul PEG și locul cel puțin zilnic și mai des dacă este preocupat. Medicul pacientului trebuie să fie informat cu privire la orice îngrijorare cât mai curând posibil, astfel încât să poată fi inițiate planuri de management și să fie trimise către membri relevanți ai echipei multidisciplinare.

Folosind tubul PEG

Pacienții sunt, de obicei, ținuți zero prin gură și tubul PEG timp de patru ore după introducere pentru a permite sedarea să se epuizeze. Tubul trebuie apoi spălat cu 50 ml apă sterilă. Dacă înroșirea cauzează durere, trebuie oprită și echipa medicală informată imediat, deoarece aceasta este o alertă cu semnalizare roșie și are nevoie de atenție urgentă. Dacă spălarea nu provoacă durere, este sigur să începeți utilizarea tubului.

rezumat

Există multe avantaje în plasarea tubului PEG pentru accesul pe termen lung la tractul gastro-intestinal care ocolește gura și esofagul. Cu toate acestea, pacienții trebuie selectați cu atenție pentru plasarea tubului PEG. Cu o îngrijire medicală bună, multe dintre complicațiile asociate pot fi evitate sau evidențiate cu promptitudine pentru investigare și gestionare.

Cu mulțumiri lui Fresenius Kabi pentru diagrame și imagini

Puncte cheie

  • Tuburile de gastronomie endoscopică percutanată (PEG) sunt potrivite pentru adulți și copii
  • Acestea permit accesul direct la stomac din afara abdomenului
  • Un endoscop este folosit pentru a plasa tubul PEG
  • O monitorizare atentă este esențială după plasare
  • Asistentele trebuie să fie atenți la semnele „steag roșu”

Află mai multe:

Referințe

Cel mai bun C (2004) Poziționarea și rolul corect al unui dispozitiv de fixare extern pe un PEG. Timpuri de asistență medicală; 100: 18, 50-51.

Fletcher J. (2011) Nutriție: practică sigură în hrănirea tubului enteral adult. British Journal of Nursing; 20: 19, 1234-1239.

Gauderer M și colab (1980) Gastrostomie fără laparotomie: o tehnică endoscopică percutană. Journal of Pediatric Surgery; 15: 6, 872-875.

Kurien M, Sanders D (2010) Profilaxia antibiotică după gastrostomie endoscopică percutană. British Medical Journal; 341: 55-56.

Löser C și colab (2005) Orientări ESPEN privind nutriția enterală artificială: gastrostomie endoscopică percutanată. Nutriție clinică; 24: 848-861.

Agenția Națională pentru Siguranța Pacienților (2010) Detectarea precoce a complicațiilor după gastrostomie. Londra: NPSA.

Tanswell I și colab (2007) Evaluarea de către o echipă de nutriție clinică multidisciplinară înainte de plasarea gastrostomiei endoscopice percutanate reduce mortalitatea precoce post-procedură. Journal of Parental and Enteral Nutrition; 31: 205.

Westaby D și colab (2010) Furnizarea unui serviciu de alimentare cu tub enteral plasat percutan. Intestin; 59: 1592-1605.